STROKOVNI NADZOR S SVETOVANJEM
Marko Kolšek
"Contradiction
is not a sign of falsity,
nor the lack of contradiction a sign of truth."
[Blaise Pascal]
Uvod
Eden izmed glavnih
ciljev zdravnikovega dela je zadovoljstvo bolnika. Pri izpolnjevanju
tega cilja se zdravnik neredko sreča z različnimi ovirami oz. nasprotujočimi
pričakovanji posameznih členov v verigi, ki so vpleteni v zdravnikovo
delo: bolnik, bolnikova družina, zdravnikov nadrejeni, zdravnikovi
sodelavci, Zavod za zdravstveno zavarovanje, Ministrstvo za zdravje,
Zdravniška zbornica, zdravnikova družina in nenazadnje zdravnik
sam. Za čimbolj ustrezno in uspešno delo zdravnika mora biti zato
izpolnjenih več različnih pogojev, npr. prostori, oprema, organizacija
dela, znanje, veščine, človečnost, poštenost in še kaj. V vsakem
zdravstvenem sistemu je zagotavljanje teh pogojev porazdeljeno na
več različnih dejavnikov (izobraževanje zdravnikov, financiranje
dejavnosti, organiziranje dela
).
Kadar govorimo
o teh pogojih, pogosto govorimo o t.i. ťpotrebnihŤ pogojih, ki pa
ponavadi niso tudi ťzadostniŤ pogoji za ustrezno in uspešno delo.
To pomeni: čeprav so teoretično zagotovljeni vsi potrebni pogoji,
ni trdnega zagotovila, da je delo zdravnika opravljeno na najboljši
možni način. V načelu pričakujemo, da zdravnik dela najbolje. Ker
pa smo tudi zdravniki samo ljudje, se vsi bolj ali manj zavedamo,
da so tako rekoč pri vsakem delu možne izboljšave in da lahko vsak
od nas naredi tudi napako.
Zaradi tega
so v vseh zdravstvenih sistemih vzpostavljeni bolj ali manj ustrezni
mehanizmi, s katerimi se poskuša zagotavljati določeno kakovostno
raven dela in zmanjšati število pomanjkljivosti in napak. Eden od
takšnih mehanizmov je nadzor nad delom zdravnika, ki pa ima lahko
več različnih oblik.
Ena od oblik
nadzora nad delom zdravnika je strokovni nadzor s svetovanjem, ki
ga opravlja Zdravniška zbornica Slovenije (ZZS) na podlagi pooblastila
Ministrstva za zdravje. Ta oblika nadzora se izvaja v skladu s Pravilnikom
o strokovnem nadzoru s svetovanjem (v nadaljevanju Pravilnik) [1],
ki ga je sprejela skupščina ZZS, nanj pa je dala soglasje Vlada
Republike Slovenije.
Strokovni
nadzor s svetovanjem
Strokovni nadzor s svetovanjem je lahko redni, izredni ali pa ekspertni
z mnenjem. Namen in cilji strokovnega nadzora s svetovanjem so opredeljeni
v Zakonu o zdravstveni dejavnosti [2] in Pravilniku [1]:
1. nadzor strokovnega dela ter uporaba strokovno preverjenih metod
in dosežkov znanosti,
2. ugotavljanje izvajanja strokovnih navodil strokovnih kolegijev,
3. ugotavljanje uporabe metod kakovosti pri zdravnikovem delu,
4. svetovanje zdravnikom na podlagi ugotovitev strokovnega nadzora.
Strokovni nadzor
izvaja nadzorna komisija, ki je sestavljena iz dveh do petih zdravnikov
(praviloma specialistov iste stroke, kot je nadzorovani zdravnik),
ki jih predhodno imenuje izvršilni odbor ZZS. Nalog za redni strokovni
nadzor se nadzorovanemu zdravniku vroči najmanj 15 dni pred dnem
nadzora, prav tako tudi vodji enote, kjer ta zdravnik dela, in odgovorni
osebi za strokovna vprašanja; če je zdravnik zasebnik, se vroči
nalog samo njemu. Nalogu se priloži tudi vprašalnik, katerega vsebino
določi Odbor za strokovno-medicinska vprašanja ZZS (v nadaljevanju
Odbor). Nalog za izredni nadzor in nadzor z ekspertnim mnenjem se
lahko vroči kadar koli, vendar najkasneje neposredno pred samo izvedbo
nadzora.
