ADMINISTRATIVNE NAPAKE PRI SODELOVANJU Z ZK I. STOPNJE
Olivera Masten Cuznar
"Everything
must be taken seriously,
nothing dramatically."
[Louis Adolphe Thiers]
Uvod
Napake, s katerimi
se srečujemo pri delu na zdravniški komisiji I. stopnje (ZK), navadno
niso smrtno nevarne, kot so lahko napake zdravnika pri neposrednem
delu z bolnikom. Predstavljajo lahko hude nevšečnosti za bolnika
zavarovanca (zavarovanca), njegovega delodajalca, njegovega osebnega
zdravnika in seveda tudi za zdravnike na ZK I. Glede na vsebino
in obliko pojavljanja bi jih lahko poimenovali administrativne napake,
ki v sebi skrivajo nepotrebne negativne ekonomske posledice in sprožijo
številne negativne odmeve na delo zdravnikov ZK. Z dobrim sodelovanjem
med zdravniki ZK in zdravniki družinske medicine bi jih bilo mogoče
zmanjšati ali celo odpraviti.
Predlog ZK
I. stopnje - dobro ali slabo sodelovanje ?
Obrazec Predlog ZK I. stopnje in Mnenje ZK I. stopnje predstavljata
najpogosteje edino obliko sodelovanja med zdravnikom družinske medicine,
ki je izbrani osebni zdravnik zavarovanca, in zdravnikom na ZK.
Pravilni osnovni podatki bolnika - zavarovanca na sprednji strani
Predloga ZK in ujemanje z ustreznim zdravstvenim kartonom je naloga
srednje medicinske sestre, ki odpošilja medicinsko dokumentacijo
na ZK. Zapis dela (ne poklica!), ki ga zavarovanec opravlja, se
zdi zgolj administrativna zahteva, je pa nujen za dobro oceno začasne
nezmožnosti za delo, saj delazmožnost vedno presojamo v luči dela,
ki ga zavarovanec opravlja. Razlog obravnave začasne nezmožnosti
za delo označi zdravnik družinske medicine in je pomemben za izračun
višine nadomestila kot tudi za kasnejše uresničevanje pravic iz
invalidskega zavarovanja na invalidski komisiji. Obrazec ER 8 (Prijava
poškodbe pri delu) mora biti v celoti izpolnjen in priložen medicinski
dokumentaciji za obravnavo na ZK. Popolnost obrazca lahko preveri
medicinska sestra. Delodajalec je dolžan izpolniti svoj del obrazca,
s čimer potrdi, da je šlo za dogodek, ki se je zgodil med delom,
na poti na delo ali z dela. Na podlagi izjave delodajalca in ugotovitve
pregleda, da je šlo pri omenjenem dogodku za poškodbo, zdravnik
izpolni del obrazca, s katerim potrdi, da je bila posledica dogodka
poškodba. Ustrezno je treba označiti prvi dan, časovno opredeliti
obliko začasne nezmožnosti za delo (za poln ali skrajšan delovni
čas) in eventualne predhodne ocene na invalidski komisiji (IK) (II.,
III. kategorija) oz. datum napotitve na IK. V veliko pomoč pri tem
je posodobljen računalniški program administracije splošne ambulante.
Kar je pravilno in vestno zapisano v računalniku, je tudi na Predlogu.
Zadnja stran
Predloga je v celoti namenjena zdravniku. Obravnava Predlogov na
ZK zahteva vodilno in spremljajoče diagnoze ter ustrezne MKB šifre,
saj so odločilnega pomena za dobro oceno predvidene dolžine začasne
nezmožnosti za delo ali oceno utemeljenosti napotitve v zdravilišče.
