PRITOŽNI SISTEM
Janko Kersnik
"Things
alter for the worse spontaneously,
if they be not altered for the better designedly."
[Francis Bacon]
Uvod
Pritožba je
(navadno negativno) mnenje uporabnika bolnika o lastni izkušnji
z izvajanjem zdravstvene oskrbe pri določenem izvajalcu. Če se je
bolnik odločil, da vloži pritožbo, domnevamo, da je pri oskrbi prišlo
do odstopanj od pričakovanj bolnika, zato je potrebno proučiti vsako
pritožbo. Na nek način je pritožba poročilo o izjemnem dogodku.
Od njega se razlikuje po metodologiji zbiranja. Pri pritožbi ima
bolnik diskrecijsko pravico, ali bo nek dogodek ocenil kot neustrezen
ali ne. Ali je šlo pri takem dogodku resnično za odstopanje od običajne
prakse, ugotavljamo šele naknadno v pritožnem postopku. Pri analizi
izjemnih dogodkov zbiramo podatke o vseh dogodkih, ki smo jih že
vnaprej opredelili, da predstavljajo odstopanje od pričakovane ravni
kakovosti. Da bi obdržali javno zaupanje v sistem zdravstvenega
varstva in dobronamernost vseh izvajalcev, je treba zagotoviti ustrezno,
pravočasno in celovito obravnavo vseh pritožb [1]. Pritožni sistem
je sistematičen način zbiranja, obravnavanja, reševanja in uporabe
bolnikovih stališč o oskrbi za izboljšanje kakovosti dela po oskrbi.
Ima naslednje vloge:
- Bolnikom omogoča, da izrazijo svoje mnenje o izkušnjah z oskrbo.
- Omogoča jim zadoščenje zaradi občutene krivice ali škode, ki je
nastala zaradi zdravstvenih ukrepov.
- Izvajalci tako pridobijo vpogled v težave pri oskrbi in mnenje
bolnikov o oskrbi. To jim omogoča izbiro prednostnih nalog, ki bodo
kar največ prispevale k izpolnjevanju potreb in želja uporabnikov
pri stalnem izboljševanju kakovosti njihovega dela.
Cilj pritožnega
sistema je ugotavljanje bolnikovih pogledov in pomanjkljivosti,
ki jih ugotavlja bolnik, in jih ni mogoče ugotoviti z drugimi metodami.
Gre za učenje iz ťnapakŤ, ki bi drugače ostale pozabljene in neizrabljene
za preprečevanje novih različkov in odstopanj [2, 3]. Pritožba ne
sme ostati sama sebi namen. Poleg bolnikovega zadoščenja je pritožni
sistem za izboljševanje kakovosti neizčrpen vir za izbiranje prednostnih
nalog. Da bi lahko izrabili potencial pritožnega sistema, morajo
biti bolniki seznanjeni s svojimi pravicami in možnostmi njihovega
uresničevanja. Najučinkoviteje jih seznanjamo s plakati in zloženkami.
K njihovemu oblikovanju je treba pritegniti tudi uporabnike.
V našem kulturnem
okolju je doslej veljalo, da delajo zdravniki vedno samo v dobro
bolnika. Odstopanje od ustaljene prakse, ki je za seboj potegnilo
tako škodljivost, da je bolnik ali kdo drug sprožil postopek za
ugotavljanje krivde zaradi domnevno storjene zdravstvene napake,
sta strokovna in laična javnost sprejeli kot nekaj izjemnega. Zbiranje
drobnih odstopanj ali izjemnih dogodkov doslej ni bilo v navadi.
Z obravnavo vseh pritožb (tudi obrobnih) ustvarjamo ozračje, ki
je sprejemljivo za bolnikovo mnenje. To preprečuje pretirane pretrese
ob resnejših pritožbah. Izvajalci se s tem naučimo prisluhniti bolnikovemu
mnenju, bolniki pa osvojijo kulturo izražanja svojih stališč v zvezi
z oskrbo. Zavedati se moramo, da je pomembneje od odkritja domnevnega
ťkrivcaŤ za občuteno krivico zaradi škode, ki jo je povzročila škodljivost
nekega postopka oskrbe, odkriti vzroke, ki so pripeljali do neugodnejšega
razmerja med koristjo in škodljivostjo, kot je bilo pričakovano.
Poleg tega je zgolj iskanje krivca neproduktivno, saj osemdeset
odstotkov vzrokov nastane zaradi sistema, a organizacije oskrbe
in le dvajset odstotkov pri neposrednih izvajalcih.
