CELOVIT PRISTOP K OBVLADOVANJU ZDRAVSTVENIH TVEGANJ IN VARNEMU DELU
Janko Kersnik
"Daj
mi moč, da bi spremenil, kar se spremeniti da.
Daj mi potrpljenje, da bi sprejel, česar se spremeniti ne da.
Daj mi modrost, da bi ločil med tema dvema."
[Frančišek Asiški]
Uvod
Želja po obvladovanju
napak v medicini je verjetno stara prav toliko kot medicina sama.
Iskanje vzrokov za neugodne izide ima več obrazov. V ospredju je
želja po kaznovanju in izločevanju tistih, ki delajo slabo [1, 2].
Pomembna je tudi želja po zmanjšanju stroškov, ki jih povzročajo
tožbe in odškodninski zahtevki neposredno [3, 4] in posredno zaradi
defenzivnega sloga dela [5]. Razlike, različki, odstopanja (pogreški
in zmote) in zdravstvene napake pa postajajo vedno pomembnejši tudi
iz čisto etičnih razlogov, tj. kakovosti oskrbe [6, 7]. Problema
se lahko lotimo na individualni ravni ali na ravni sistema.
Posameznikov
prispevek
Poleg stalnega strokovnega izobraževanja in usposabljanja zmanjšuje
posameznik pogostost in težo napačnih odločitev s samonadzorom in
s poročanjem o izjemnih dogodkih [8, 9].
Samonadzor
Samonadzor je nadzor nad strokovnostjo lastnega dela. Temelji na
strokovni usposobljenosti in intelektualni poštenosti. Opravlja
ga vsak zase v skladu z veljavnimi smernicami in strokovnimi načeli,
ki veljajo za dani poklic oz. delo [9].
Poročanje
o nepravilnostih
Če delavec ugotovi, da je prišlo pri njegovem delu ali delu njegovih
sodelavcev do zdravstvenih napak oz. nepravilnosti, je dolžan takoj
obvestiti svojega predpostavljenega in v skladu s svojimi znanji
ukreniti vse za odpravo napak ali nepravilnosti in tudi morebitnih
posledic. Pri poročanju o nepravilnostih West zahteva od poročevalca
naslednje moralne lastnosti [10]:
- Poznavanje tega, v kar verjame.
- Svobodna izbira tega, v kar verjame.
- Negovanje tega, v kar verjame.
- Javno izražanje tega, v kar verjame.
- Stalno ravnanje v skladu z lastnim prepričanjem.
- Odgovorno sprejemanje posledic lastnih dejanj.
Na ravni zdravstvene
ustanove je poročanje o nepravilnostih obvezno [9]. Na ravni države
pa je poročanje o nepravilnostih moralna obveznost zdravnika, ki
mu jo predpisuje Zdravniška zbornica Slovenije.
Pomen zadovoljstva
bolnikov
Ustrezen slog sporazumevanja omogoča vzpostaviti zdravniku in medicinski
sestri partnerski odnos in sodelovanje bolnika, s čimer se občutno
zmanjša tveganje za neugodne izide. Nezadovoljni bolniki se ob enaki
škodi, ki so jo utrpeli zaradi neustrezne zdravstvene oskrbe, pogosteje
pritožijo in pogosteje tožijo zdravnike [11]. Večje zadovoljstvo
prispeva k boljšemu sodelovanju bolnikov pri odločitvah in samem
zdravljenju, kar zmanjša tveganje za nesporazume, ki bi lahko vodili
do neugodnih izidov [11]. Nenazadnje imajo bolj zadovoljni bolniki
tudi boljše zdravstvene izide [11]. Seveda pa mora organizacija
zagotavljati ustrezne pogoje dela in tako organizacijo služb, da
ne predstavlja nepotrebne ovire večjega zadovoljstva bolnikov.
