USPEŠNO SPORAZUMEVANJE ZMANJŠA TVEGANJE ZA ZDRAVSTVENE NAPAKE
Vlasta Vodopivec Jamšek
"Two
monologues don't make a dialogue."
[Neznan avtor]
Uvod
Sporazumevanje
z bolnikom je temeljna veščina pri delu zdravnika družinske medicine.
Bolnikova voljnost za sodelovanje pri zdravljenju, njegovo zadovoljstvo
z zdravstveno oskrbo in tudi izidi oskrbe so neposredno odvisni
od uspešnega sporazumevanja. Vseeno pa se včasih zgodi, da gre bolnik
nezadovoljen iz ambulante ali da se zaradi napak pri sporazumevanju
zgodi celo strokovna napaka. Veliko zdravstvenih napak ima svoje
korenine prav v nepravilnem sporazumevanju. Zdravnik lahko napačno
razume pomen bolnikove pripovedi ali pa napačno oz. slabo izrazi
svoj namen [1]. Vzrok za bolnikovo nezadovoljstvo je lahko problem,
ki je nerešljiv ali pa problem ni bil niti prepoznan.
Vsi vemo, da
bolniki med posvetom lahko povedo zgodbo, ki jo težko pretvorimo
v bolezen, običajno predstavijo celo več problemov, ki jih rešujemo
v tem in v naslednjih posvetih. Pomembno je, da bolnikovo pripoved
pazljivo poslušamo in tako odkrijemo bolnikove skrbi in bojazni.
Med posvetom poskušamo ustvariti zaupljiv odnos z bolnikom, sporočamo
v razumljivem jeziku, uporabljamo jasne razlage, sprotno preverjamo,
če je bolnik razumel in upoštevamo bolnikova čustva ter se poskušamo
vživeti v njegovo stisko [2].
Strokovnjaki
menijo, da je nezadovoljstvo tisti razlog, ki ob slabem izidu ali
storjeni zdravstveni napaki motivira bolnika, da se odloči za tožbo
zdravnika. Kar v dveh tretjinah primerov, ko se bolniki odločijo,
da bodo zadoščenje iskali pri odvetniku, temu botruje slabo sporazumevanje
oz. čustvena plat dogajanja, bolj kot sam izid [3]. V teh primerih
se bolniki pritožujejo, da jih zdravnik ni dovolj spoštoval ali
da jih ni poslušal.
Modeli vodenja
posveta
Dokazi, da so bolniki zadovoljni in da raje sodelujejo pri zdravljenju,
če jim zdravniki dovolijo, da izrazijo svoje skrbi in ideje med
posvetom, so močni [4, 5, 6]. Nekateri avtorji celo priporočajo,
naj bodo bolniki vedno udeleženi pri sprejemanju odločitev med posvetom
in ta koncept uporabljajo pri poučevanju družinskih zdravnikov [7,
8]. Nekaj je tudi raziskav, ki kažejo na odnos bolnikov do sprejemanja
skupnih odločitev v postopku zdravstvene oskrbe. Bolniki imajo različne
želje po vključevanju v odločitve pri zdravljenju. Razlike so odvisne
od narave problema, ki ga izrazijo med posvetom (akutno stanje,
kronična bolezen, psihični problemi ali življenjski slog), bolnikove
starosti, njegovega socialnega statusa in kadilskega statusa [9,
10]. Zdravniki potrebujemo veščine, znanje o bolniku in čas, da
ugotovimo ob kateri priliki, pri kateri bolezni in do katere mere
želijo bolniki vključevanje v proces sprejemanja odločitev.
Obstajajo različni
modeli sporazumevanja z bolnikom in seveda različni modeli sprejemanja
odločitev pri zdravljenju. Razdelimo jih lahko v tri velike skupine:
paternalistični, informativni in posvetovalni. Razlikujejo se po
tipu, količini in pretoku informacij med obema [11]. Poleg tega
so nekateri pristopi bolj kot drugi primerni za vključevanje bolnikovih
idej in izvabljanje njegovih stališč.