Vsebina pritožnega
sistema
Prvine pritožnega sistema so bolnikove pripombe, pritožbe, pohvale,
pobude in predlogi (5 P), vprašalnik o zadovoljstvu, zbiranje, obdelava,
reševanje in odgovori na pritožbe [2-4]. Obrazce in navodila lahko
najdete tudi na spletni strani Združenja zdravnikov družinske medicine
[5]. Uporabnike zdravstvene službe je treba spodbujati k sporočanju
svojega mnenja. Pomembno jih je spodbujati tudi k sporočanju pozitivnih
izkušenj in predlogov za izboljšave, ne zgolj k tožarjenju ali izražanju
nezadovoljstva. Bolnik mora imeti na razpolago ankete o zadovoljstvu,
da lahko svoje mnenje sporoči v strukturirani obliki. Zagotoviti
je treba tudi možnost zbiranja drugih mnenj. Vsak izvajalec mora
imeti nabiralnik za zbiranje pripomb, pritožb, pohval, pobud, predlogov
in anket o zadovoljstvu. Vsaka delovna skupina vodi seznam pritožb.
Pritožni sistem
mora biti organiziran tako, da omogoča reševanje vprašanj na najnižji
možni ravni. Posredovanje pritožb mora biti zagotovljeno v vsaki
zdravstveni ustanovi čim bliže mest, kjer se izvaja oskrba. Vse
vloge morajo biti evidentirane in zagotovljena mora biti navpična
razvidnost pritožb. Zdravstvena ustanova mora določiti tudi odgovorno
osebo za obravnavo mnenj, ki jih delovna skupina sama ne zmore rešiti
oz. posegajo na strokovno področje in tako zahtevajo širše reševanje.
Sistematičnost reševanja zagotavlja uporabnikom, da bo vsaka njihova
vloga rešena z največjo pozornostjo na način, ki zagotavlja zadoščenje
ob možni krivici, mnenje uporabnikov bo uporabljeno za izboljševanje
kakovosti na ravni celotne zdravstvene ustanove. Zdravstvena ustanova
je dolžna obravnavati tudi anonimne pritožbe s to razliko, da ťoškodovaniŤ
ne more dobiti neposrednega zadoščenja.
Načela pritožnega
sistema
Bolniki morajo biti poučeni o načinu, kako lahko izrazijo svoje
mnenje in kako bo obravnavano. Pritoži se lahko vsak uporabnik sam,
če je starejši od 16 let in ni tako hudo duševno ali telesno prizadet,
da bi tega ne zmogel sam. Izjemoma se v imenu uporabnika lahko pritoži
tudi njegov pooblaščeni zastopnik. Pritožbo je treba vložiti najkasneje
v šestih mesecih po tistem, ko je bila opravljena zdravstvena oskrba,
ki je sprožila postopek. Poznejše vloge je treba upoštevati le,
kadar se bolnik zaradi hude bolezni ni mogel pritožiti v predvidenem
roku.
Pritožniku je
treba zagotoviti, da o svojih težavah spregovori brez strahu pred
posledicami. Reševanje pritožb mora potekati zaupno. V celotnem
postopku je treba zagotoviti zaupnost med pritožnikom in prizadetimi
izvajalci. Po končani obravnavi pritožbe je treba pritožnika podrobno
seznaniti z izsledki in jih uporabiti za izboljšanje dela, kjer
je to umestno. Kadar je primerno, se moramo pritožniku opravičiti
in izraziti obžalovanje za različke in odstopanja v postopku oskrbe,
ki so bolniku povzročili škodljivosti in škodo. Opravičilo ni avtomatično
priznanje krivde izvajalcev oskrbe ali zdravstvene ustanove, temveč
del sporazumevalne kulture.
Pritožnika je
treba o prejemu pismene pritožbe obvestiti in ga pri daljših postopkih
obdobno seznanjati s postopkom. Na pritožbe odgovori odgovorna oseba
vedno pisno. Odgovorna oseba vodi evidenco zbranih in rešenih pritožb.
Organizacija
pritožnega sistema
Pritožni sistem mora biti organiziran na vseh ravneh tako, da vprašanja
rešujejo na najnižji možni (dopustni) ravni (slika 1). Seznami pritožb
omogočajo preglednost in javnost pritožnega sistema. Navpična povezava
delovne skupine z odgovornim za pritožni sistem v zdravstveni ustanovi
omogoča ustrezno obravnavo vlog.
Reševanje
pritožb
V zdravstveni ustanovi je treba določiti odgovorne(ga) za obravnavo
pritožb. Ta oseba sprejema tudi ustne pritožbe in skrbi za to, da
poskuša nastalo težavo rešiti v najkrajšem možnem roku. Tri četrtine
težav naj bi bilo mogoče rešiti že na krajevni ravni. Velikokrat
za zadoščenje bolnikov zadošča že pripravljenost izvajalcev, da
primer vzamejo resno, ukrepajo hitro in so sočutni. Večino ustnih
pritožb je zato mogoče rešiti že kar takoj.
Slika 1.
Organizacija pritožnega sistema na ravni zdravstvene ustanove
1 - Pripombe, pritožbe, pohvale, pobude in predlogi (5 P) - izpolnjeni
vprašalniki o zadovoljstvu se zbirajo v posebnem nabiralniku.
2 - Delovna skupina obdobno pregleduje nabiralnik, vodi seznam vlog
in rešuje vloge, ki se nanašajo na delo ambulante, odnos zaposlenih
do bolnika in strokovna vprašanja, ki jih je mogoče rešiti brez
preoblikovanja organizacije ali izobraževanja, ki bi zahtevalo privoljenje
vodstva.
