UČENJE IZ NAPAK
ANALIZA IZJEMNIH DOGODKOV (AID)
Janko Kersnik
"It
is easier to be wise for others than for ourselves."
[François duc de la Rochefoucauld]
Izjemni dogodki
Na napakah se učimo. Odločilno prednost ima tisti, ki to počne na
tujih. Ker gre pri tem za široko paleto neustreznih ukrepov in neugodnih
izidov, o njih raje govorimo kot o izjemnih dogodkih. Izjemni dogodek
je posamezni ukrep, celoten postopek, pogoj dela ali izid celotne
oskrbe ali posameznega ukrepa, ki ga nekdo izmed udeležencev zdravstvene
oskrbe (izvajalci, bolnik, plačnik
) zazna kot pomembno odstopanje
ali različek od pričakovane ravni kakovosti [1]. Opazovalec najpogosteje
nastopa v vlogi uporabnika (slika 1). Izjemni dogodek pa lahko zazna
izvajalec sam ali pa ga zaznajo tudi njegovi sodelavci. V zadnjem
času se je začel po vzoru iz tujine pojavljati tudi izraz opozorilni
nevarni dogodek [2]. Opozorilni nevarni dogodek (angl. sentinel
event) je kateri koli dogodek, ki privede ali bi lahko privedel
do nepričakovane smrti ali večje stalne izgube telesne funkcije.
Pomeni nepredvideno odstopanje v postopku ali izidu zdravstvene
in druge oskrbe. Opozorilni se imenuje zato, ker lahko ob ponovitvi
privede do resne škodljivosti za bolnike in zato zahteva takojšnje
ukrepanje. V načelu gre za isto pogled: na podlagi zbiranja podatkov
o dogodkih, ki odstopajo od pričakovanj, analizirati razloge, ki
so privedli do njih, sprejeti ustrezne ukrepe in na ta način čim
bolj zmanjšati škodljivosti zdravstvene oskrbe.
Slika 1.
Ocena kakovosti našega dela v poteku izvajanja določene oskrbe.
S sporočitvijo o izjemnem dogodku uporabnik ali izvajalec sam posredujeta
dragocene podatke, ki nam pomagajo pri odkrivanju prikritih različkov
in odstopanj od pričakovane ravni kakovosti, saj bi se sčasoma lahko
prelevile v usodne napake, ki bi privedle do slabih izidov.
Kopičenje drobnih
odstopanj sčasoma lahko pripelje do situacije, ko nek ukrep v neugodnih
okoliščinah lahko namesto do pričakovanega izida pripelje do velike
škodljivosti. Da bi izkoristili potencial, ki se skriva v odpravi
drobnih odstopanj, morajo zdravstvene ustanove oblikovati sisteme
za zbiranje, poročanje in analiziranje izjemnih dogodkov, omogočiti
popravne ukrepe in se naslanjati predvsem na spodbude za odkrivanje
pomanjkljivosti v postopkih oskrbe, a manj na iskanje ter kaznovanje
krivcev [3, 4].
Kakovost izvajalca
pride do izraza vedno, kadar je uporabnik (stranka) v določenem
postopku odvisna od odločitev in dela izvajalca. Vsak dan se pri
našem delu zgodijo številni dogodki, ki nas ovirajo pri boljšem
delu, ali pa predstavljajo grožnjo, da se zgodi napaka, ki bi pripeljala
do neželenega izida. Danes se ti dragoceni podatki praviloma izgubijo.
Kolegi navadno reagirajo le na posebno izstopajoča odstopanja od
pričakovanj, manjša odstopanja pa povzročajo predvsem nejevoljo.
Izvajalec tako praktično nima možnosti, da bi se seznanil s težavami,
ki tarejo uporabnika njegovih storitev. Tudi Ministrstvo za zdravje
RS želi npr. spremljati samo nekatere najhujše opozorilne nevarne
dogodke [2]:
1. nepričakovano smrt,
2. večjo stalno izguba telesne funkcije,
3. samomor bolnika v zdravstveni ustanovi,
4. zamenjavo novorojenčka,
5. hemolitično transfuzijsko reakcijo po transfuziji krvi ali krvnih
produktov zaradi neskladja glavnih krvnih skupin,
6. kirurški poseg na napačnem bolniku ali napačnem delu telesa,
7. sum kaznivega dejanja.