Pri tem so pomembne predvsem eventualne kontraindikacije za takšno
napotitev. Najpomembnejši strokovni del sodelovanja med osebnim
zdravnikom in ZK je dober zapis anamneze, predpisane terapije in
objektivnega trenutnega kliničnega statusa zavarovanca. Le-to predstavlja
najboljše merilo za podaljšanje začasne nezmožnosti za delo ali
napotitev v zdravilišče. Tudi v priloženih specialističnih izvidih
je pomemben predvsem opis kliničnega statusa in ne toliko priporočila
kliničnih specialistov o nezmožnosti za delo in napotitvi v zdravilišče,
saj je med enim in drugim včasih močno neskladje.
Kadar je iz
predložene medicinske dokumentacije razviden potek zdravljenja in
utemeljenost nezmožnosti za delo, ZK lahko že na podlagi izvidov
izda Mnenje. Če predložena dokumentacija ne omogoča izdaje mnenja,
ZK lahko po pregledu poslane medicinske dokumentacije bolnika -
zavarovanca povabi na obravnavo v prisotnosti, predvsem če gre za
razhajanje med zdravstvenim stanjem bolnika - zavarovanca in priloženimi
izvidi in ne, če zavarovanec "ne more delati", "ima
naročene kontrolne preglede in diagnostiko" ali pa je "napoten
na IK". Napotitev na IK sama po sebi ne pomeni nujno tudi popolne
ali delne nezmožnosti za delo do IK ocene. Zavarovanec, ki je bil
že ocenjen na IK (morda celo večkrat), priloženi izvidi pa ne dokazujejo
bistvenega poslabšanja kliničnega statusa v primerjavi z ocenjenim
v Izvedenskem mnenju IK, ne morejo čakati na ponovne in ponovne
IK ocene v bolniškem staležu.
ZK večkrat zaprosi
delodajalca za natančen opis dela in nalog, ki jih bolnik zavarovanec
opravlja. Kadar je iskrena želja delodajalca, da bi se bolnik
zavarovanec čimprej vrnil na delo, je mogoča celo prerazporeditev
na ustrezno delo ali delo v skrajšanem delovnem času še pred oceno
IK. Seveda so takšni primeri bolj izjema kot pravilo. Omejitve zapisane
v Mnenju ZK in na Zdravniškem potrdilu niso obvezujoče za delodajalca,
tako kot je odločba Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje
(ZPIZ).
Kadar je medicinska
dokumentacija nepopolna, lahko ZK z dopisom zaprosi zdravnika družinske
medicine za dodatne izvide ali potrebno obrazložitev. Najkasneje
v 8 dneh po prejemu popolne dokumentacije je ZK I. stopnje dolžna
podati Mnenje o začasni nezmožnosti za delo ali napotitvi na zdraviliško
zdravljenje.
Mnenje ZK
I. stopnje
Kratko mnenje ZK po urah zadržanosti od dela, z razlogom začasne
zadržanosti od dela in prvim dnem začasne zadržanosti od dela prejmeta
zavarovanec in delodajalec. Daljše mnenje ZK I. z obrazložitvijo
prejmeta le zdravnik družinske medicine, ki je bolnika napotil na
ZK in arhiv ZZZS. Zdravnik seznani svojega bolnika z obrazložitvijo
in utemeljitvijo začasne nezmožnosti za delo, posebno v primerih,
ko je nezmožnost za delo zaključena. Ima tudi možnost zaključiti
zadržanost od dela pred datumom, opredeljenim v Mnenju ZK, če zdravstveno
stanje bolnika zavarovanca to dovoljuje oz. je prejel odločbo
ZPIZ in je dolžan ravnati v skladu z odločbo.
Pravni poduk
glede možnosti pritožbe na ZK II. stopnje v roku 3 dni po prejemu
Mnenja in navodilo o ravnanju v času začasne nezmožnosti za delo
prejmejo bolnik zavarovanec, delodajalec in zdravnik družinske
medicine. Pritožbo na Mnenje ZK I. stopnje lahko vložita samo zavarovanec
in delodajalec, vendar je zavarovanec dolžan ravnati v skladu z
Mnenjem kljub vloženi pritožbi.