Zdravniki, ki
uporabljajo pretežno paternalistični pristop, nimajo posebnega interesa,
da bi razpravljali o bolnikovih skrbeh, ki so pridružene problemu,
zaradi katerega je bolnik obiskal zdravnika. Običajno želijo le
kratek opis telesnih simptomov, ki jih lahko pretvorijo v diagnostične
kategorije. Pri čisti obliki takega pristopa zdravniki potem odločijo
o zdravljenju, kot sami mislijo, da je najbolje za bolnika, ne da
bi raziskali bolnikove potrebe in skrbi.
Pri informativnem
modelu je bolniku podeljena bolj aktivna vloga pri razjasnitvi problema,
zaradi katerega prihaja, in pri določanju zdravljenja. Zdravnik
pri takem pristopu bolnika seznani z ustreznimi strokovnimi podatki
o možnostih zdravljenja, z njihovimi koristmi in tveganji. Tako
seznanjen bolnik se potem sam odloči in izbere sebi primerno rešitev.
Značilnost posvetovalnega
pristopa (k bolniku usmerjenega posveta) je, da zdravnik z bolnikom
vzpostavi medsebojni odnos, ki omogoči skupno reševanje problema
na način, ki je v skladu z bolnikovimi stališči in prioritetami.
Zdravnik poskuša ustvariti sproščeno vzdušje in bolnika spodbuja,
da pripoveduje o svojih mislih in izkušnjah v zvezi s pritožbo.
Bolnika aktivno posluša, kar pomeni, da se zave tudi čustev, ki
se skrivajo v zgodbi. Izmenjava sporočil pri tem pristopu pomaga
zdravniku, da razume bolnika, bolniku pa zagotovi seznanjenost z
možnostmi zdravljenja, njihovim tveganjem in koristmi. Bolnik tako
lažje zgradi zaupljiv odnos z zdravnikom.
Vedenje posameznega
zdravnika med posvetom z bolnikom v vsakdanjem življenju le redko
sodi natančno v enega izmed modelov. Pri večini srečanj med bolnikom
in zdravnikom se običajno kombinirajo elementi iz različnih modelov
[12]. Pristop do bolnika in njegovih težav se lahko menja tudi med
samim posvetom.
Na splošno se
priporoča k bolniku usmerjen pristop, a je njegova izvedba v praksi
odvisna od značilnosti zdravnika in bolnika [13, 14]. Nekateri vidiki
usmerjenosti k bolniku imajo pomembne koristi za bolnike: boljše
sporazumevanje izboljša zadovoljstvo bolnikov in izide zdravstvene
oskrbe ter zmanjša možnost napak pri predpisovanju zdravil.
Najvažnejša
področja sporazumevanja, ki zagotavljajo izvajanje k bolniku usmerjenega
pristopa v praksi, so:
- raziskovanje bolnikovih izkušenj z boleznijo, bolnikovih idej
o problemu, občutkov, pričakovanj in vplivov na telesne funkcije,
- celostni pristop, ki vključuje telesne, duševne (bolnik začuti,
da smo razumeli njegova čustva) in socialne (vpliv zdravstvene težave
na družino in delo) prvine,
- partnerstvo pri reševanju problemov: skupno razumevanje problemov,
soglasje, vrstni red reševanja, cilji zdravljenja ter vloga zdravnika
in bolnika,
- promocija zdravja: zmanjšanje tveganja, pospeševanje zdravja in
zgodnje odkrivanje bolezni,
- izboljševanje odnosa med zdravnikom in bolnikom: delitev moči,
skrb in pripravljenost poslušanja in
- pravilna izraba časa.
Ko so raziskovali,
katera od teh področij so najpomembnejša za bolnike, se je izkazalo,
da so to: poslušanje, raziskovanje skrbi in potrebe po informacijah,
jasne razlage, partnerstvo (doseganje soglasja) in promocija zdravja.
