ZNAČILNOSTI ZDRAVSTVENIH NAPAK V DRUŽINSKI MEDICINI
Igor Švab
"Errare
humanum est!"
[Plutarh]
Uvod
V trenutku,
ko to pišem, se še predobro zavedam, da je med mojimi bolniki kar
nekaj takih, ki trpijo zaradi napak, ki sem jih zagrešil. Na srečo
je ogromna večina teh napak takih, da se njihovo zdravje ni bistveno
poslabšalo, vendar je že sam občutek, da s svojim delom včasih povzročim
bolnikom škodo ena izmed največjih stisk mojega poklica. Ravno tako
se zavedam, da je med mojimi kolegi kar nekaj takih, ki so se zaradi
tožb znašli v kolesju sodnega postopka, povsem nevajeni novih okoliščin
in pravniškega razmišljanja. Marsikateri od teh postopkov bi bil
lahko prihranjen, če bi se zdravniki na napake drugače odzivali,
kot smo se navajeni. In marsikateremu od mojih bolnikov bi bila
škoda za njihovo zdravje prihranjena, če bi vedel, kako ravnati
ob zdravniški napaki.
Ta prispevek
je napisan z mislijo na moje bolnike in kolege z upanjem, da bi
jim bile tovrstne slabe izkušnje v čim večji meri prihranjene.
Ideal nezmotljivosti
Kljub temu, da se vsi deklarativno strinjamo s stališčem, da so
zdravniki samo ljudje in da se je motiti človeško, pa se zdi, da
za napake v medicini ni prostora. S tem, ko je družba zdravnikom
dodelila nalogo skrbeti za zdravje ljudi in jim podelila visoko
mesto v družbi (zdravniki so v vseh sistemih na vrhu lestvic priljubljenosti
in ugleda), jim je podtaknila kukavičje jajce: cena visokega ugleda
je zahteva po popolnosti. Če se pokaže, da te norme ne dosežemo,
se pojavi poplava kritik in obtoževanj, ki je pogosto neutemeljena
[1].
Resnica je seveda
daleč od ideala nezmotljivosti. Napake, ki jih zagrešijo zdravniki,
so pomemben vzrok obolevnosti in tudi umrljivosti [2, 3]. Več desetletij
se je zdravništvo uspešno slepilo, da so napake nemogoče in na ta
način preprečevalo resen pristop k problemu.
Na srečo se
je v zadnjih desetletjih medicina začela z napakami soočati na konstruktiven
način, ki obeta, da bo zdravniški poklic postal bolj varen tako
za zdravnike kot za njihove bolnike. V zadnjem času so se uspele
razviti metodologije, s katerimi uspešno preprečujemo napake in
njihove posledice. Napake se gleda kot neizogibni del vsakega procesa
in ne kot na nekaj, kar se nikakor ne more zgoditi.
Načini gledanja
na zdravstveno napako
Problem človeške zmotljivosti lahko rešujemo na različne načine:
preko posameznika in preko sistema. Vsak od teh sistemov ima svoj
model, preko katerega poskuša pojasniti razloge za napake. Ta razdelitev
je pomembna tudi s stališča medicine [4].
Osebna odgovornost
Dolgoletna tradicija zdravništva je, da se pri napaki osredotoča
na napake same, oz. na dejanja, ki so bila povod zanje. Pod drobnogledom
se tako znajdejo tisti, ki so napake neposredno zagrešili, zlasti
zdravniki in sestre. Po tej miselnosti so napake posledica napačnega
razmišljanja in človeških slabosti. Govori se o pozabljivosti, nepozornosti,
slabi motivaciji, neodgovornosti. Tisti, ki napake ocenjujejo, gledajo
nanje kot nujni rezultat moralne sprevrženosti zdravstvenih delavcev,
ker izhajajo iz stališča, da se napake zgodijo slabim ljudem. Napaka
se tako iz dogodka, ki se je pripetil posamezniku, spremeni v oceno
njegove moralnosti in osebnosti. Zaradi tega so, razumljivo, tudi
vsi ukrepi, ki se sprožijo kot odgovor na napako, usmerjeni v ljudi,
ki so se jim napake pripetile. Sledijo disciplinski postopki, tožbe,
odvzemi licence itd.