3 - Delovna skupina vedno preda pritožbo odgovornemu za pritožbe
v zdravstveni ustanovi.
4 - Delovna skupina poskuša rešiti preostale vloge; kolikor je mogoče,
tudi pritožbe, zlasti če se nanašajo na manjše razlike ali odstopanja
pri delu.
5 - Kadar rešitev nastale težave ni mogoča znotraj delovne skupine,
jo preda odgovornemu za pritožbe.
6 - Odgovorni za pritožbe najprej razjasni, ali je vlogo možno rešiti
samo znotraj zdravstvene ustanove ali pa jo bo predal tudi naslednji
ravni.
7 - Pritožbe v zvezi s strokovnostjo preda Zdravniški zbornici Slovenije,
pritožbe v zvezi z organizacijo Ministrstvu za zdravje.
8 - Odgovorni mora sam ali z imenovano komisijo ugotoviti obseg
nastale škode in vzročno povezavo z oskrbo, ki naj bi povzročila
škodljivosti, zaradi katerih je nastala škoda.
9 - Kadar ne gre za vzročno povezavo med postopkom oskrbe in škodo,
je treba pritožbo razjasniti v soglasju s tistim, ki se je pritožil.
10 - Kadar je nastala škoda posledica nujne ali možne škodljivosti
ali škodljivosti zaradi bolnikove lastnosti, je treba pritožnika
o tem seznaniti in poiskati za vse sprejemljivo rešitev.
11 - Če je ugotovljena vzročna povezanost med postopkom oskrbe in
škodo, je treba ugotoviti, ali gre tudi za povezavo med postopkom
oskrbe in različkom ali odstopanjem pri oskrbi (ali so za večjo
škodljivost krivi pogoji ali izvedba postopka).
12a - Posledica vsakega pritožnega postopka mora biti ustrezno zadoščenje
za uporabnika.
12b - Če je za odstopanje ugotovljen osebni prispevek posameznega
izvajalca, potem je treba raziskati tudi strokovno odgovornost.
13 - Vsak pritožni postopek mora biti tudi v celoti dokumentiran
zaradi razvidnosti in javnosti dela. Končno poročilo prejmejo pritožnik,
izvajalec in zdravstvena ustanova.
Odgovorni za
pritožni sistem poda svoje mnenje na podlagi pregleda pritožnika
in medicinske dokumentacije v zvezi z obravnavanim postopkom oskrbe,
zato mora dobiti na razpolago celotno dokumentacijo v zvezi s postopkom
obravnavane pritožbe. Pritožbe lahko rešuje v sodelovanju z vodji
služb in po potrebi izbere skupino laikov ali medicinskih strokovnjakov,
ki prouči primer in poda svoje mnenje. Uporabnik in izvajalec morata
imeti možnost podati svoje videnje postopka določene oskrbe. Posamezne
primere, ki presegajo okvire zdravstvene ustanove ali zahtevajo
širšo strokovno obravnavo, posreduje odgovorni za zdravstveno ustanovo
tudi naprej, npr. Zdravniški zbornici Slovenije. Odgovorna oseba
ali skupina ne sme nastopati, kot bi šlo za pravni spor, temveč
kot razsodišče, ki ocenjuje utemeljenost pritožbe, zato pri pogovorih
ne smejo biti prisotni pravni zastopniki. Kadar je vsebina pritožbe
predvsem strokovno medicinske narave, naj bi podala svoje mnenje
vsaj dva neodvisna strokovnjaka zunaj okolja (oddelka ali službe),
kjer se je zgodil primer.
Za organizacijo
pritožnega sistema je potrebnih nekaj dodatnih virov in poveritev
odgovornosti za reševanje pritožb, zahteva pa tudi nekaj dodatnega
časa že zaposlenih kadrov.
Popravni
ukrepi
Poleg zadoščenja uporabnika in javnosti dela je uporaba pritožb
za izboljšanje kakovosti temeljni preventivni cilj vsakega pritožnega
sistema. Popravni ukrepi so možni na dveh področjih: pri neposrednih
izvajalcih zaradi odstopanj in pri pogojih oskrbe zaradi različkov.
Delodajalec je odgovoren za škodo, ki je bila povzročena bolniku
z zdravstveno oskrbo. Za ugotovljeno napako je moralno, kazensko
in odškodninsko odgovoren tudi zdravnik, zato se mora za morebitno
nastalo škodo tudi zavarovati. Slednje predpisuje 61. člen Zakona
o zdravniški službi [5]. Zavarovanje za strokovno napako ne sme
biti izgovor, da si zdravnik ne bi stalno prizadeval za strokovnost
dela in čim večje zadovoljstvo bolnikov.
Sklep
V družinski medicini vedno bolj uporabljamo partnerski slog dela,
ki omogoča bolnikom, da se aktivno vključujejo v svojo oskrbo. Omogočiti
jim mora, da lahko po oskrbi izrazijo svoje mnenje. Zdravstvena
ustanova in zdravnik zasebnik sta zato dolžna organizirati pritožni
sistem.