Kljub temu,
da ponuja celovit sistem obvladovanja teh dogodkov [2], ne more
nadomestiti tovrstnega sistema znotraj zdravstvene ustanove. Slika
2 prikazuje primer obrazca za zbiranje podatkov o izjemnih dogodkov
pri napotitvah na neodložljive preglede h kliničnim specialistom.
Na podoben način je mogoče zasnovati obrazec za zbiranje podatkov
o izjemnih dogodkih v nujni medicinski službi in pri številnih drugih
dejavnostih.
Slika 2.
Primer obrazca za zbiranje podatkov o izjemnih dogodkih pri napotitvah
na pregled k bolnišničnim specialistom.
AID - analiza
izjemnih dogodkov
Po svetu poznajo zdravstvene ustanove različne oblike obravnave
izjemnih dogodkov, kot so poročanje o incidentih pri zdravljenju
(angl. incident reporting), o odkrivanju izjemnih dogodkov (angl.
occurrence screening), o pomembnih dogodkih (angl. significant event
auditing), pritožni sistem (angl. complaint procedures) in celo
zaupno proučevanje o takih dogodkov na državni ravni [5]. V Sloveniji
poleg omenjenega zbiranja opozorilnih nevarnih dogodkov že desetletja
poznamo tudi poročanje o neželenih učinkih zdravil. Ker imajo vse
oblike precej skupnih potez, smo pri nas to dejavnost poimenovali
analiza izjemnih dogodkov (AID). AID (slov. pomoč) je orodje za
izboljševanje kakovosti, ki omogoča sistematično
- zbiranje podatkov o neustrezni, nepotrebni in napačni oskrbi,
- seznanjanje širše strokovne javnosti o ugotovitvah,
- načrtovanje ustreznih posegov (izobraževanje, svetovanje, preoblikovanje
organizacije, vaje ipd.) za odpravo pomanjkljivosti,
- preverjanje uspešnosti dela in
- hkrati eno izmed zanesljivih meril kakovosti dela zdravnikov družinske
medicine ter drugih.
Analiza izjemnih
dogodkov je zlasti primerna metoda zasledovanja izjemnih dogodkov
na posameznih oddelkih, službah, dejavnosti ali v celotnih zdravstvenih
ustanovah. Celotni postopek analize izjemnih dogodkov mora slediti
krogu kakovosti: načrtuj, stori, preveri, ukrepaj.
Orodje kljub
svoji navidezni preprostosti zahteva od posameznika nekaj dodatnega
dela, od organizatorja zbiranja pa veliko potrpljenja, prizadevanj
in spodbujanja kolegov. Vsakdo, ki bo zbiral podatke in tako ocenjeval
kakovost oskrbe, se mora držati treh načel:
- upoštevati mora dogovorjene standarde;
- zapisati mora vsako opazno odstopanje, ki odstopajo od norm kakovostne
oskrbe;
- metoda mora zagotavljati anonimnost in ne more biti povezana z
disciplinskimi in drugimi postopki.
Do dogovora
o skupnih merilih in standardih se upoštevajo smernice ali doktrina
ustanove, kjer dela zdravnik, ki ocenjuje. Zbiranje podatkov omogoča
oceno kakovosti dela zdravnikov do tega trenutka in načrtovanje
ustreznih ukrepov za izboljšanje dela.
Pomemben je
podatek o celotnem številu pregledov in o deležu pregledov, kjer
se pojavlja slabša kakovost. Po ustreznih posegih naj bi se delež
napak zmanjševal [1]. Kopičenje napak na določenem področju nas
poleg tega usmerja tudi k iskanju sistemskih razlogov za nastale
težave. V tem je tudi bistvena razlika s predlaganim poročanjem
o opozorilnih nevarnih dogodkih, ki daje predvsem poudarek analiziranju
posamičnih primerov [2].
Opazovalno obdobje
je odvisno od pripravljenosti sodelujočih in problemov, ki se bodo
pojavljali. Idealno bi bilo trajno zbiranje podatkov o izjemnih
dogodkih.