Tradicionalno
gledanje na napake preko osebne odgovornosti ima nekaj nespornih
praktičnih prednosti. Osredotočanje na posameznika je s čustvenega
stališča bolj učinkovito kot takrat, ko se za težave obtožuje institucijo:
točno vemo, kdo je kriv za tragični dogodek, v to osebo lahko projiciramo
vsa naša negativna čustva. Osebna odgovornost se tudi sklada z idealom
osebne svobode: ker so ljudje svobodni, morajo za svoje napake odgovarjati
predvsem posamično. S pravnega stališča je osredotočanje na posameznika
bistveno bolj preprosto kot osredotočanje na organizacijo.
Vztrajanje na
osebni odgovornosti ima tudi precejšnje pomanjkljivosti. Resnici
na ljubo je treba povedati, da večina napak ni posledica izključno
človekove slabosti, ampak gre za splet okoliščin, ki so privedle
do neželenega učinka. Primeri iz drugih panog (npr. letalstva [5])
govorijo o tem, da za 90 % napak ni mogoče najti jasnega krivca.
Razen tega je pomembno, da napake, še tako majhne, sporočamo, če
jih hočemo preprečevati [6]. Če strogo vztrajamo na osebni odgovornosti,
kar pospremimo s strogimi sankcijami, se bodo napake kljub temu
dogajale, vendar se bodo pometale pod preprogo. Značilen primer
kulture, kjer se napake niso sporočale, dokler ni bilo prepozno,
je bila jedrska nesreča v Černobilu.
Sistemski
pristop
Zaradi tega se je v novejših časih bolj razvil drug pristop, ki
izhaja iz osnovnega stališča, da so ljudje zmotljivi, da je napake
treba pričakovati, tudi v najboljših situacijah. Napake niso posledica
delovanja enega samega dejavnika, ampak so praviloma multifaktorske,
zaradi česar jih je treba obravnavati stalno in presoditi vse okoliščine,
ki so privedle do neželenega učinka. Ukrepi se usmerjajo na to,
da človeka ne moremo spremeniti, lahko pa spremenimo okoliščine,
v katerih dela. Nekatere izmed teh okoliščin je moč spremeniti in
tako vplivati na to, da bo napak manj. Tako se je razvil naslednji
postopek soočanja z napako [7].
Priznati,
da je do napake prišlo
Prva faza ukrepanja je, da priznamo, da je do napake prišlo. To
lahko dosežemo le, če je okolje primerno, da tako sporočanje vzpodbuja.
Razjasnitev
Natančno je treba pojasniti vse okoliščine, ki so povezane z napako.
Pomembno je, da kolega vzpodbudimo, da o napaki spregovori in da
ne minimiziramo pomena napake. Postaviti je treba naslednja vprašanja:
- Kaj točno se je zgodilo?
- V čem je bila napaka?
- Kdo je bil še udeležen?
- Kako je prišlo do odločitve?
- Kakšne so bile težave in obremenitve?
- Okoliščine dela?
- Zakaj je prišlo do napake?
Sporočanje
Če se bolnik ali družina ne zavedata, da je do napake sploh prišlo,
je treba preučiti, ali je to treba povedati. Najmanj etična dolžnost
zdravnika je, da bolniku sporoči, da je do napake prišlo. Zanimivo
pa je, da so bolniki praviloma izjemno prizanesljivi do zdravnika,
ki prizna napako.
Odpravljanje
posledic
Pregledati je treba, kaj je še možno narediti, da bi se posledice
napake omilile.
