SODELOVANJE BOLNIKOV PRI ZDRAVLJENJU SLADKORNE BOLEZNI
Davorina Petek
"Nothing
is a waste of time,
if you use the experience wisely."
[Auguste Rodin]
Uvod
Neupoštevanje
zdravnikovih navodil in neredno jemanje predpisanih zdravil od nekdaj
predstavljata kompleksen problem, še posebej pri bolnikih s kroničnimi
boleznimi. Sodelovanje pri zdravljenju je bilo sprva razumljeno
kot stopnja, do katere se obnašanje osebe - v smislu jemanja zdravil,
upoštevanja diete in spremembe življenjskega sloga - ujema z zdravnikovimi
priporočili [1]. Sodobno pojmovanje temelji na uravnoteženem in
partnerskem odnosu med zdravnikom in bolnikom. Bolnik je soodločevalec
pri izbiri postopkov zdravljenja; je oseba, ki naj se z načinom
zdravljenja strinja, ne pa, da ga le pasivno sprejema in se podreja
zdravnikovim navodilom.
Večina študij
navaja, da 30-50 % bolnikov slabše sodeluje pri zdravljenju [2-4].
Pri kronični terapiji, ki si jo sami prilagajajo (npr. inhalacijska
zdravila proti astmi), je ocenjeno na okrog 50 %. To pomeni, da
je pri 50 % bolnikov, ki so jim predpisana zdravila, izid zdravljenja
slabši, ker jemljejo zdravila neredno. Pri kratkotrajnih zdravljenjih
(npr. terapija akutnega infekta z antibiotikom), je stanje nekoliko
boljše, saj tri četrtine bolnikov redno jemlje predpisana zdravila.
Najslabše je pri priporočenih spremembah življenjskega sloga, saj
do 75 % bolnikov ne uspe upoštevati navodil zdravnika [5]. Nesodelovanje
sladkornih bolnikov z dietnim režimom pa je ocenjeno od 35 % do
75 %.
Tudi pri bolnikih
s sladkorno boleznijo velja, da sodelovanje pri zdravljenju temelji
na izmenjavi informacij ter dogovoru bolnika in zdravstvenega delavca
glede ciljev zdravljenja in oskrbe. Pojmovanje aktivne vloge bolnika
se je razvilo do te mere, da bolnik, ki mora biti dobro informiran,
odloča v poteku zdravljenja kot enakopravni partner, zdravnik pa
prevzame vlogo strokovnega svetovalca.
Spoštovanje
in upoštevanje dietnih navodil predstavljata največjo težavo pri
oskrbi bolnika s sladkorno boleznijo. Čeprav sta izobraževanje o
prehrani in načrtovanje obrokov nujni, pa se ljudje srečujejo z
najrazličnejšimi ovirami, ki jih prinašajo razne življenjske okoliščine.
Prepoznavanje in usmerjeno delovanje v smislu odstranjevanja ovir
lahko pomembno vplivata na izboljšano upoštevanje dietnih navodil.
Potrebno je poiskati okoliščine, ki za posameznika predstavljajo
največje ovire za vzdrževanje diete. Bolnikovi osebni, poklicni
in socialni cilji oblikujejo okoliščine, v katerih se odločajo med
dietnimi zahtevami in drugimi cilji v življenju.
Najpomembnejše
so naslednje okoliščine:
- prenehanje upoštevanja navodil zaradi stalnega občutka odrekanja,
pomanjkljive organizacije prehrane, časovne stiske ob vsakodnevnih
poklicnih ali družinskih obremenitvah;
- vpliv bolnikovega čustvovanja na hranjenje (preobjedanje zaradi
reakcije na stres in negativna čustva, konflikti s prijatelji, sodelavci,
dolgočasje);
- bolnikova sposobnost premagovanja skušnjave ob ponujeni neprimerni
prehrani, posebej v vsakodnevnem okolju. Bolnikova reakcija na ljudi,
ki v njegovi prisotnosti uživajo zanj neprimerno hrano;
- bolnikova sposobnost upoštevanja diete v restavracijah, na zabavah
ali ob drugih posebnih dogodkih, način prehranjevanja v družini;
- podpora, ki jo ima bolnik v družini, pri prijateljih. Ali mu dieto
olajšajo ali otežijo?