Vloga organizacije
pri obvladovanju tveganj in varnem delu
Glavna teža zmanjševanja neželenih izidov leži na plečih zdravstvene
ustanove ali zasebnega zdravstvenega delavca. Splošne lastnosti
organizacije, ki zagotavljajo bolj varno delo oz. manjše število
neželenih dogodkov, so [10]:
- čim manjše število zaposlenih, oddelkov in služb, ki se ukvarjajo
s posameznim bolnikom;
- poimenska identifikacija čim večjega števila sodelujočih pri oskrbi;
- natančni protokoli uporabe zahtevne medicinske tehnologije;
- protokoli za čim več vsakdanjih postopkov (umivanje in razkuževanje
rok, delo z nevarnimi odpadki, razdeljevanje zdravil);
- izdelava kliničnih poti za čim več bolezni;
- določitev formalnih poti izmenjave informacij o oskrbi bolnika;
- spodbujanje neformalne komunikacije med poklicnimi skupinami,
ki se ukvarjajo s posameznim bolnikom;
- delo z zaposlenimi: motiviranje, nagrajevanje za uspehe in spodbujanje
poklicne kariere;
- zmanjšati vpliv zunanjih dejavnikov na izpolnjevanje poslovnih
ciljev;
- s strani plačnika in zdravstvene politike zagotovljeno stabilno
financiranje;
- zagotavljanje varnosti, obvladovanje tveganj, odkrivanje izjemnih
dogodkov in pritožni sistem so del sistema kakovosti organizacije.
Sodobne zdravstvene
ustanove si torej ne moremo predstavljati brez sistema za obvladovanje
tveganj in zagotavljanja varnega dela, ki je del sistema kakovosti
in vključuje preprečevanje, odkrivanje, ocenjevanje, zmanjševanje
in odpravljanje pomanjkljivosti [7, 10, 12]. Eden ključnih dokumentov
zdravstvene ustanove na tem področju je Pravilnik o notranjem nadzoru,
ki ga predpisujeta Zakon o zavodih in Zakon o zdravstveni dejavnosti
[8, 13]. Ključna postaja na tej poti je odkrivanje odklonov od pričakovane
ravni kakovosti zdravstvenih ukrepov.
Odkrivanje
odstopanj
Odkrivanje odstopanj je postopek, pri katerem na podlagi ugotovljenih
neželenih izidov iščemo njihovo vzročno povezavo z neustreznimi
postopki oz. zdravstvenimi ukrepi, ki so pripeljali do njih. Lotimo
se ga lahko z nadzorom, s poročanjem o vseh izjemnih dogodkih in
s pritožnim sistemom.
Nadzor
Nadzor je predpisan z zakonom [8]. Možne so različne oblike nadzora:
notranji nadzor, pregled med kolegi, krožek kakovosti, strokovni
nadzor s svetovanjem ali komisijski nadzor ob sumu zdravstvene napake.
Gre predvsem za naknadni nadzor nad kakovostjo dela - tj. nadzor
po opravljeni oskrbi. Takšno odkrivanje odstopanj ima več pasti:
1. Temelji na podmeni, da je jasno, kakšna je prava (kakovostna)
oskrba [7].
2. Temelji na domnevi, da je vsak izid posledica postopka, tj. odstopanj
in ne upošteva različkov, ki so posledica pogojev dela in lastnosti
bolnika.
3. O izvajanju zdravstvene oskrbe, postopkov in ukrepov razmišlja
kot o mehaničnem procesu, o človekovem vplivu nanj zgolj kot hotnem
in namernem neupoštevanju sedanjega znanja; že en neustrezen postopek
je kazalec slabe kakovosti na splošno [7].
4. Zanaša se na dokazno gradivo v zdravstvenem kartonu in ostali
medicinski dokumentaciji kot veren posnetek opravljenega postopka
[7].
5. Ob pomanjkanju jasnih meril in smernic je presoja ustreznosti
postopka prav tako podvržena razlikam, kot tudi sam postopek [14].
6. Velikost škodljivosti oz. nastala škoda lahko bistveno vpliva
na oceno pravilnosti postopka [14].
