PREDGOVOR
"Don't
find fault, find a remedy."
[Henry Ford, ameriški tovarnar]
Motiti se je človeško. To nesporno dejstvo moramo imeti v mislih
vsak dan, ko se srečujemo z različnimi odkloni od pričakovanega
načina dela in z neugodnimi izidi zdravstvene oskrbe. Ker niso
običajni, jih lahko s skupno besedo imenujemo izjemni dogodki.
Prikrivanje odstopanj lahko vodi v nevarno kopičenje takega sloga
in organizacije dela, ki sta v določenih okoliščinah lahko podlaga
za neugodne izide, zaradi katerih lahko nastane občutna škoda.
Pride do zdravstvene napake z vsemi svojimi neugodnimi posledicami
tako za bolnika, zdravnika, zdravstveno ustanovo, kot tudi za
družbo v celoti.
S svojimi ukrepi ne smemo povzročati škode. Obrambna medicina
pri tem ni rešitev. Navaditi se je treba shajati s tveganji,
ki jih prinaša delo z bolniki, zato se mora vsak posameznik zavedati
njihovih možnih posledic in se pri svojem delu ravnati v skladu
z veljavnimi strokovnimi spoznanji. Zdravstvena ustanova pa je
dolžna poskrbeti za ustrezne pogoje za delo in vzpostaviti sistem
za zmanjšanje tveganj in obvladovanje napak. Pomembni deli tega
sistema v zdravstveni ustanovi in pri zasebniku so pritožni sistem,
odkrivanje izjemnih dogodkov in notranji nadzor. S temi ukrepi
je zagotovljena maksimalna možna stopnja varnosti za bolnike,
ki jo v trenutnih razmerah lahko nudimo.
Učimo se iz (tujih) napak. Sodobna spoznanja nam nudijo široko
znanje o možnih virih napačnega ravnanja posameznika in slabe
organizacije dela, ki lahko vodijo do zdravstvenih napak z neugodnimi
izidi. Hkrati nam ponujajo tudi številne modele obvladovanja
tveganj in neugodnih izidov, kar naše delo lahko naredi še bolj
varno. Analiza izjemnih dogodkov nam ponuja pravi zaklad za preprečevanje
napak.
Pričujoči zbornik prinaša nekatera spoznanja in idejne rešitve
obvladovanja napak v medicini. Namenjen je vsem zdravstvenim
delavcem, predvsem pa zdravnikom družinske medicine in študentom.
Vsem skupaj naj bo popotnica pri oblikovanju lastnega odnosa
do zdravstvenih napak in njihovega preprečevanja.
Kranjska Gora, 1. 8. 2002
Janko Kersnik
