VARNA UPORABA ZDRAVIL
Aziz Sheikh, Josip Car
"Forewarned,
forearmed; to be prepared is half the victory."
[Miguel de Cervantes]
Uvod
V zadnjih letih
narašča zaskrbljenost zaradi zdravstvenih napak in posledično tudi
skrb, kako jih preprečiti. Skrb za varnost bolnikov v osnovni zdravstveni
dejavnosti je največja na področju postavljanja diagnoze, predpisovanju
zdravil, komunikaciji in organizaciji. Izboljšati varnost bolnikov
je ena izmed glavnih prioritet posodobitev zdravstvenih sistemov
po vsem svetu. To ni nikakor presenetljivo, saj raziskave v Združenih
državah in Evropi kažejo, da je število zapletov in neželenih dogodkov
v zdravstvu veliko. Ni razloga, da ne bi mislili, da je situacija
v Sloveniji podobna.
V prispevku
se bova usmerila na varnost bolnikov v osnovni zdravstveni dejavnosti
in poskušala odgovoriti na vprašanje, kako se lahko izboljša varnost
uporabe zdravil. Varnost uporabe zdravil v osnovni zdravstveni dejavnosti
je nadvse pomembna, saj večino predpisanih zdravil predpiše ravno
družinski zdravnik. Pri tem se ne sme zanemariti dejstvo, da je
število različnih zdravil, ki jih predpisuje zdravnik družinske
medicine, iz leta v leto večje.
ťPrimum nil
nocereŤ je opozarjal Hipokrat pred skoraj dva tisoč leti in njegov
nasvet je postal ena izmed maksim biomedicine. A realnost je zelo
drugačna, kot so pokazale nedavne raziskave o tveganju bolnikov
za iatrogene poškodbe. Kot odgovor so se v številnih državah sprejele
nacionalne strategije za izboljšanje varnosti bolnikov [1]. Eno
izmed glavnih področij, na katere se usmerja pozornost, je varnost
predpisovanja zdravil v družinski medicini.
Ocenjuje se,
da je 7 % hospitalizacij posledica napak, povezanih s predpisovanjem
zdravil, od katerih je večino mogoče preprečiti. Glavna področja,
ki jim je potrebno posvetiti posebno pozornost vključujejo: odločitev
o predpisu zdravila, izdajanje in uporaba zdravil, izobraževanje
bolnika, nadzor nad uporabo zdravila in ponovno predpisovanje [2].
Prva odločitev,
da se zdravilo predpiše, je pogosto odločilna, saj se večina z zdravili
povezanih zapletov zgodi kmalu po začetku novega zdravljenja. Temeljita
ocena tveganja in koristi ob začetku zdravljenja je zato ključnega
pomena. Da bi lahko to kompleksno odločitev sprejeli učinkovito,
je potrebno imeti ob odločanju na voljo čim več informacij o zdravilu
(kontraindikacije, interakcije in stranski učinki), kakor tudi o
bolniku (pričakovanja in želje, druge bolezni in zdravila, alergije).
Večina zdravnikov v razvitem svetu je danes opremljena z računalniškimi
programi, ki jim pri tem pomagajo z avtomatskim opozarjanjem na
npr. neustrezne ali potencialno nevarne kombinacije zdravil, alergije.
Računalniška podpora predpisovanju zdravil je eden izmed ključnih
dejavnikov pri izboljševanju varnosti bolnikov v Sloveniji, ki je
še pred nami.
Danes je znano,
da večina zapletov zaradi uporabe zdravil povzroča omejena skupina
zdravil, predstavljena v tabeli 1 [3]. Izobraževanje bolnikov o
možnih stranskih učinkih je zato še posebej pomembno za bolnike,
ki uporabljajo ta zdravila. Redno spremljanje in nadzor bolnikov,
ki uporabljajo ta zdravila, omogoča, da identificiramo bolnike,
ki npr. prejemajo visoke odmerke prednizolona za dalj kot 6 mesecev
in jim ni bila predpisana profilaksa za osteoporozo.