Bolniki, ki so imeli psihosocialne težave, pogosti obiskovalci in
taki, ki so se počutili slabo ali zaskrbljeno, so si bolj želeli
k bolniku usmerjenega pristopa [15].
Največja ovira
za izvajanje k bolniku usmerjenega pristopa je vsekakor pomanjkanje
časa. Povprečen čas za pogovor z bolnikom je pri nas, a tudi pri
angleških zdravnikih družinske medicine, približno osem minut, kar
je običajno premalo za tak pristop.
Zakaj je
potrebna večja odgovornost do bolnikov in boljše sporazumevanje?
Večja pričakovanja javnosti
V zadnjih letih se vse bolj poudarja aktivno vključevanje bolnikov
v zdravstveno oskrbo in izboljševanje odgovornega odnosa do bolnikov,
kar je najverjetneje tudi posledica zanimanja javnosti za napake
v medicini [16]. Pričakovanja bolnikov so glede na dosežke sodobne
znanosti zelo velika, zmožnosti zdravstvenega sistema, da bi vse
nove dosežke vključili prakso, pa so omejene. Ne glede na tehnološki
napredek v medicini predstavlja dušo in srce dogajanj v zdravstvenem
sistemu še vedno srečanje med zdravnikom in bolnikom ter njuno sporazumevanje.
Boljše sporazumevanje razvija medsebojne odnose in tako ne le izboljša
bolnikovo sodelovanje pri zdravljenju in izide oskrbe, pač pa ob
slabem izidu lahko deluje kot blažilo bolnikove jeze.
Za izboljšanje
varnosti zdravstvene oskrbe in zmanjševanje možnosti strokovnih
napak postaja za zdravnike vse bolj pomembno:
- vključevanje bolnikov v odločanje o zdravljenju,
- seznanjanje bolnikov,
- izboljševanje sporazumevanja z bolnikom,
- zagotovitev priporočil in čustvene podpore,
- pridobitev soglasja za vse posege in postopke,
- izvabljanje povratnega odgovora od bolnikov in poslušanje njihovih
stališč,
- odprtost in iskrenost ob neželenem dogodku.
Zagotavljanje
primerne oskrbe
Zagotovitev informacij in vključevanje bolnikov v zdravstveno oskrbo
kot partnerjev z drugačnimi izkušnjami sta jedro k bolniku usmerjenega
pristopa. Če je zdravnik nedojemljiv za bolnikova stališča in ideje,
je lahko bolnik deležen zdravstvene oskrbe, ki ni v skladu z njegovimi
potrebami. Raziskave so pokazale, da zdravniki pogosto ne odkrijejo
bolnikovih želja in potreb, nekatere ostanejo preprosto neizgovorjene
[13]. Bolniki, ki so dobro seznanjeni s prognozo, možnostmi zdravljenja,
stranskimi učinki in možno škodo zdravljenja bolje sodelujejo pri
zdravljenju in dosežejo boljše zdravstvene izide [17]. Običajno
tudi ne želijo neučinkovitih ali tveganih postopkov. Če zdravniki
podamo bolnikom jasne razlage o dokazih za klinično delo, lahko
povečamo koristi zdravljenja.
Odločitev za
k bolniku usmerjen način sporazumevanja, kjer je bolnik opogumljen,
da izrazi svoja stališča in sodeluje pri odločanju, nedvomno izboljša
oskrbo. Ključ do uspešnega partnerstva predstavlja spoznanje, da
je bolnik tudi strokovnjak. Zdravniki smo oz. naj bi bili dobro
seznanjeni z diagnostičnimi postopki, bolezenskimi vzroki, prognozo,
možnostmi zdravljenja in preventivnimi strategijami. Bolniki pa
edini vedo o svoji izkušnji z boleznijo, socialnih okoliščinah,
navadah, nagnjenosti k tveganju, stališčih in vrednotah. Oba vidika,
tako zdravnikov kot bolnikov, pa sta nujna za zadovoljivo obvladovanje
zdravstvene težave. Pripravljenost obeh strani za skupno razumevanje
problema in skupno odločanje pri zdravljenju predstavlja temelj
uspešne oskrbe. Zanimanje za tak način dela je v svetu in tudi pri
nas predvsem na primarnem nivoju zdravstvenega varstva, čeprav se
tudi na tem področju še ne izvaja v priporočeni in zaželeni meri
[18].