Da bi se izognili
naštetim pastem, je nujno potrebno oblikovati natančne protokole
za kateri koli nadzor in pri tem uporabiti jasna, vnaprej znana
in napisana merila ocenjevanja ter smernice želene ravni kakovosti
[7, 14]. Žal nam trenutno stanje na področju nadzora kakovosti ne
ponuja zanesljive in veljavne metode niti ne omogoča enostavnega
sklepanja o krivdi in odgovornosti izvajalcev določenega postopka
[15]. Nadzor kakovosti lahko izvajamo trajno, obdobno ali občasno.
Trajni nadzor
Trajni nadzor ima tri oblike: samonadzor, skupinsko obvladovanje
kakovosti in uporaba predpisov, pravil, norm, smernic, standardov
idr. Samonadzor izhaja iz vrednot posameznega izvajalca, kulture
ustanove in okolja. K učinkovitosti samonadzora prispevajo posameznikovo
znanje, veščine in spretnosti. Skupinsko obvladovanje kakovosti
se kaže v obliki skupinskega nadzora, tj. pritiska kolegov na konformnost
vedenja. Najizrazitejši je ta vpliv znotraj kolektiva, v zdravstvu
pa pogosto sega tudi preko meja ustanove. Različne oblike predpisov
pod grožnjo kazenskih ali disciplinskih sankcij vplivajo na posameznika,
da se s svojim ravnanjem čim bolj približa standardom, ki jih predpisujejo
[7, 16]. Odkloni, ki jih na ta način opazi posameznik sam ali nanje
pokaže skupina, praviloma hitro vplivajo na spremembo sloga dela
v želeni smeri [7].
Obdobni nadzor
K obdobnemu nadzoru lahko prištevamo spremljanje dela z informacijskim
sistemom (npr. nad predpisovanjem zdravil, nad bolniškim staležem,
nad poročanjem o nalezljivih boleznih), notranji (vodstveni) nadzor
in strokovni nadzor s svetovanjem [7, 16]. Obdobni nadzor težje
zajame vse nianse postopkov in je zato njegov namen predvsem odkriti
področja, kjer prihaja do takšnega sloga dela, ki zahteva podrobnejšo
analizo in eventualne spremembe [7].
Občasni nadzor
Občasni nadzor se izvaja v obliki izrednega notranjega ali izrednega
strokovnega nadzora s svetovanjem in z različnimi oblikami posameznikovega
ali skupinskega obvladovanja kakovosti [7, 17]. Pomemben del k občasnemu
nadzoru prispevajo vključevanje bolnikov, analiza izjemnih dogodkov
in pritožni sistem [7, 18-20].
Tudi pri pritožbah
(in tožbah) bolnikov, ki jih dobimo po tem, ko je neustrezen zdravstveni
ukrep že povzročil določeno škodo, gre le še ugotavljanje, ali gre
za nesrečo pri zdravljenju ali za zdravstveno napako. Marsikatera
organizacija izpusti odlično priložnost za globljo analizo organizacije
dela in se zadovolji z odkritjem krivca ali z umiritvijo problema
[21]. V različnih sistemih zdravstvenega varstva je število tožb
v zvezi z domnevnimi nepravilnostmi pri izvajanju zdravstvene oskrbe
različno. Tudi cilji tožb so različni. Če domnevamo, da je eden
izmed njih preprečevanje novih podobnih zdravstvenih napak, ugotovimo,
da ima kaznovanje omejene možnosti za to [22, 23]. Pritožbe in tožbe
kažejo le majhen del ponavadi specifičnih problemov pri izvajanju
oskrbe [24]. Stalna grožnja pred tožbo in odškodninskim zahtevkom
zvišuje zavarovalne premije za zavarovanje poklicne odgovornosti
in zdravniki se zatekajo k obrambni medicini, s čimer se draži zdravstvena
oskrba.