Okrog 70 % vseh
predpisanih receptov predstavljajo ponovno predpisana zdravila,
zato je nadvse pomembno za zmanjšanje tveganja napak, da zdravniki
razvijejo sistem za skrbno in natančno ponovno predpisovanje. Področje,
ki je s tem povezano in predstavlja enega izmed ključnih izzivov
družinski medicini, je, kako kar najbolje sistematično nadzorovati
bolnike na dolgotrajnem zdravljenju, vključujoč ocenjevanje, ali
je zdravilo/a še potrebno, kakšno je bolnikovo sodelovanje pri jemanju
zdravila in poizvedba, ali bolnik morda občuti kakšne stranske učinke.
Za številne zdravnike družinske medicine je pri tem največja ťtežavaŤ
pomanjkanje časa.
Potrebno je
razviti sistem, kjer bo zdravniku (ali morda medicinski sestri/
farmacevtu [4]) omogočeno, da varno predpisuje zdravila in nadzoruje
njihovo učinkovitost in uporabo.
Bolnikom je
potrebno redno osveževati znanje o zdravilu in njegovi uporabi,
spremljati morebitne stranske učinke, kompatibilnost (novo) predpisanih
zdravil. Sodelovanje s kliničnimi specialisti in farmacevti je pri
tem pogosto zelo pomembno in odločilno. Pomembno je tudi zagotoviti
poročanje o stranskih učinkih in zapletih, ki je še daleč od optimalnega.
Le z analizo, zakaj je prišlo do določenega zapleta, se lahko izdelajo
strategije za učinkovito preprečevanje podobnih zapletov v prihodnosti.
Tabela 1. Zdravila in skupine zdravil, ki so najpogosteje povezane
s preprečljivimi zapleti in metod,e s katerimi se lahko predpisovanje
naredi varnejše [3].
| Zdravilo
ali skupina zdravil |
Metode
za izboljšanje varnosti |
| Nesteroidni
antirevmatiki (vključujoč aspirin) |
- Uporabljaj
preudarno, posebej pri starejših in tistih, ki imajo povečano
tveganje za zaplet.
- Pri skupinah bolnikov s povečanim tveganjem, ki potrebujejo
ta zdravila istočasno, predpiši zaščito. |
| Diuretiki |
- Uporabljaj
preudarno, posebej pri starejših.
- Vprašaj za zaplete, npr. posturalna hipotenzija, padci in
elektrolitske motnje.
- Skrbno preudari, kaj so koristi in kaj tveganja, če pride
do zapletov. |
| Hipoglikemiki |
- Nujno
je izobraziti bolnike o uporabi teh zdravil, posebej v smislu,
kako prepoznati zgodnje znake znižanja plazemske glukoze in
kaj storiti v primeru drugih vmesnih bolezni (npr. okužbe). |
| Antikoagulanti |
- Pomembno
je preudariti koristi in tveganja za posameznega bolnika.
- Nujen je sistem skrbnega nadzora.- INR je potrebno ponovno
kontrolirati ob uvedbi drugega zdravila, ki bi lahko nanj vplivalo.
|
| Digoksin |
- Uporabljaj
preudarno in kontroliraj zaplete.
- Preudari potrebo po kontroli nivoja digoksina ali znižaj dozo
pri bolnikih z okvaro ledvične funkcije. |
| Psihotropna
zdravila |
- Uporabljaj
preudarno, posebej pri starejših in kontroliraj za prisotnost
stranskih učinkov. |
| Proti-mikrobna
zdravila |
- Uporabljaj
preudarno, posebej pri starejših.
- Z namenom zmanjšanja tveganja pseudomembranoznega kolitisa
se poskušaj izogibati večkratnemu dajanju širokospektralnih
antibiotikov. |
| Beta-adrenoreceptor
blokatorji |
- Izogibaj
se uporabi pri bolnikih z astmo ali KOPD - to velja tudi za
kapljice za oči. |
| Dolgotrajno
jemanje kortikosteroidov |
- Uporabljaj
preudarno in skrbno pretehtaj med koristmi in tveganji, preden
predpišeš zdravilo.- Skrbno preudari spremljajoče bolezni in
druga zdravila, ki lahko povečajo tveganje uporabe kortikosteroidov.
- Poskušaj se izogibati istočasnemu predpisovanju nesteroidnih
antirevmatiokov (vključno z aspirinom) in/ali uporabi zaščitno
zdravilo.
- Bolnikom na dolgotrajno visokih dozah kortikosteroidov predpiši
profilakso za osteoporozo. |