Dolgoročni
ukrepi
Na napako je treba gledati kot na vir informacij, ki nam bo omogočila,
da dvignemo kakovost dela. Ukrepi so lahko s področja izobraževanja,
spremembe v organizaciji dela, izboljšanje sporazumevanja itd.
Okoliščine
dela v družinski medicini
Pomen poznavanja okoliščin dela v stroki je zato tudi s stališča
preprečevanja napak zelo velik. Vsaka stroka ima namreč svoje posebnosti,
ki jih je potrebno poznati, da v njihovi luči ocenjujemo napake
oz. da jih znamo predvideti. Pred kratkim je Evropsko združenje
zdravnikov družinske medicine izdalo definicijo, ki povzema značilnosti
stroke in v luči te definicije je možno gledati tudi na zdravniške
napake [8].
Značilnosti
družinske medicine
1. Družinska
medicina je praviloma prvi stik bolnika z zdravstvenim sistemom
in zagotavlja prost in neomejen dostop do svojih uporabnikov. Ukvarja
se z vsemi zdravstvenimi problemi, ne glede na spol, starost ali
katerokoli drugo značilnost.
To pomeni, da se srečujemo s celo vrsto najrazličnejših simptomov,
težav in da je praktično nemogoče vse obvladati. Zahtevnosti, ki
jo pred nas postavlja ta značilnost, je velika in iz te značilnosti
izvira cela vrsta napak. Najpogostejša je ta, da se soočimo s problemom,
na katerega nismo pripravljeni, za katerega nimamo dovolj znanja.
Kljub temu, da je večina našega dela usmerjena v najpogostejše težave,
se med njimi najde tudi precej takih, na katere ne znamo ustrezno
reagirati.
Način reševanja
tega problema je v vzpostavitvi standardov za delo v družinski medicini.
V preteklosti se je razvil še eden način: oženje dela družinske
medicine. Tudi zaradi zatekanja v varnost so se začele razvijati
posebne, v posamezno bolezen ali starostno skupino usmerjene ambulante,
ki so na ta način omejile spekter problemov, s katerimi so se srečevale.
Tak način organizacije ima celo vrsto drugih resnih problemov in
ni priporočljiv.
2. Zagotavlja
ustrezno uporabo sredstev preko koordinacije zdravstvene oskrbe,
sodelovanja z drugimi strokovnjaki v osnovni zdravstveni dejavnosti
in sodelovanja z drugimi specialnostmi. Ob tem po potrebi zastopa
svojega bolnika.
Koordinacijska vloga je ena najpomembnejših značilnosti dela v družinski
medicini, saj zagotavlja ustrezno izrabo sredstev in ustrezno pošiljanje
bolnika na specialistično raven, kadar je to potrebno. Značilna
napaka, ki jo lahko povežemo s to značilnostjo, je neustrezna napotitev
bolnika, ki lahko zaradi tega utrpi resne posledice. Tako se lahko
dogodi, da bolnika, pri katerem smo tudi postavili ustrezno diagnozo,
pošljemo k neustreznemu specialistu ali pa je bila napotitev drugače
neustrezna. Sem sodijo vse napake, povezane z nepotrebnim dolgotrajnim
diagnosticiranjem bolezni, ki terja takojšnjo obravnavo na specialistični
ravni, pa tudi nepotrebno pošiljanje h kliničnim specialistom.
3. Zagotavlja
osebni stik z bolnikom, usmerjen v posameznika, njegovo družino
in okolje.
Družinska medicina se primarno ukvarja z ljudmi in njihovimi težavami
in ne vedno izključno s klinično patologijo in kliničnimi problemi.
S tega stališča je napaka zdravnika, če se v svojem obravnavanju
bolnika osredotoči samo na klinični vidik bolezni, spregleda pa
vse ostale (npr. ob mrliškem ogledu spregleda depresivnost ostalih
članov družine; ob bolezni, ki jo zdravi, spregleda težave v medosebnih
odnosih, ki so zaradi bolezni nastale in so pogosto resnejše od
kliničnega vidika).