Ugotoviti je
potrebno bolnikovo zgodovino sodelovanja v dietnem režimu. Ali hitro
opusti navodila? Ali si občasno privošči ťpočitnice od zdravljenjaŤ?
Ali zmore vztrajati pri dieti kljub pritisku prijateljev ali družine,
ki bolnika napeljuje k neupoštevanju navodil? Takšna ocena pokaže,
katere okoliščine predstavljajo oviro pri upoštevanju diete, glede
na to pa naj bi se oblikovala strategija, individualno prilagojena
za premagovanje ovir pri določenem bolniku [6].
Možni vzroki
slabega sodelovanja
Kot možne vzroke slabega sodelovanja so proučevali številne spremenljivke,
vendar je njihova napovedna vrednost slaba, dokazana povezava pa
šibka. V nadaljevanju najdemo nekaj najpogosteje navedenih možnih
spremenljivk, ki lahko vplivajo na sodelovanje pri zdravljenju.
Socio-demografske
značilnosti
Družina ima velik vpliv na potek bolezni in na sodelovanje pri predpisanem
zdravljenju. Študije dejavnikov socialnega okolja so pokazale, da
je podpora družine najmočnejši napovedni dejavnik dobrega sodelovanja
pri zdravljenju. Podpora socialnega okolja predstavlja poglavitni
dejavnik bolnikovega sodelovanja pri zdravljenju [7]. Nekateri bolniki
navajajo kot vzrok slabega sodelovanja medosebne odnose z zakonskim
partnerjem ter z drugimi družinskimi člani. Sladkorna bolezen, ki
je primer kronične bolezni, lahko predstavlja veliko breme za prilagoditvene
sposobnosti članov družine. Posebej v bolj tradicionalnih okoljih
je podpora družine pri vzdrževanju diete zelo pomembna, saj so obroki
običajno skupni. Delovanje družine je pomembno z več vidikov:
- način reševanja problemov (identifikacija problema, komunikacija
z ustrezno osebo, odločitve, akcija, evalvacija rešitve problema);
- komunikacija znotraj družine (direktna, indirektna);
- vloge posameznih družinskih članov (vloga skrbnika, zaupnika,
svetovalca);
- čustvovanje v raznih okoliščinah in med partnerjema;
- kontrola obnašanja znotraj družine (rigidna - dovoljenje dano
le redko, fleksibilna - dovoljenje pogosto dobljeno, kaotična -
dovoljenje sploh ni potrebno) [7].
V nekaterih
študijah je bil dokazan negativni vpliv rigidne kontrole obnašanja
znotraj družine. Sklepamo lahko na zmanjšano sposobnost prilagoditve
in na večjo možnost konfliktnih situacij z avtoritativnim članom
družine in s povečanjem zanikanja bolezni [7]. V nekaterih študijah
so dokazali, da višja starost (zrelost) partnerja pozitivno vpliva
na socialno podporo [7].
Dejavniki
zdravljenja in zdravil
Na sodelovanje pri zdravljenju lahko vplivajo tudi leta od postavitve
diagnoze, saj sčasoma bolniki postopoma preidejo fazo zanikanja
in sprejmejo zdravljenje. Postavitev diagnoze vzbudi v ljudeh občutke,
ki segajo od negativnega čustvovanja v smislu pretresenosti, šoka,
tudi strahu, do indiferentnosti in podcenjevanja pomena bolezni.