Pri strokovnem
nadzoru so prisotni: nadzorovani zdravnik, člani nadzorne komisije
in vodja enote, vendar se lahko nadzor opravi tudi brez prisotnosti
nadzorovanega zdravnika in vodje enote, če ne opravičita svoje odsotnosti
ali se izmikata izvedbi nadzora.
Redne strokovne
nadzore s svetovanjem opravlja ZZS na podlagi izdelanega letnega
programa nadzorov, ki ga predhodno potrdi Ministrstvo za zdravje,
ki za to tudi zagotavlja potrebna finančna sredstva. Redni strokovni
nadzor s svetovanjem naj bi se opravil pri vsakem zdravniku vsaj
enkrat v vsakem sedemletnem licenčnem obdobju, kar do sedaj ni uspevalo
zaradi premajhnih finančnih sredstev.
Izredni strokovni
nadzor s svetovanjem se opravi izven letnega programa nadzorov ob
utemeljenem sumu, da gre pri določenem zdravniku za oporečno opravljanje
dela. Predlog za izredni nadzor lahko podajo: minister za zdravje,
plačnik zdravstvenih storitev ali drug naročnik, pobudo lahko poda
tudi sama ZZS. Naročnik izrednega nadzora je tudi plačnik nadzora.
Ekspertni nadzor
z mnenjem se lahko opravi na podlagi sklepa predsednika ZZS, Odbora,
tožilca ali predsednika razsodišča ZZS v okviru rednega letnega
programa ali kot izredni nadzor, ki lahko obravnava tudi konkretnega
bolnika, če je bil podan sum, da je bila storjena zdravstvena napaka
ali da je bilo ravnanje zdravnika neustrezno.
Potek strokovnega
nadzora s svetovanjem
Člani nadzorne komisije se najprej pogovorijo z nadzorovanim zdravnikom
o splošnih vprašanjih in pogojih izvajanja zdravstvene dejavnosti,
preverijo podatke iz vprašalnika o zdravnikovi usposobljenosti,
stalnem strokovnem izobraževanju, zdravnikovi ambulanti, organizaciji
dela v njej, sodelovanju z drugimi strokovnjaki v zdravstvu in morebitnih
ovirah za uspešno delo. Člani komisije nato pregledajo medicinsko
dokumentacijo bolnikov, ki jih je vodil oziroma zdravil nadzorovani
zdravnik, da retrogradno preverijo njegovo strokovnost dela. V dokumentaciji
bolnikov se uradno z žigom ZZS in podpisom članov komisije označi,
da je bila predmet nadzornega pregleda. Po pregledu medicinske dokumentacije
se z nadzorovanim zdravnikom opravi razgovor o ugotovitvah nadzora
in se mu svetuje morebitne izboljšave. O celotnem poteku in vsebini
nadzora komisija sestavi ugotovitveni zapisnik, ki ga podpišejo
predsednik in člani nadzorne komisije. Zapisnik se v roku 15 dni
po končanem nadzoru posreduje nadzorovanemu zdravniku, njegovemu
delodajalcu, ministrstvu za zdravje ter Odboru, v primeru izrednega
nadzora pa tudi predlagatelju takega nadzora. Nadzorovani zdravnik
lahko vloži pripombe na zapisnik. Na podlagi zapisnika in morebitnih
pripomb nanj Odbor oceni delo zdravnika kot ustrezno, ob ugotovljenih
pomanjkljivostih ali napakah zdravnika pa ustrezni organi ZZS lahko
izrečejo različne ukrepe odvisno od resnosti pomanjkljivosti ali
napake.
