MEDICINSKO-ETIČNE NAPAKE PRI SPOROČANJU SLABE NOVICE
Urška Lunder
"Everything
becomes a little different
as soon as it is spoken out loud. "
[Hermann Hesse]
Uvod
Uspeh vsakega
obiska bolnika v ambulanti zdravnika družinske medicine je odvisen
od tega, kako dobro se bolnik in zdravnik sporazumevata med seboj.
Nihče več ne dvomi, da je kakovost sporazumevanja mnogokrat tesno
povezana s kliničnimi izidi. Tako velja tudi neprimerno sporazumevanje
zdravnika z bolnikom, ki ima za bolnika posledice poslabšanja njegovega
zdravja ali kakovosti življenja, za medicinsko napako, ki bi se
jo dalo preprečiti z boljšim sporazumevanjem.
Jedro aktivnosti
v ambulanti zdravnika družinske medicine je pogovor. Način, kako
zdravnik posluša bolnika, vpliva na to, kaj bolnik pove [1] in pogovor
sta lahko usmerjena k bolnikovim potrebam le, če je zdravnik vešč
sporazumevanja in ima potrebna osnovna znanja ter veščine o dobrem
sporazumevanju z bolnikom. Učinkovito sporazumevanje vodi v izboljšanje
pri mnogih boleznih, predvsem kroničnih [2].
Najtežavnejši
izzivi, v katerih morajo zdravniki pokazati največ veščin in znanj
sporazumevanja, so [3]: soočanje z odvisnikom od drog, zaznavanje
in reagiranje na nasilje v družini, etične dileme, sporočanje slabe
novice in pogovor z bolnikom ali njegovimi svojci o medicinski napaki.
Ključne veščine v takšnih okoliščinah vedno vključujejo tudi učinkovitost
pri pridobivanju informacij o bolnikovih stališčih in občutkih.
Bolniki pa ponavadi niso le fizično bolni ali le čustveno pod stresom,
temveč najpogosteje oboje. Dobra sposobnost zdravnika v sporazumevanju
z bolnikom je predvsem aktivno poslušanje bolnikove zgodbe, iskati
in prepoznati dokaze za oboje, za fizično bolezen in čustveni stres
[4].
Sporočanje slabe
novice predstavlja vrh spretnosti sporazumevanja. Če je vodeno nespretno,
lahko močno vpliva na bolnikovo prihodnost [5]. V prvem letu po
odkritju diagnoze raka je npr. dokazano bolj pogosto pojavljanje
anksioznosti in depresivnih bolezni tudi v povezavi z neustreznim
sporazumevanjem [6]. Nezadovoljstvo in anksioznost bolnikov je v
veliki meri povezano z negotovostjo zaradi pomanjkljive informacije,
prešibke razlage in odgovorov zdravnika, tudi zaradi pomanjkljive
podpore bolnikovim vprašanjem, skrbem in strahovom [7].
Klinično delo
v splošni ambulanti je zahtevno tudi z vidika zdravnikovega čustvenega
odzivanja, še posebej, ker zdravnik družinske medicine bolnika sledi
kontinuirano skozi vrsto let v posebnem odnosu, ko je bolnik potreben
zdravnikove pomoči in nasvetov [8]. Veščine sporočanja slabe novice
zaobjemajo tudi podporo bolnikovim reakcijam, ki so lahko zelo čustveno
izrazite in naporne za zdravnika.
Predstavljen
je pogovor z bolnico, ko ji zdravnik splošne medicine sporoča izsledke
izvida, ob tem pa se sooča s svojimi in bolnikovimi stiskami, ki
zdravnika vodijo v pomanjkljivo sporočanje, ki ga lahko imenujemo
tudi medicinsko-etična napaka.
Poročilo
o intervjuju zdravnika z bolnikom ob sporočanju slabe novice
Simulirana bolnica, ki smo jo šolali za prejemanje slabe novice,
predstavlja gospo A.K., ki je stara 69 let. Njen zdravnik družinske
medicine jo je po kliničnem pregledu in preiskavah krvi poslal k
hematologu na punkcijo kostnega mozga. Zdaj bolnica prihaja k svojemu
zdravniku po izvide, kot ji je naročil hematolog, ko ji je opravil
punkcijo kostnega mozga. Hematolog ji je zagotovil, da bodo rezultati
v desetih dneh pri njenem zdravniku. V svoji ambulanti bolnica sreča
novega zdravnika, ki ga vidi prvič, saj nadomešča njenega stalnega
osebnega zdravnika. Zdravnik ima pred seboj zdravstveni karton bolnice,
v katerega je vložen izvid punkcije kostnega mozga, ki govori v
prid diagnoze kronične mieloične levkemije. Posneti pogovor je del
raziskave sporočanja slabe novice pri skupini zdravnikov družinske
medicine. Ker gre za tipičen primer napake pri sporazumevanju, predstavljamo
pogovor v celoti. Izbrane okoliščine niso pogoste, vendar smo jih
izbrali, da lahko pogovor predstavi vse potrebne prvine osnov intervjuja
pri sporočanju slabe novice, ne da bi pri tem zdravnik imel alibi,
da je bolnico o nečem že spraševal pri prejšnjih obiskih oz. jo
namerava spremljati v prihodnje.