4. Ima edinstven
način sporazumevanja, ki omogoča vzpostavitev dolgotrajnega odnosa.
Razumljivo je, da mora biti dober zdravnik družinske medicine vešč
sporazumevanja z bolnikom in vzpostavljanja ustreznega partnerstva.
Gre za zelo zahtevno nalogo, ki je verjetno nikoli ne bomo mogli
uspešno izvesti. Vedno bodo obstajali bolniki, s katerimi ne bomo
uspeli vzpostaviti stika, bolniki, ki se jim bomo zamerili. V vsakodnevnem
delu v ambulanti spregledamo iztočnice v pogovoru, zaradi česar
nas potem zanese v napačno smer. Gre verjetno za najpogostejše napake
v družinski medicini sploh, od katerih večina mine brez resnih posledic,
čeprav tudi te niso izjema (npr. po telefonu napačno ocenimo resnost
bolezni, preslišimo ključen podatek v anamnezi, zaradi katerega
spregledamo resno stanje itd.). Reševanje tega problema je učenje
sporazumevanja, za kar obstaja več uspešnih metod, izdelava protokolov
za jemanje anamneze v akutni stanjih itd.
5. Je odgovorna
za vzpostavitev kontinuirane zdravstvene oskrbe glede na bolnikove
potrebe.
Zdravnik družinske medicine bi moral biti sposoben zagotoviti kontinuiteto
oskrbe. Gre za zahtevo, ki je ne smemo razumeti kot zahteve po 24-urni
prisotnosti, ampak kot dolgotrajno odgovornost do bolnika. Zdravnik
mora zagotoviti ustrezen nabor podatkov, s pomočjo katerih omogoči
dolgoročno spremljanje bolnika tudi, če je sam odsoten.
Značilna napaka
s tega področja so neustrezni zdravstveni kartoni, iz katerih se
nadomestni zdravnik ne znajde.
6. Ima specifičen
način odločanja, na katerega vplivata pojavnost in pogostost bolezni
v skupnosti.
Pojavnost in pogostost bolezni sta v družinski medicini bistveno
drugačni od tistih na specialistični ravni. Delujemo v okolju, kjer
je verjetnost resne bolezni bistveno manjša, zaradi česar moramo
po eni strani paziti, da bolnikov po nepotrebnem ne strašimo in
iz njih delamo bolnikov, po drugi strani pa na to, da kljub temu
odkrijemo tiste redke primere resnih bolezni in stanj. Nekatere
izmed teh bolezni zdravnik sreča samo enkrat v svoji strokovni karieri
ali pa sploh ne. Prav tu prihaja do največjega nerazumevanja s specialistično
ravnijo, ki dela na drugačen način.
7. Istočasno
vodi tako akutne kot kronične bolezni.
Večina bolnikov, s katerimi se srečujemo, ima več bolezni, ki jih
moramo vse znati opredeliti in določiti njihovo pomembnost. Pogosto
se nam bo dogajalo, da bomo nekatere bolezni zdravili bolj agresivno
kot druge, že samo zato, da bomo preprečili težave, ki nastanejo
zaradi jemanja prevelike količine različnih zdravil. Značilne napake
s tega področja niso tako redke: pri bolniku vzamemo kot prioritetno
tisto bolezen, ki nam jo je najbolj prikladno voditi (npr. arterijsko
hipertenzijo) in se ne ukvarjamo s tisto, ki bolnika bolj ogroža,
pa se z njo nismo pripravljeni soočati (npr. depresija, shizofrenija).
8. Sooča
se z boleznimi v nediferencirani obliki in v zgodnji fazi, ki lahko
zahtevajo urgentno intervencijo.