Kljub temu,
da se opisani postopek imenuje ťnadzorŤ, srž rednega nadzora ni
le v nadziranju, ampak v pogovoru s kolegi in svetovanje za morebitno
izboljšanje kakovosti dela.
Če zdravnik
dobi nalog za redni strokovni nadzor s svetovanjem, niso potrebne
nobene posebne priprave. Zdravnik naj do datuma nadzora izpolni
vprašalnik, ki ga dobi skupaj z nalogom in pripravi podatke o ambulanti
in delu, ki jih ta vprašalnik zahteva. Za to potrebuje manj kot
eno uro časa. Na dan nadzora naj ne naroča bolnikov v polnem številu,
saj sam nadzor lahko traja nekaj ur. Prav tako naj si pravočasno
dobi zamenjavo, če je na dan slučajno razpisan za nujno medicinsko
pomoč.
Nekoliko drugače
je pri izrednem strokovnem nadzoru. V takem nadzoru je eden pomembnih
ciljev iskanje pomanjkljivosti ali nepravilnosti, za katere je bil
postavljen sum, pri ekspertnem nadzoru z mnenjem pa še posebna obravnava
konkretnega primera, pri katerem naj bi prišlo do nepravilnosti.
Sam potek izrednega nadzora je zelo podoben kot pri rednem nadzoru:
pogovor z nadzorovanim zdravnikom o splošnih vprašanjih izvajanja
zdravstvene dejavnosti, usposobljenosti in strokovnem izobraževanju,
delu v ambulanti, morebitnih ovirah za uspešno delo. Prav tako člani
komisije pregledajo medicinsko dokumentacijo bolnikov, ki jih je
vodil oziroma zdravil nadzorovani zdravnik. Pri tem so posebej pozorni
na morebitne strokovne pomanjkljivosti, napake ali nepravilnosti,
da ugotovijo morebitno upravičenost predloga takšnega nadzora. Pri
ekspertnem nadzoru z mnenjem še posebno natančno pregledajo vso
dokumentacijo v zvezi s konkretnim spornim bolnikom. Tudi v tem
primeru se z nadzorovanim zdravnikom opravi zaključni razgovor in
svetovanje za morebitne izboljšave. Prav tako se sestavi zapisnik
o nadzoru. Pomembna razlika v primerjavi z rednim nadzorom je v
nalogu, ki ni nujno vročen vsaj 15 dni pred nadzorom, ampak je lahko
vročen kadar koli pred nadzorom to pomeni, da lahko člani komisije
pridejo tudi nenapovedano in tik pred nadzorom vročijo zdravniku
nalog za izredni nadzor.
Nekaj misli
o strokovnem nadzoru
Osnovni cilj rednega strokovnega nadzora naj bi bil izboljšanje
kakovosti oskrbe bolnikov [3]. Če s takšnimi nadzori iščemo le odstopanja
v slabo, neustrezno, ima to majhen vpliv na splošen dvig kakovosti.
Bolje je, če nadzorni zdravniki ugotavljajo tudi dobre strani dela,
ki jih potem spodbujajo pri nadzorovanem zdravniku in s svetovanjem
prenašajo drugim zdravnikom [4, 5]. Pri vrednotenju zdravnikove
strokovnosti morajo nadzorni zdravniki upoštevati veljavne predpise,
sprejeta doktrinarna stališča in smernice ter izbrana merila za
nadzor; čim bolj se morajo izogibati subjektivnih meril, ki jih
uporabljajo na podlagi ťlastnih izkušenjŤ. Merila morajo biti splošno
znana in naj bodo podprta z dokazi, t.i. ťnujnaŤ kaj in kako mora
biti, nekatera pa so tudi ťzaželenaŤ, kaj in kako naj bi bilo [3,
6]. Ker vemo, da idealnih ambulant in zdravnikov ni, je potreben
dogovor v obliki smernic, kakšno oziroma kolikšno izpolnjevanje
meril je še sprejemljivo. Vsa merila in smernice za redni strokovni
nadzor s svetovanjem še niso povsem določene za vse vidike strokovnega
dela zdravnika. Še najlažje je ovrednotiti izpolnjevanje pogojev,
ki omogočajo strokovno delo (npr. oprema in strokovna usposobljenost),
saj so bila merila in smernice izbrane že pred več leti [7, 8].