Potrebno je prepoznati obe skupini, saj obstaja povečano tveganje,
da bosta vsaka na svoj način slabo sodelovali pri zdravljenju. Prva
skupina so pretreseni, prestrašeni bolniki, ki potrebujejo veliko
psihične podpore. Druga skupina so indiferentni bolniki, ki potrebujejo
veliko zdravstvenega prosvetljevanja in izobraževanja. Večina ljudi
sčasoma sprejme diagnozo, se prilagodi in občuti povratek življenja
v normalne okvire.
Še vedno pa
kljub edukaciji obstajajo bolniki, ki si ne bodo želeli spremeniti
življenjskega sloga. Tudi tem je potrebno ponujati pomoč in jih
poskusiti vedno znova osveščati o možnih posledicah njihove odločitve
[8].
Pomembna ovira
dobrega sodelovanja je jemanje več vrst zdravil. Negativno vpliva
tudi režim jemanja zdravil večkrat na dan.
Stališča
zdravnikov družinske medicine
Zdravnikova stališča so sporočilo bolniku in vplivajo na bolnikovo
obnašanje. Če bolnik zazna zdravnikovo nezaupanje v učinkovitost
zdravljenja ali v sposobnost bolnika, da bo izvajal predpisani režim
zdravljenja, to lahko doprinese k slabšemu sodelovanju bolnika pri
zastavljenem zdravljenju. Wylie je v študiji stališč zdravnikov
družinske medicine o moteni toleranci za glukozo (MTG) pokazal,
da je osveščenost o kliničnen pomenu MTG med njimi nizka. Bojijo
se preobremenitve z dodatnim delom in stroškov obravnave MTG. Predvsem
so v dvomih glede uspešnosti spremembe življenjskega sloga, saj
tem zahtevam s težavo sledijo že bolniki s polno izraženo sladkorno
boleznijo. Mnenja so tudi, da mora družba poskrbeti za izobraževanje,
zdrav način prehranjevanja, npr. v šolah, in ne prepustiti vsega
dela zdravnikom družinske medicine [9]. Raziskave kažejo, da zdravniki
družinske medicine le počasi sprejemajo in izvajajo smernice za
oskrbo sladkornih bolnikov. Larme s sodelavci je dokazal, da so
za izvajanje oskrbe sladkornih bolnikov bolj pomembna stališča zdravnikov
družinske medicine do zdravljenja sladkorne bolezni, kot pa znanje
o zdravljenju te bolezni [10]. Ugotovil je, da se zdi zdravnikom
družinske medicine zdravljenje sladkornih bolnikov težje, kot pa
zdravljenje bolnikov z zvišanim krvnim tlakom, s hiperlipidemijo,
s srčnim popuščanjem ali z angino pektoris. Zdravniki družinske
medicine so navedli številne razloge:
- zdravljenje ni pretirano uspešno;
- bolniki slabo upoštevajo navodila;
- sprememba življenjskega sloga je za bolnike težka;
- zaradi brezsimptomnosti bolezni so slabše motivirani;
- zdravljenje je kompleksno; časovno zahtevno;
- potrebno je koordinirati številne klinične specialiste; terapije;
- zdravljenje lahko povzroča neželene pojave;
- nezadostno lastno znanje o motiviranju bolnika za spremembo življenjskega
sloga,
- nezadostno lastno znanje o spreminjanju zdravljenja
- lastno malodušje zaradi prepričanja, da bodo zapleti sladkorne
bolezni nastopili ne glede na zdravljenje.
Bolnikovo
z boleznijo povezano znanje in prepričanja
Bolniki imajo svoje predstave o učinkovitosti zdravil in načina
zdravljenja. Lahko imajo odpor do jemanja kakršnih koli zdravil,
številne strahove in negativni odnos do zdravil na splošno ali posebej
do tistih, ki so jim predpisana za sladkorno bolezen. Po drugi strani
so študije ovir, s katerimi se srečujejo bolniki pri zdravljenju
sladkorne bolezni, pokazale, da je sodelovanje pri zdravljenju boljše
v sledečih okoliščinah:
- če imajo bolniki občutek, da je njihova bolezen resna;
- če povežejo bolezen s simptomi, ki jih občutijo;
- če zdravila odstranijo simptome;
- če verjamejo, da bo priporočeno zdravljenje preprečilo ali zavrlo
razvoj zapletov sladkorne bolezni.