Prepis pogovora
(B bolnica, Z zdravnica):
B1: Dober dan.
Z1: Dober dan. Kar izvolite. Kakšne težave so vas pripeljale v ambulanto?
B2: Moj zdravnik me je poslal v laboratorij na odvzem krvi in punktirali
so mi prsnico, pa prihajam zaradi izvidov.
Z2: Zakaj pa ste bili poslani, kaj ste imela?
B3: A veste kaj, utrujena sem bila zelo, vse me je po malem začelo
boleti, kosti, pa kar malo krvi sem včasih opazila v ustih. Sem
in tja imam 37,2 do 37,4 vročine. Ko sem se tuširala, sem opazila,
da imam ťflekeŤ po rokah, pa po nogah, pa vem, da se nisem nič udarila.
In tako sem utrujena, da nič ne morem. Najprej sem mislila, da je
kaka viroza, pa se je to stopnjevalo in sem šla k zdravniku, pa
me je takoj poslal naprej.
Z3: Koliko časa ste imeli te težave, preden ste prvič prišli sem?
B4: Vse skupaj 3 mesece, sedaj pa je vse slabše.
Z4: Ste kaj v bolnici ležali?
B5: Ne.
Z5: Samo ambulantno ste bili na preiskavah?
B6: Samo na preiskavah. Ja, jaz sem vprašala, zakaj mi toliko krvi
jemljejo.
Z6: In kaj so rekli?
B7: Da je na krvi veliko bolezni. Najbrž mora biti kaj hudega, ko
se tako slabo počutim, vsak dan manj morem, nič več ne morem naredit.
Z7: Čisto v redu ta vaša kri ni. Določene spremenjene celice se
vidijo; določena zdravila boste morala jemati verjetno še kar nekaj
mesecev, da se bo malo popravila. Potem se boste tudi dosti bolje
počutila. A sami živite?
B8: Imam moža.
Z8: Otrok nimate nič doma?
B9: Ne doma, so že vsi od doma. A je kaj hudega?
Z9: Ne, tako; ni čisto v redu, a nekaj preiskav bo verjetno še potrebno
narediti in se potem točno odločiti za vrsto terapije; a boste dobili
samo kakšno transfuzijo, ali boste dobili kako infuzijo, ali boste
dobili, kar je zelo možno, kakšne tablete in se boste lahko potem
doma zdravili. Ampak nekaj poti pa bo, preden se bo ves ta krog
zaključil, preden boste ustrezna zdravila dobili, zato sprašujem,
da se boste znali odločiti, a za ambulantno diagnostiko, ali se
bo potrebno dogovarjat za bolniško opravljanje le-te.
B10: Kakšna je ta bolezen?
Z10: To vam težko rečem. Določene celice, ki skrbijo za to, da se
kri ustrezno strjuje, pa da so zaščita pred infekti, teh imate nepravilno
število in jih je sedaj treba spravit v pravilno količino. Ali s
tem, da se jih določeno število uniči, ali pa s tem, da tistih,
ki vam jih manjka, dobite nazaj. Tako da v glavnem se za to uničevanje
dajo tablete v bolnici in je redno treba hoditi na kontrole krvi.
Morate malo pričakovat, da boste sedaj na začetku kakšna dva meseca
morali kar vsak teden v bolnico na odvzem krvi, da se vidi učinek
zdravljenja; tako da nekaj poti boste imeli. Sedaj ne vem, ali je
kakšen od svojcev, ki bi vas lahko peljal, ali pa boste morali imeti
reševalne prevoze. Tega verjetno še ne veste.
B11: Ne, še ne vem. To mora biti huda bolezen, da se mi vsak dan
slabša, nič več ne morem.