Težje je ocenjevati
samo strokovno delo, saj lahko pri takšnem strokovnem nadzoru, kot
je uveljavljen sedaj, temelji ocena predvsem na pogovoru z zdravnikom
in pregledu medicinske dokumentacije bolnikov oz. naključno izbranega
vzorca bolnikov. V omejenem času, ki je predviden za nadzor, seveda
ni mogoče pregledati dovolj velikega števila zdravstvenih kartonov
bolnikov, tj. tolikšnega števila slučajno izbranih kartonov, da
bi lahko statistično veljavno posplošili ugotovljeno stanje. Tako
npr. ni mogoče zagotovo oceniti morebitnega prepogostega ali preredkega
spremljanja laboratorijskih parametrov. Prav tako je malo možnosti,
da bi pri rednem nadzoru našli hujše napake, ker na srečo niso zelo
pogoste. Pri pregledu dokumentacije lahko ocenjujemo postopke in
izide pri posameznem bolniku. Vrednotenje strokovnosti lahko dodatno
olajša (in približa oceno strokovnosti resničnemu stanju) pogovor
članov komisije z nadzorovanim zdravnikom ob samem pregledovanju
dokumentacije. Če že poznamo merila za vrednotenje vodenja medicinske
dokumentacije, pa smernice še niso povsem dorečene. Poleg tega je
treba upoštevati, da je to pravzaprav vrednotenje vodenja dokumentacije,
kar ni vedno nujno skladno s samo strokovnostjo zdravnika. Seveda
je ugotovljena slabo vodena zdravstvena dokumentacija dobro izhodišče
za svetovanje, ki lahko spodbudi izboljšanje.
Za bolj zanesljivo
oceno strokovnosti dela zdravnika bi moral nadzor vključiti še nekatera
druga merila in metode, ki bi zahtevale dodaten čas članov komisije
in nadzorovanega zdravnika. Zavedajoč se, da ne obstaja nek idealen
nadzor, tako kot ne obstaja idealna ambulanta, pa ima tak nadzor
kljub temu smisel, saj lahko spodbudi proces izboljševanja kakovosti
dela, hkrati pa tudi lahko odkrije pomanjkljivosti [9, 10]. Še bolj
bo uspešen, ko bo med zdravniki splošno sprejeta miselnost k izboljševanju
in bo tak nadzor prerasel v pogovor z zdravnikom o samonadzoru,
pregled uporabljenih metod za samoocenjevanje in v svetovanje, kako
izboljšati tak samonadzor in katere nove metode uporabljati zanj
[4, 6].
Včasih se pojavijo
pomisleki o pravici članov nadzorne komisije do vpogleda v dokumentacijo
bolnikov. Člane komisije - tako kot druge zdravnike - veže obveznost
varovanja poklicne skrivnosti, tako da ni ovir za tak vpogled. Če
bi še bili pomisleki, lahko nadzorovani zdravnik v dokumentaciji
prekrije identifikacijske podatke bolnika.
Sklep
Nekateri zdravniki se bojijo strokovnega nadzora s svetovanjem,
vendar ni cilj teh nadzorov zastraševanje. Če se zdravnik pri svojem
delu trudi biti strokoven in uspešen, kar hkrati tudi ustrezno dokumentira,
bodo to zagotovo lahko ugotovili tudi člani nadzorne komisije, zavedajoč
se, da smo tudi zdravniki ljudje, ne pa idealni stroji. Kdor se
ne poskuša približevati k boljšemu, naj mu bo morebiten strokovni
nadzor rajši spodbuda za izboljšanje kakovosti dela (preventivni
smisel nadzora), ne pa zavora ali ovira za samostojno delo.