Zato je posebej
nevarno sicer dokaj razširjeno prepričanje o ťle malo povišanem
sladkorjuŤ, kjer je potrebno le ťmalo popaziti pri prehraniŤ.
Zdravnik bolniku
sporoča in predstavlja pozitivne posledice dobre glikemične kontrole,
vendar mora to sporočilo upoštevati pogled s strani bolnika. Dajanje
nasvetov je le redko učinkovito pri spreminjanju življenjskega sloga.
Bolniki vidijo predvsem vpliv oziroma motnjo, ki jo povzroča zdravljenje
v vsakdanjem življenju, in pozabijo na dolgoročne koristi, ki jih
prinaša. Prilagoditev zahteva disciplino in požrtvovalnost, izgubo
občutka avtonomije in možnosti odločanja, zato je potrebno v načrtu
zdravljenja upoštevati bolnikove osebne cilje; zastavljeni načrt
pa mora biti realističen in dosegljiv. Ob preveč idealno zastavljenih
ciljih, ki ne upoštevajo realnosti bolnikovega vsakdana, lahko pričakujemo
neuspeh zdravljenja. Nasprotno pa tudi doseženi cilji, ki so daleč
od idealnih, bolniku dajo občutek uspešnosti, sposobnosti in ga
motivirajo za dodatne izboljšave [11 ]
Ekonomske
spremenljivke
Plačevanje zdravstvenih storitev, neurejeno zdravstveno zavarovanje
in visoka cena zdravil ter pripomočkov za samokontrolo poslabšujejo
sodelovanje pri zdravljenju [2]. Bolniki kot oviro za upoštevanje
diete navajajo tudi visoko ceno dietne prehrane in zdrave prehrane
na splošno.
Družbena
podpora
Ovire pri sodelovanju sladkornih bolnikov so še nezadostna podpora
v smislu družbenih akcij osveščanja glede sladkorne bolezni. Sladkorni
bolniki menijo, da bi potrebovali več pozitivne medijske pozornosti
sladkorni bolezni in bolnikom. Mnenja so tudi, da bi bilo potrebno
intenzivnejše osveščanje glede sladkorne bolezni že med mladimi
in zdravimi osebami.
Odnos zdravnik
- bolnik
Na kaj naj zdravniki pomislijo pri zdravljenju svojih bolnikov?
- Statistični podatki o slabem sodelovanju pri zdravljenju se nanašajo
tudi na njihove bolnike, ne le na bolnike nekih drugih zdravnikov.
- Bolniki pogosto ne povedo o težavah, ki jih imajo s predpisanim
režimom zdravljenja.
- Zdravniki naj aktivno iščejo te težave in sprašujejo bolnike o
tem, kako izpolnjujejo navodila.
- Zdravnik je tisti, ki naj poišče bolnikove dvome o priporočenem
zdravljenju in ga oskrbi z informacijami, ki ga bodo prepričale,
da je izbrano zdravljenje ustrezno.
- Zdravnik naj ne uporablja strokovnega izražanja, ki je bolniku
nerazumljivo.
- Nebesedno sporočanje, ki sporoča, da bolnik razume in se strinja
s povedanim, (npr. kimanje), v resnici vedno ne pomeni tega.
- Večina bolnikov želi sodelovati z zdravnikom v procesu svojega
zdravljenja.
- Zdravnik se mora z bolnikom sporazumevati in doseči njegovo soglasje
glede priporočenega zdravljenja.