Z11: Saj zato pa gre, da bi se zdravljenje čim prej začelo. Se da
zelo fino, boste videli, v kratkem času se boste dosti bolje počutili,
tudi dosti več energije boste imeli in boste lažje na te preglede
hodili. Sedaj na začetku bo najhuje.
B12: Se da to pozdravit?
Z12: Čisto do konca ne, tako da bi vam rekla, da boste dobila neko
dozo zdravil in boste potem vedno zdrava. Ampak se da zdravila,
se stanje izboljša in potem se hodi samo na kontrole in potem se
spremlja. Če se znova bolezen v večji meri pokaže, se znova zdravila
dobi, ampak to je leta lahko. Pod stalno kontrolo sedaj kar računajte,
da boste. A od daleč prihajate?
B13: Doma sem kakih pet km stran, na avtobus sem vezana, ne morem
iti peš.
Z13: Ste sedaj v tem času, teh 10 dni, ko ste na izvide čakali,
kakšna zdravila že jemali?
B14: Ja, sem samo proti bolečinam jemala, pa še ponoči ne spim.
Človek ne spi, samo na to misli, negotovost ubija človeka.
Z14: Sedaj vsaj toliko veste, bolezen je potrjena, veste, v katero
smer iti z zdravljenjem, vsaj te negotovosti ste razbremenjeni.
Zdravila bo treba majčkeno jemati, se bova zmenili, kako boste jemali,
da bo manj bolečin, vsaj za prvo obdobje. Saj ko boste vi ustrezna
zdravila dobili, bodo tudi bolečine prenehale in tudi počutje bo
boljše, ne boste tako nemočna, tako da se bo dalo zelo v redu peljat.
Se dogovoriva tudi za spanje kakšna zdravila?
B15: Ja, za spanje bi prosila, pa proti bolečinam.
Z15: Sicer pa se bom jaz kar dogovorila z zdravnikom na oddelku
v bolnici, kdaj bi vi lahko prišli na prvi posvet, kjer vam bodo
začeli zdravljenje. Jaz vam sedaj ne morem povedat, ali bodo to
zdravili doma, ali v bolnici, pa boste morali enkrat na teden recimo
na infuzijo iti. To bo povedal specialist v bolnici, kako imajo
plan. Tako da še enkrat se jim boste morala iti pokazat, do takrat
boste si pač s temi mojimi zdravili pomagala, kako pa bo jasen plan
specialistov, kakšno bo vaše zdravljenje naprej, pa se bova spet
videli. Če pa bo vmes kaj posebnega ali pa boste imeli kake druge
težave, me pa kar pokličite.
B16: Je pa to huda bolezen, ne?
Z16: Veste, ni tako kot angina, ki jo preboliš; predvsem je bolj
dolgotrajno to zdravljenje. Dolgo časa traja, da se te celice obnovijo,
preden se pravo razmerje vzpostavi. Zato je teh pregledov na začetku
dosti mučnih, ko bo pa prvi mesec za vami, bo pa dosti lažje. Se
slišiva, a ne? Če boste pa še kako vprašanje imeli, me pa kar pokličite,
ali pa če bo kdo od svojcev imel kaj za vprašat, če kaj še ni jasno.
B17: Če bo zelo hudo, bom kar poklicala ali pa prišla.
Z17: Tako, jaz pa vas obvestim, kdaj boste imeli prvi posvet s specialistom.
B18: Hvala.
Z18: Nasvidenje.
B19: Nasvidenje.
Komentar
V pričujočem sporočanju slabe novice najbolj pogrešamo jasno sporočilo,
katero bolezen ima bolnica. Kodeks medicinske etike in deontološka
določila za ravnanja zdravnika nalagajo, da je zdravnik dolžan bolniku
sporočiti informacije o njegovi bolezni, če bolnik to želi, in v
tistih potankostih, kot si bolnik sam želi. Ravnanje zdravnika s
stališčem, da bolniku ni potrebno natančno odgovoriti, ko bolnik
celo vztraja s ponavljanjem svojega vprašanja, je medicinsko-etična
napaka. Bolnica kar trikrat poizveduje o svoji bolezni, a ji zdravnik
ne odgovori (vprašanja bolnice: B7, B11, B16). Podcenjevanje bolnice,
da ne bo razumela, oziroma da ne potrebuje natančnega imena svoje
bolezni, je v bistvu obrambna reakcija zdravnice. S tem, ko vodi
pogovor pod svojim nadzorom, se izogne čustveni reakciji bolnice,
saj sploh ne dovoli trenutka, ko bi se bolnica lahko zavedala svoje
bolezni. Tako pomanjkljivo sporočena diagnoza ne dovoljuje bolnici
doživeti občutkov in ji ne ponudi možnosti spraševanja o bolezni.