Pri našem delu se soočamo s problemi v zgodnejši fazi, ko klinična
slika ni povsem jasno izražena in je diagnozo teže postaviti. Zaradi
tega je pomembno, da upoštevamo tudi časovno dinamiko in da znamo
opredeljevati bolezen v začetni fazi. Značilen primer tovrstne napake
je spregledanje diagnoze akutnega vnetja slepiča pri bolniku v prodromalni
fazi, spregledanje meningitisa ipd.
9. Pospešuje
zdravje in dobrobit svojih bolnikov s pomočjo ustreznih intervencij.
Ta značilnost pomeni, da se moramo osredotočiti na tiste ukrepe,
ki so učinkoviti. Žal pogosto delamo ravno nasprotno: zaradi svojega
velikega znanja bolniku trosimo celo vrsto nasvetov, med katerimi
je cela vrsta takih, ki nimajo prave znanstvene osnove. Ta zahteva
do zdravnika pomeni, da mora vztrajati predvsem pri tistih metodah,
ki so dokazano koristne. Žal je medicina polna nekoristnih postopkov.
Med napake s tega področja seveda sodi tudi uporaba nepreverjenih
metod alternativne medicine.
10. Ima specifično odgovornost do zdravja v skupnosti.
Odgovornost zdravnika do bolnika in do skupnosti je, da se ukvarja
s problemi v širšem kontekstu in da v svojem ravnanju upošteva tudi
interese širše skupnosti. Včasih prihaja med interesi družbe in
posameznika do tenzij, ki jih je težko razrešiti. Značilne napake
s tega področja so povezane, npr. z neustreznim odrejanjem bolniškega
staleža ali z neprijavljanjem bolezni ali nasilja v družini.
11. Se ukvarja
s problemi, ki se predstavijo v svoji telesni, duševni, socialni
kulturni in eksistenčni dimenziji.
Naloga je težka: istočasno obravnavati vse naštete dimenzije človekove
osebnosti in jim dati ustrezno težo. Pri vsakem od naših bolnikov
je ravnovesje drugačno in težava, kako ustrezno ukrepati je velika.
Čeprav iz tega področja ne izhajajo velike zdravniške napake, pa
je ustrezno obravnavanje ob upoštevanju te značilnosti družinske
medicine izredno pomembno.
Skupne značilnosti
Analiza značilnosti družinske medicine pokaže na nekatere značilnosti
napak v tej stroki:
Pogostnost
napak
Napake v družinski medicini so pogoste. Čeprav pravih podatkov in
analiz s tega področja ni, pa lahko trdimo, da se dogajajo vsakodnevno.
Resnost napak
Na srečo lahko sklepamo, da so napake kljub njihovi resnosti take,
da največkrat ne puščajo resnih posledic. Ravno zaradi njihove majhne
resnosti pa se nam še prerado zgodi, da jih ali spregledamo ali
pa začnemo banalizirati, kar je ena največjih pasti tega področja.
Raziskanost
V obstoječi strokovni literaturi je relativno veliko člankov s področja
napak v medicini, raziskav, s pomočjo katerih pa bi poskusili osvetliti
specifičnosti napak v družinski medicini, pa je relativno malo.
Tako razen anekdotičnih poročil in splošnih izhodišč nimamo na voljo
dovolj podatkov, s katerimi bi izboljšali stanje na tem področju.
Sklep
Zaradi specifičnosti, ki so posledica stroke, je prav družinska
medicina eno izmed tistih področij, kjer je moč z ustrezno vzpostavitvijo
sistema nadzora kakovosti izboljšati kakovost dela. Zdravniške napake
je treba sprejeti kot vsakdanje spremljevalke našega dela in vir
dragocenih izkušenj, s pomočjo katerih bomo zagotovili našim bolnikom
in nam samim večjo varnost. Način, kjer je reševanje napak usmerjeno
samo v disciplinske ukrepe zoper posameznega zdravnika, ne da bi
napake uporabili kot metodo za dvig kakovosti zdravstvene oskrbe,
je zanesljiva metoda, s pomočjo katere bomo še naprej zapletali
situacijo [9, 10].