Poročanje
o izjemnih dogodkih
Da bi izkoristili izkušnje zaradi različnih in pogostih odstopanj
od pričakovane oskrbe, je potrebno uvesti poročanje o izjemnih dogodkih.
V svetu so se uveljavili številni modeli in tudi v Sloveniji je
tak program stekel z letošnjim letom [25-29]. Več o tem je opisano
v posebnem poglavju.
Poročanje o
izjemnih dogodkih je prostovoljna oblika samonadzora in medsebojnega
nadzora z edinim namenom, odkriti odstopanja, ki predstavljajo povečano
tveganje za izvajanje določenih zdravstvenih ukrepov in bi potencialno
lahko ogrozila varnost bolnikov v prihodnje. Pri poročanju o izjemnih
dogodkih in o poročanju, ki ga predpisujejo pravilniki o notranjem
nadzoru v okviru samonadzora [7, 9] in odredba Ministra za zdravje
glede poročanja o opozorilnih nevarnih dogodkih [29], pa velja pomisliti
na nekaj načel, preden javno opozorite na napako [10]:
1. Poskusite rešiti problem po običajnih poteh znotraj vaše ustanove.
2. Prepričajte se, da bo imel bolnik zaradi opozarjanja na nepravilnosti
več koristi kot škode.
3. Sprejmite odgovornost za svoja dejanja.
4. Za svoja dejanja imejte moralno in etično potrditev.
5. Raziščite primer in se prepričajte, da so dejstva resnično taka,
kot se vam zdijo.
6. Dobro dokumentirajte dejstva.
7. Zavedajte se, da je vaša osnovna odgovornost odgovornost do bolnikov,
razen če neka druga moralna dolžnost pretehta to odgovornost.
Posledice
različnih oblik nadzora
Nadzor nam na eni strani služi za kaznovanje krivcev za povzročeno
škodo, na drugi strani pa kot neizčrpen vir za izboljševanje kakovosti
[30]. Ko zaznamo neustrezen izid, nas najpogosteje bolj kot vzrok
zanj zanima krivec, tj. kdo je odgovoren za nastalo škodo.
ťGnila jabolkaŤ
Do nedavnega je prevladovala filozofija iskanja slabih izvajalcev,
njihovo kaznovanje in izločanje. Veljala je obče sprejeta domneva,
da bo kakovost zagotovljena z izločanjem tistih izvajalcev, ki so
sodelovali pri ugotovljenih neustreznih izidih in jim je bilo dokazano
odstopanje. Važneje je bilo najti krivca, kot pa ugotoviti vzroke,
ki so prispevali k slabemu izidu. Iskanje slabih izvajalcev pogosto
imenujemo teorijo gnilih jabolk (slika 1). S kaznovanjem in izločanjem
samo odkritih slabih postopkov le malo prispevamo k splošnemu izboljšanju
kakovosti [7].
Slika 1.
Teorija gnilih jabolk. Z odkrivanjem in izločitvijo slabih izvajalcev,
smo sicer dosegli, da le-ti ne bodo več opravljali nezaželene oskrbe,
nič pa nismo storili, da bi se izboljšala kakovost ostalih 95 %
izvajalcev.
Informacija
o slabi oskrbi nam mora predvsem služiti za ukrepe, ki bodo spodbudili
spremembe na boljše. Vsekakor je odkrivanje, kaznovanje in izločanje
tistih, ki s svojim delom ogrožajo zdravje in življenja ljudi, pomembna
naloga, vendar samo s tem ne moremo doseči želenega izboljšanja
kakovosti. Pomembni zadržki so večplastni. Krepi se aparat za nadzor,
ki troši denar, namenjen izboljševanju zdravstvenega stanja prebivalstva.
Večajo se stroški zaradi plačevanja visokih zavarovalnih premij
na eni strani in stroški različnih odškodninskih postopkov zaradi
poravnav in na sodiščih ter zaradi širjenja defenzivne medicine.
Zmanjšuje se zaupanje bolnikov v sistem zdravstvenega varstva, v
zdravstveno službo in v izvajalce.