Bolnica ne dobi jasnega sporočila, ki bi ji omogočal razumevanje
in soodločanje pri zdravljenju. Najpogosteje bolniki, ki jim niso
povedali, za katero boleznijo so zboleli, sklepajo, da tudi zdravnik
ne ve natančno, za kaj gre. Vse to lahko pri bolnikih povzroči negotovost
in občutek, da ni bilo narejeno vse, kar bi bilo potrebno.
Če si pogovor
podrobneje pogledamo predvsem z vidika spretnosti sporočanja slabe
novice, vsebuje nekaj učinkovitih veščin sporazumevanja zdravnice
ter še nekatere pomanjkljivosti poleg zgoraj opisane najbolj očitne
medicinsko-etične napake.
Dobre strani
pogovora
- Povpraševanje, kaj so bolnici pri preiskavah že rekli (Z6: ťIn
kaj so rekli?Ť).
- Spoznavanje bolnice, spoznavanje poteka bolezni (Z1 Z5, Z13).
- Poizvedovanje o družinskih članih (Z7, Z8).
- Uporaba odprtih vprašanj v začetku pogovora (Z1, Z8).
- Izčrpna razlaga nadaljnjih možnih postopkov pri obravnavi bolezni
(Z7, Z9, Z10, Z12, Z14, Z15, Z16).
- Zdravnica ponudi, da bo sama uredila datum za posvet pri hematologu
(Z15).
- Ponudba, da se bolnica lahko vedno obrne na zdravnico, če bo imela
nova vprašanja (Z16).
- Zavzet odnos zdravnice skozi ves pogovor.
Pomanjkljivosti
pogovora
Druge pomanjkljivosti (po vzoru šeststopenjskega modela sporočanja
slabe novice ťSPIKESŤ [9]):
- Manjka predstavitev zdravnika in uvod v pogovor, ki bi dal obisku
okvir.
- Pred sporočilom o bolezni manjka poizvedovanje, kaj si bolnica
misli o svoji bolezni in kaj vse že ve, da bi poleg informacij o
njenem razumevanju bolezni, zdravnik lahko spoznaval bolničino izrazoslovje,
razgledanost in njene občutke ter strahove.
- Samo sporočanje je hitro in pomanjkljivo. Najbolje ga je izpeljati
počasi, z začetnim opozorilom: ťŽal vam moram povedati, da imam
za vas slabo novico.Ť Nadaljevalo naj bi se v presledkih, kjer se
razlaga o bolezni zaključi z jasnim imenom bolezni.
- Sporočanje je v pričujočem pogovoru prepleteno s takojšnjo razlago
postopkov, ki bolnico čakajo v prihodnosti, brez priložnosti za
reakcijo bolnice, brez dovoljenja za izraz skrbi in občutkov z uporabo
sočutnih vprašanj, npr. ťNajbrž je hudo, če slišite takšno novico
Ť
ali ťVerjetno vam ni enostavno zdajle slišati takšno novico
Ť V
procesu sporočanja slabe novice je ravno v tej točki največja sposobnost
zdravnikov, da izpeljejo pogovor dobro, da bo bolnik dobil informacije
v potankostih, kot jih sam želi in z občutljivostjo, ki mu omogoča
čim boljšo podporo v doživljanju slabe novice.
- V pogovoru je pomanjkljivo tudi preverjanje (npr.:ťMi sledite?Ť
ali ťSte me razumeli?Ť ali ťSte že kaj slišali o tej bolezni?Ť itn.).
Razlaga o bolezni, ki v pogovoru ni niti imenovana, je precej nepremišljena,
saj zdravnica tudi ni preverila, če bolnica o tej bolezni že kaj
ve.
- Premalo odprtih vprašanj, npr. ťKaj vas zdaj najbolj skrbi?Ť ali
ťKako vam lahko še pomagam?Ť ali ťŽelite še kaj vprašati?Ť V okoliščinah,
kot je sporočanje slabe novice, je še posebej koristno uporabljati
odprta vprašanja kot veščino podpiranja, saj bolnikom pomagajo spregovoriti
o tem, kar jim je v danem trenutku najvažnejše v njihovem življenju.
- Neprimerno odgovarjanje na bolničina vprašanja: bolnica trikrat
ni dobila odgovora na svoje vprašanje.
- Pomanjkljivo sledenje bolničinim namigom (B11).