145. in 146.
člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (OZZ) pravita, da
ZK I. lahko predlaga zadržanje izplačila nadomestila zavarovancu,
ki
1. se brez upravičenega razloga ne odzove povabilu na pregled na
ZK;
2. se po ugotovitvah izbranega osebnega zdravnika družinske medicine
ali pooblaščenega zdravnika oz. nadzornega organa ZZZS ne ravna
po navodilih za zdravljenje ali ravnanje v času začasne zadržanosti
od dela;
3. brez dovoljenja osebnega zdravnika med začasno zadržanostjo od
dela odpotuje v tujino ali iz kraja svojega stalnega prebivališča;
4. laičnemu kontrolorju, pooblaščenemu s strani ZZZS, onemogoči
opraviti kontrolni obisk;
5. odkloni ali neupravičeno odloži predlagano zdravljenje bolezni
oz. poškodbe, ki bi ga ZZZS zagotovil in s tem neupravičeno podaljšuje
začasno nezmožnost za delo.
Zadržano nadomestilo
se zavarovancu izplača za ves čas opravičene zadržanosti od dela,
ko so odpravljeni razlogi za zadržanje (primer napotitve na zdravljenje
kronične odvisnosti od alkohola). Nadomestilo se ne izplača za obdobje,
za katero je bil zavarovanec odsoten z dela po svoji krivdi in v
primerih opravljanja pridobitnega dela.
Če ZZZS ali
ZK ugotovita, da je bil zavarovanec neopravičeno odsoten z dela,
mu za ta čas ne pripada nadomestilo. Če je nadomestilo že prejel,
izpelje ZZZS postopek za vračilo izplačanega zneska.
Pravila OZZ
(233. člen) osebnemu zdravniku le izjemoma dopuščajo, da oceni zavarovančevo
začasno zadržanost od dela za nazaj, vendar za največ 3 dni od dneva,
ko se je leta oglasil pri njem, razen če zdravnik zaradi praznikov
ni bil dosegljiv v tem času. Če je bil zavarovanec v bolnišnici
ali je zbolel v tujini in ni mogel do osebnega oz. mu ni mogel sporočiti
razlogov za zadržanost, odsotnost za nazaj, daljšo od 3 dni, oceni
ZK.
Prekinitve začasne
zadržanosti od dela za isto diagnozo, ki so krajše od 30 dni, so
v pristojnosti ZK. Zavarovance, za katere osebni zdravnik meni,
da bi jim bilo potrebno ponovno odpreti bolniški stalež za isto
diagnozo, je potrebno TAKOJ napotiti v obravnavo na ZK, ki odloča
o tem, ali je nova odsotnost z dela upravičena ali ne. Vse pogostejše
so pismene in ustne pritožbe delodajalcev nad kratkimi prekinitvami
začasne zadržanosti od dela, saj je nadomestilo novo začetih 30
dni začasne zadržanosti od dela delodajalčevo finančno breme.
Prav lahko bi
se zgodilo, da bi po pismenem opominu zaradi nespoštovanja Pravil
OZZ, ZZZS plačilo nadomestila neutemeljeno odprte začasne nezmožnosti
za delo naložil osebnemu zdravniku.
Sklep
Možnosti dobrega sodelovanja med osebnim zdravnikom in zdravniki
na ZK še niso v celoti izčrpane. Celo s telefonskim klicem lahko
odpravi nekatere pomanjkljivosti na Predlogu ZK ali napake v Mnenju
ZK, ki so nastale zaradi pomanjkanja časa in preobremenitve sodelujočih.
Pravila OZZ zahtevajo stalno dopolnjevanje in spremembe, ki jim
je včasih težko slediti, kljub številnim možnostim v medijih. Najbolj
zgovorni in poučni so vedno primeri iz prakse.