Zajamčena
bolnikova varnost
Zdravstveni sistem je neločljivo povezan s tveganjem za zdravstveno
napako (človeško ali organizacijsko), ki se lahko zgodi tudi pri
najboljših izvajalcih. Zgodnje odkrivanje tveganja preprečuje napake,
vendar je neločljivo povezano s kulturo zaupanja, poštenosti in
odprtega sporazumevanja med bolniki in izvajalci zdravstvene oskrbe.
Zdravniki lahko
zmanjšamo pojavljanje strokovnih napak in stranskih učinkov zdravstvene
oskrbe z aktivnim vključevanjem bolnikov. Bolniki, ki vedo, kakšne
standarde oskrbe lahko pričakujejo in na kaj naj bodo pozorni, lahko
bistveno zmanjšajo možnost za strokovno napako. Kot primer lahko
navedemo napake pri predpisovanju zdravil, ki so relativno pogoste
in jih lahko preprečimo, če so bolniki dejavneje vključeni v oskrbo
[19].
Najpogostejše
napake pri predpisovanju zdravil:
- slabo sodelovanje pri jemanju zdravil, ker niso bila upoštevana
bolnikova stališča o zdravilu in načinu zdravljenja;
- slabo sodelovanje, ker bolnik ni bil seznanjen, čemu je zdravilo
dobil in kako bo delovalo;
- neprimerno zdravilo ali odmerek, ker se zdravnik in bolnik nista
sporazumela o kontraindikacijah in stranskih učinkih;
- neuspešen prenos bistvenih podatkov o tem, kako in kdaj naj bolnik
vzame zdravilo;
- ni pogovora o najpogostejših stranskih učinkih in bolnik ni pripravljen,
da bi prepoznal nepričakovane probleme;
- napake pri prepisovanju zdravil iz zdravstvenega kartona pri kroničnem
zdravljenju (te se lahko prepreči, če se bolniku prebere recepte
ali omogoči bolniku vpogled v zdravstveni karton).
Veliko posvetov
pri zdravniku družinske medicine se konča s predpisom recepta za
zdravilo, zato je pri tem kar veliko možnosti za nesporazume [14].
Vrste nesporazumov pri predpisovanju zdravil:
- Zdravnik ne izve dovolj o bolniku:
- Bolnik ne omeni ustreznih podatkov o prejšnjih stranskih učinkih
zdravila, ker meni, da se jih zdravnik zaveda.
- Zdravnik se ne zaveda bolnikovih bojazni o bolezni in zdravljenju,
npr. pretirane uporabe antibiotikov.
- Zdravnik napačno razume bolnika, da želi recept, le-ta pa ga v
resnici ne želi ali obratno.
- Zdravniku ni znana uporaba alternativnih zdravil in zdravil iz
proste prodaje.
- Zdravnik ne ve, da je bolnik spremenil odmerek ali da ga vedno
zmanjša.
- Bolnik od zdravnika ne izve dovolj:
- Bolnik ne razume natančno, kako deluje zdravilo (npr. meni, da
kortikosteroidno pršilo pomaga pri akutnem napadu astme).
- Bolnik ni poučen o natančnem odmerku zdravila (npr. zdravnik mu
naroči, naj zmanjša odmerek diuretikov, a mu ne razloži kako).
- Bolnik želi informacije, a zdravnik tega ne opazi ali pa se mu
zdi, da bolnik informacij ne potrebuje ali jih ne bi razumel (npr.
bolnik želi informacije o koristi in tveganju predlagane nosne operacije,
a v odgovor dobi dva recepta za zdravila).