- V pogovoru manjka povzetek, ki bi omogočil ponoviti glavne poteze
pogovora, da bolnica lahko še enkrat sliši najpomembnejša dejstva
in izrazi svoje skrbi in pomisleke.
- Kako bo odšla domov ali jo kdo spremlja, potrebuje pomoč?
Razprava
Slabo sporazumevanje, predvsem pa slabo sporočanje slabe novice,
ima lahko zelo negativne posledice na bolnikovo počutje, njegovo
soodločanje in potek zdravljenja ter lahko predstavlja medicinsko
napako, ki bi jo lahko preprečili. Za dobro sporazumevanje zdravnika
z bolnikom so potrebna znanja, veščine ter odprta in široka stališča,
ki negujejo partnerski odnos. Samo z izkušnjami zelo težko pridobimo
vsa znanja, veščine in stališča, zato je potrebno učenje sporazumevanja.
V deželah, ki imajo v medicinskih programih že tradicionalno vključeno
izkustveno učenje sporazumevanja zdravnika z bolnikom (Velika Britanija,
Kanada, Avstralija, Švedska
) ugotavljajo, da poučevanje novih znanj,
spretnosti in širokih stališč tudi z izkustvenimi metodami v majhnih
skupinah še ni dovolj, da bi podprli tudi uporabo teh znanj v praksi.
Raziskovalci ugotavljajo, da morajo biti poučevanja sporazumevanja
usmerjena predvsem v pomoč, kako ravnati z bolnikom, ki je čustveno
prizadet [10]. Ko so bili študenti medicine proti koncu svojega
študija vprašani, česa se najbolj bojijo v svoji praksi, so na prvo
mesto postavili čustveni odziv bolnika, ki ga po končanem študiju
najmanj obvladajo [10].
Angleški raziskovalci
sporazumevanja ob koncu življenja prihajajo do podobnih zaključkov,
kot v našem primeru, da takrat, ko gre za pogovor z bolnikom, ki
ima neozdravljivo bolezen, zdravniki in medicinske sestre zelo pogosto
uporabljajo taktike umikanja [11-14]. Z raziskavami direktnega opazovanja,
z audio-snemanjem pogovorov med zdravnikom in bolnikom s sodelovanjem
simuliranih bolnikov, so dokazali, da so kot najpogostejše tehnike
umikanja pri pogovoru zdravnika z bolnikom sledeče [11]: neutemeljena
tolažba, selektivna pozornost za telesne težave, četudi bolnik istočasno
izraža poleg telesnih težav še svoje psihološke stiske, ter pomanjkljivo
sporočanje o napredovali bolezni. Da se zdravniki in medicinske
sestre tako z distanco odzivajo v pogovorih z neozdravljivo bolnimi,
je verjetno tudi posledica tega, da v medicinskem študiju običajno
ne dobijo znanj in veščin za sporazumevanje v čustveno težavnejših
pogovorih.
Sklep
Slabo sporazumevanje z bolnikom, še posebej pri sporočanju slabe
novice, ima lahko zelo škodljive posledice za zdravje in kakovost
življenja bolnika in njegovih svojcev. Sporazumevanje v težavnih
okoliščinah je vsekakor stres tudi za zdravnika in ne le za bolnika.
Raziskave potrjujejo, da se je znanj, spretnosti in razširjenih
stališč o sporazumevanju možno naučiti. Izkustveno učenje sporazumevanja
pa ne nudi le znanj, veščin in stališč, temveč tudi povečuje samozavest
in zmanjšuje stres pri soočanju s težavnimi okoliščinami sporazumevanja,
z bolniki in njihovimi svojci, kar lahko vodi v manj napak in slabega
ravnanja [10].
Sporočanje slabe
novice se danes v praksi vrši v vsaj treh različnih načinih:
- ťpaternalističniŤ, kjer zdravnik bolnika ščiti pred njegovo boleznijo,
prikazuje lepšo in lažjo sliko oziroma prikriva dejstva ter s tem
bolnika podcenjuje;
- ťpogodbeniŤ, kjer zdravnik s pomanjkljivim sočutjem zelo direktno
sporoča vsa dejstva ter pri tem ignorira psihološko-čustvene potrebe
bolnika;
- ťpartnerskiŤ, ki upošteva bolnika kot čutečega in ga med sporočanjem
po korakih, kolikor bolnik želi natančno, še podpira v njegovih
psiholoških potrebah [15].
Prednost ima
partnerski model sporazumevanja, včasih pa je potrebno uporabiti
tudi ostala dva. Izberemo jih glede na samo situacijo in bolnikovo
sposobnost dojemanja in sprejemanja slabe novice.