Obrambna
medicina
Odgovor stroke na možnost tožbe zaradi neustrezne zdravstvene oskrbe
je t.i. obrambna medicina. Zdravnik za vsak slučaj, da bi se izognil
kasnejšim očitkov v eventualnem odškodninskem ali kazenskem postopku,
naroča več preiskav, pošilja tudi manj zapletene primere k specialistom
in subspecialistom ter predpisuje več zdravil [5, 31]. Hkrati kaznovalni
pristop odvrača izvajalce od zbiranja podatkov za projekte izboljševanja
kakovosti, da jih ne bi kdo utegnil uporabiti proti njim [32].
Pozitivni
učinki nadzora
Spremembe v slogu dela
Ne gre zanikati pozitivnih sprememb, ki jih povzročata večja budnost
in obrambni slog dela. Bolj natančna razlaga postopkov in zdravljenja
prispevata k večjemu vključevanju bolnikov, k njihovemu večjemu
zadovoljstvu in s tem boljšemu sodelovanju pri oskrbi. Bolj natančno
vodenje zdravstvenega kartona omogoča lažje spremljanje lastnega
dela in uporabo pri izboljševanju kakovosti [31]. Tudi večja koncentracija
usmerjenih dejavnosti v rokah manjše skupine subspecialistov lahko
predstavlja večjo strokovno kakovost [32], hkrati pa to predstavlja
oženje vsebine dela druge stroke, manjša zadovoljstvo bolnikov zaradi
ponavljajočih pregledov, preiskav in pogosto potovanja v oddaljeni
kraj in ne nazadnje draži oskrbo [31].
Popravni
ukrepi
Poleg kaznovanja krivcev in sprememb pri organizaciji dela je eden
najpomembnejših ciljev nadzora oškodovanemu bolniku na nek način
poravnati povzročeno škodo. To se lahko zgodi v obliki opravičila
ali finančne kompenzacije. Praksa na tem področju je pri nas v primerjavi
s svetom še vedno zelo skromna.
Preprečevanje
napak
Odkrivanje zdravstvenih napak v kateri koli obliki še ne zagotavlja
doseganja želene ravni kakovosti, včasih ima lahko celo rušilni
učinek na prizadevanja za boljšo kakovost [31]. Poleg odkrivanja
že nastalih zdravstvenih napak, ki so povzročile škodo, je potrebno
poskrbeti predvsem za preprečevanje ponovitev odstopanj, ki bi lahko
privedle do neželenih izidov, njihovo zgodnje odkrivanje in popravno
ukrepanje ob izvajanju podobnih zdravstvenih ukrepov v prihodnje
[7, 12, 30]. Za uspešno preprečevanje zdravstvenih napak je nujno
preoblikovati obstoječo organizacijo v zdravstvenih ustanovah in
vzpostaviti sistem kakovosti [7], katerega deli so imenovanje odgovornega
za kakovost, načrta zmanjševanja tveganj in zagotavljanja varnosti,
analiza izjemnih dogodkov in pritožni sistem [7].
Ob ustrezni
opredelitvi problema je poleg sporadičnih pritožb bolnikov in ob
skromnem dometu občasnih nadzorov nujno rutinsko zbiranje podatkov
o izjemnih (neželenih) dogodkih (ang. mishaps, nearly miss), ki
nam kažejo, kje moramo iskati globlje sistemske ali človeške vzroke
(slika 2). Naloga vodstva je poskrbeti za ustrezne ukrepe, ki delovnim
skupinam in posameznikom omogočijo pogoje za varno delo in zmanjšajo
tveganja za odstopanja.
Slika 2.
Pogled na dejavnike, ki prispevajo k slabi oskrbi bolnikov, njihov
povratni vpliv na organizacijo in zaposlene ter na možne popravne
mehanizme [33].
Pri preprečevanju
zdravstvenih napak si v organizaciji lahko pomagamo z naslednjimi
ukrepi [30]:
Manjše zanašanje
na človeški spomin
Kjerkoli je le mogoče, je potrebno zmanjšati vlogo človeškega spomina
in drugih psihičnih procesov, ki so potrebni za odločanje [30].