- Bolnik je deležen nasprotujočih si informacij:
- Bolnik je zmeden, ker dobi drugačne informacije o zdravilu od
zdravnika v bolnišnici in od zdravnika družinske medicine ali farmacevta.
- Nesporazumi glede stranskih učinkov zdravila:
- Bolnik lahko nezaželeno spremembo v počutju pripiše zdravilu,
a se s tem njegov zdravnik ne strinja.
- Zdravnik vztraja pri predlaganem jemanju zdravila, čeprav so prisotni
blagi stranski učinki, ki naj bi kmalu minili, bolnik pa na svojo
pest zdravljenje prekine.
- Bolnik ne razume zdravnikovega načrta diagnostike in zdravljenja:
- Bolnik ne razume, se ne spominja ali ne sprejme diagnoze (npr.
meni, da ima angino pektoris, ker mu je zdravnik predpisal nifedipin,
zdravnik pa mu pravi, da ima inermitentno klavdikacijo).
- Bolnik ne razume zdravnikovih odločitev pri zdravljenju (npr.
ni mu jasno, kako lahko zdravnik predpiše zdravilo, čeprav mu diagnoza
ni jasna).
- Nesporazumi zaradi medsebojnih odnosov:
- Bolnik meni, da je bilo zdravilo potrebno, samo zato, ker je bilo
predpisano, zdravnik pa ni čisto prepričan, da je potrebno, a o
tem ne spregovori z bolnikom. Bolnik verjame, da ponavljajoč predpis
zdravila namiguje na odobravanje zdravnika, v resnici pa se zdravnik
pred bolnikom ne želi soočiti s stališči kolega, ki je zdravilo
prvi napisal ali ga svetoval v specialističnem izvidu.
- Zdravnik predpisuje, bolnik pa jemlje zdravilo predvsem zato,
ker se bojita porušiti medsebojni odnos. Bolnik jemlje zdravilo,
čeprav meni, da ni potrebno in se boji, da bi odklonitev zdravila
pomenila manjšo zdravnikovo skrb zanj v bodočnosti.
Zmanjšanje
pritožb in sodnih procesov
Slabo sporazumevanje in neupoštevanje bolnikovih stališč sta vzroka
v večini pritožb in tožb v medicinski stroki. Delež zdravstvenih
napak se lahko zmanjša z uporabo k bolniku usmerjenega pristopa.
Raziskava 227 tožb angleških zdravnikov je pokazala, da je bila
velika večina bolnikov ali njihovih svojcev nezadovoljnih z načinom
in jasnostjo razlage, ki so je bili deležni od zdravnika in z neprimernim
odnosom po storjeni napaki [20]. V nekaterih primerih bi celo preprečili
tožbe, če bi z zdravniki po storjeni napaki ravnali drugače.
Bolniki imajo
pogosto preveč idealistična pričakovanja, ker jim zdravniki ne ponudimo
dovolj natančnih podatkov o tveganjih in pričakovanih rezultatih
postopkov in zdravljenja, to pa je lahko tudi eden izmed vzrokov
za tožbe. Bolniki so vse prepogosto deležni preveč optimističnih
in prikrojenih razlag o zdravstveni oskrbi. Ne gre se torej čuditi,
da so bolniki nezadovoljni z rezultati, če smo jim obljubljali odlične
rezultate s čudežnim zdravilom ali operacijo brez tveganja in zapletov.
Napačno uporabljeni paternalizem, ki poskuša zaščititi bolnika pred
slabo novico, vliva bolniku in njegovim svojcem lažno upanje in
je dolgoročno škodljiv tako za bolnika, kot tudi za zdravnika.