Dogodke nato
analiziramo, da ločimo prikrita odstopanja in zdravstvene napake,
ki so že povzročile škodo. Razvrstimo jih po njihovi tveganosti
za neugoden izid (slika 3) [5, 6, 7]. Z nadaljnjo analizo poskušamo
poiskati vzroke za nastali dogodek. Vzroki so lahko na strani zdravstvene
službe, same bolezni ali kakih drugih dejavnikov. Raziskati je potrebno,
ali obstaja možnost, da bi se takim dogodkom izognili oz. če za
to področje obstajajo smernice ali standardi. Preveriti je potrebno,
če je dogodku botrovala malomarnost ali pa je bil celo posledica
namernega dejanja ali opustitve zdravstvenega ukrepa. Tega se lahko
loti posameznik, ki je v zdravstveni ustanovi zadolžen za kakovost
dela (strokovni vodja), ali pa to opravi v obliki notranjega nadzora
s tričlansko komisijo [5]. Sledi ocena resnosti tveganja za neugoden
izid. Wollf in njegovi sodelavci predlagajo petstopenjsko razdelitev
vpliva posledic neugodnega izida od 1 (nepomemben vpliv: brez zdravstvene
škodljivosti, majhna finančna škoda) do 5 (katastrofalen vpliv:
smrt, ogromni stroški) in petstopenjsko lestvico verjetnosti neugodnega
izida od 1 (redko) do 5 (skoraj zagotovo) [7].
Slika 3.
Model analize izjemnih dogodkov [6, 7].
Na podlagi tega
načrtujemo in vpeljemo spremembe, da bi preprečili ponovitev podobnih
dogodkov. Učinkoviti ukrepi so npr. poenostavitev organizacije dela,
standardizacija postopkov (pisni protokoli), vpeljava omejitev pri
izvajanju potencialno nevarnih ukrepov ali postopkov, uporaba opomnikov
ali protokolov (obrazcev za spremljanje postopkov; npr. operativni
protokol, protokol oživljanja ipd.), izmenjava povratnih podatkov,
predvsem pa učenje v malih skupinah [6].
Pogosto lahko
z razmeroma enostavno in cenovno sprejemljivo strategijo uspešno
spodbudimo spreminjanje sloga dela in pri tem odpravimo prikrita
odstopanja, ki bi lahko vodila v večje probleme [1]. Prednost zdravstvene
ustanove pri obvladovanju izjemnih dogodkov v primerjavi s posameznikom
je predvsem v možnosti, da se naloge razdelijo med več ljudi. Pri
tem pa je potrebno premostiti ovire, ki se lahko pojavljajo zaradi
ovir v komunikaciji med sodelavci - zaradi hierarhičnih odnosov
ali pomanjkljive kulture komuniciranja. Zdravstvene ustanove, ki
delajo bolj ťvarnoŤ, so si med drugim podobne po naslednjih lastnostih:
skrbno izbirajo in skrbijo za usposabljanje zaposlenih, zagotavljajo
ustrezne delovne pogoje (opremo), spodbujajo kolegialnost, dogovarjanje
v okviru [8].
Dosežene spremembe
je potrebno spremljati z oceno sprememb enkrat letno in z rednim
posredovanjem povratnih podatkov zdravnikom splošne medicine.
Sklep
Analiza izjemnih dogodkov predstavlja prikladen način odkrivanja
in odpravljanja številnih drobnih odstopanj pri vsakdanjem delu,
kot spremljanje izjemnih (kritičnih) dogodkov. Metoda omogoča, da
je vsak izvajalec na sistematičen način seznanjen z vsemi izjemnimi
dogodki službe, kjer dela. Primerna je za oceno sodelovanja med
dvema različnima izvajalcema znotraj iste zdravstvene ustanove (med
oddelki) in še posebno primerna za izboljševanje sodelovanja med
dvema (ali več) zdravstvenima ustanovama in/ali drugimi organizacijami.
Oceni stanja morajo slediti ukrepi, ki spodbujajo spremembo sloga
dela v želeno smer.