Preoblikovanje delovnega procesa je možno tam, kjer je možno oblikovati
smernice, delovne protokole in pri tem uporabiti računalniško tehnologijo
[7, 30].
Večja uporabnost
in dostopnost informacij
Uporaba računalniškega zdravstvenega kartona, v katerem so podatki
zbrani ťproblemskoŤ, olajša spremljanje podatkov o bolniku ob njegovi
obravnavi in ocenjevanje kakovosti dela [34]. Zdravstveni karton
mora biti dostopen vsem izvajalcem, ki morajo vanj vpisovati vse
svoje ukrepe.
Standardizacija
Sam izraz na nek način pomeni, da so določeni postopki predpisani,
s čimer se zmanjšajo nepotrebna odstopanja in s tem možnost neustrezne
oskrbe oz. napak. Najbolj znan in ustaljen primer standardizacije
je postopek umivanja pred operacijo. Oblikovanje smernic, kliničnih
poti, protokolov in navodil je smiselno na tistih področjih medicine,
kjer je ugotovljena nekakovostna oskrba in jo je mogoče v sprejemljivi
obliki obdelati in posredovati vsem prizadetim izvajalcem [7].
Izobraževanje
in usposabljanje
Izobraževanje mora več časa posvetiti možnim zapletom različnih
zdravstvenih ukrepov, njihovemu preprečevanju, odkrivanju in popravnim
ukrepom, da se čim bolj zmanjša njihov škodljivi učinek. Izvajalce
bi bilo potrebno poučiti, da napačno ukrepanje ni sramota, sramota
je prikrivanje neustreznih postopkov. Zelo narobe je, da niti posameznik
niti sistem (zdravstvena ustanova) v takih primerih ne ukrepata
in ne spremenita načina oskrbe. Izobraževanje za kakovost mora biti
del dodiplomskega, podiplomskega in stalnega strokovnega izobraževanja
[7].
Odkrivanje
najboljših - zdrava jabolka
Posamezni izvajalci si že po naravi prizadevajo, da bi svoje delo
opravili čim bolje. Najboljši način za izboljšanje kakovosti lastnega
dela je zato zgledovanje po tistih izvajalcih, ki se na svojem področju
lahko izkažejo z najboljšimi izidi [7, 35, 36]. Ob uporabi povratnih
podatkov in dodatnih spodbud si izvajalci prizadevajo, da bi dosegli
čim boljše izide [7]. S premikom celotne krivulje izidov (slika
1) v smeri boljših izidov imajo vsi bolniki večjo korist od zdravstvene
oskrbe, kot bi jo imeli le ob odstranitvi tistih, ki smo jih (enkrat)
zalotili pri neustreznem postopku z neugodnim izidom (slika 3).
Pri tem je zanimivo, da so spremembe lahko zelo dramatične že ob
uporabi ne pretirano dragih spodbud [7].
Slika 3.
Premik celotne krivulje izidov v želeni smeri po uporabi povratnih
podatkov o lastnem delu. Vidimo, da kar je danes dobro, lahko jutri
ni več dobro; kar je danes odlično, bo jutri le še komaj dobro.
Stalno izboljševanje
kakovosti in zavest vseh izvajalcev, da prispevajo h kakovosti,
sta verjetno najpomembnejša dejavnika preprečevanja napak [7].
Sklep
Tudi največji požar se razplamti zaradi drobne iskre, če pade v
primerno okolje. Pomembno je gasiti požar, a še važneje je, da imamo
sistem za njihovo preprečevanje. S sistemom za obvladovanje tveganj
in zagotavljanje varnega dela odkrivamo nastale zdravstvene napake,
predvsem pa različne druge odklone (prikrite napake), ki bi utegnili
povzročiti večje zdravstvene škodljivosti oz. občutno škodo bolniku.