Izboljšanje
bolnikovega samozaupanja
Paternalistični način zdravstvene oskrbe, ki še vedno prevladuje
v zdravstvenem sistemu, v resnici povečuje povpraševanje po zdravstvenih
storitvah. Ker se zdravniki predstavljamo v preveč vsemogočnih vlogah,
bolniki premalo zaupajo lastni presoji in se za vsako malenkost
oglasijo pri zdravniku. Vse prepogosto se z bolniki ravna kot z
otroki, ki jim je potrebno natančno določiti ravnanje in jih hrabriti,
ne pa kot z odraslimi ljudmi, ki lahko razumejo informacije in se
sami odločajo. Paternalizem pospešuje pasivnost in odvisnost, slabi
samozavest in spodkopava bolnikovo moč, da se bori. Veliko bolje
je, če bolnike sprejemamo kot partnerje v procesu reševanja problemov,
kajti njihov delež pri odkrivanju in imenovanju problema ter odkrivanju
rešitev ter načrtovanju zdravljenja je neprecenljiv.
Če želimo partnerski
odnos z bolniki, jim moramo seveda omogočiti nepristranske, s strokovnimi
dokazi podprte informacije o možnostih zdravljenja in možnih izidih
zdravstvene oskrbe, da bodo lahko sprejeli razumne odločitve. Če
so bolniki dobro seznanjeni, so običajno bolj zadržani in izbirajo
manj tvegane postopke, kot bi jih sicer zdravniki. Dobro bi bilo,
da bi te informacije lahko bolniki dobili od neodvisnega vira.
Sporazumevanje
ob storjeni zdravstveni napaki
Čeprav je v naši kulturi še vedno prisoten strah, da bi se osmešili
in izpostavili obsodbam, če bi spregovorili o lastnih napakah, bolniki
želijo, da se o tem govori. Bolniki želijo, da zdravnik prizna napako
in se o njej pogovori, čeprav ni povzročila zdravstvene škode [3].
Vse prepogosto se namreč zgodi, da bolniki ne vedo, kaj se je v
resnici dogajalo, kar jih še bolj bega.
Velikokrat se
bolniki na storjeno napako odzovejo z jezo. Če znake jeze zgodaj
prepoznamo, jih lažje obvladujemo. Jeza je namreč pogost in naraven
odgovor na strah in predstavlja izgubo kontrole bolnika nad samim
seboj. Bolje je, da se na jezo ne odzovemo z obrambo, ampak jo raje
potrdimo, npr. Vidim, da vas je to res razjezilo. Uporabimo odprta
vprašanja, da ugotovimo, zakaj je bolnik jezen, npr. Povejte kako
je bilo? Opogumimo bolnika, da lažje izrazi svojo jezo, npr. Kako
ste bili jezni? Pokažemo empatijo in spoštovanje do bolnikovih naporov,
da se obvlada. Povzamemo pogovor in tako pokažemo bolniku, da smo
dojeli njegovo skrb in ponudimo pomoč [21].
Ključni elementi
posveta z bolnikom po napaki so:
- Priznamo bolniku, da se je neželen izid zgodil.
- Opišemo dogodek, kolikor nam je znano in ne teoretiziramo. Razložimo,
kako je prišlo do napake. Lahko rečemo, da vsa dejstva še niso znana
in da jih bomo posredovali, brž ko bo možno.
- Izrazimo obžalovanje bolniku, da se je neželeni dogodek zgodil,
npr. Žal mi je, da se je to zgodilo.
- Ne priznavajmo krivde ali obdolžujemo drugih.
- Opišimo možne posledice napake za bolnika.
- Poudarimo, kakšni ukrepi bodo sledili, da se prepreči ponovitev
take napake.
Sklep
Zdravniki po svetu in pri nas spoznavamo, kako pomembno je razpravljati
o strokovni napaki, ki bo vedno možen spremljevalec zdravstvene
oskrbe. Za vsako zdravstveno napako pa vedno obstajata bolnik, zdravnik
in njun medsebojni odnos. Uporaba k bolniku usmerjenega modela posveta
zmanjšuje možnost pojavljanja strokovnih napak, ker vključuje bolnika
kot aktivnega partnerja. Ob pojavu neželenega dogodka pa tak partnerski
način sporazumevanja olajša stisko bolniku in zdravniku.
