ORGANIZACIJSKI DEJAVNIKI NAPAK
Janko Kersnik
"Events
of importance are the result of trivial causes."
[Julius Caesar]
Uvod
Neželeni izidi
zdravstvene oskrbe so bolj pogosto posledica slabosti v organizaciji
dela določene zdravstvene ustanove kot pa zgolj posledica napačnega
ravnanja posameznika [1]. Kompleksne zdravstvene ustanove sicer
nudijo pogoje, ki presegajo možnosti posameznika, a vnašajo dodatne
možnosti za različke pri delu, ki botrujejo odstopanjem od pričakovane
kakovosti. Lastnosti zdravstvene ustanove, ki prispevajo k njeni
večji zanesljivosti so ustrezna izbira in usposabljanje osebja,
zadostne količine ustrezne opreme in drugega materiala, vzgajanje
sodelavcev v kolegialnosti in stalnem dogovarjanju znotraj formalne
razdelitve odgovornosti in podpiranje ozračja sodelovanja in predanost
kakovostnemu delu [1]. Na drugi strani pa se v organizacijah, kjer
je prišlo do večjih tragedij, kaže skupek ogrožajočih elementov,
ki te organizacije naredijo bolj dovzetne za neželene dogodke. Take
organizacije so zbirokratizirane, nimajo navade seznanjati svojih
zaposlenih s svojimi cilji in izsledki, imajo nizko raven komuniciranja
med zaposlenimi, centralizirano odločanje, delujejo zaprto, togo
in za neugodne izide navadno zvalijo krivdo na posameznikovo nesposobnost
[2]. Nekateri to poimenujejo sindrom ranljive organizacije (angl.
vulnerable system syndrome) [3]. Seveda jim mora pri pojavu neželenih
izidov pomagati tudi naključje, da pride do situacij, ko dotlej
latentna odstopanja postanejo aktivna in povzročijo občutljivo škodo.
V tem poglavju se bom dotaknil splošnih dejavnikov kompleksnih organizacij,
ki lahko pripomorejo do neugodnih izidov. Še posebej pa se bom dotaknil
problemov ranljive organizacije. Lastnosti kompleksnih organizacij,
ki lahko negativno vplivajo na varnost zdravstvenih ustanov, so:
okolje, kjer zdravstvena ustanova deluje (ekonomski pritiski okolja
in zahteve družbe), organizacijska struktura (kompleksnost organizacije,
način delitve dela, stopnja centralizacije odločanja), procesi v
organizaciji (neformalna organizacijska struktura, kdo ima v organizaciji
moč, usposabljanje zaposlenih), način izvajanja nalog (napetosti
med stanovi, velika razpršenost odločanja, medicinska tehnologija,
usposobljenost zaposlenih) in nadomeščanje pravih ciljev z uspešnostjo
poslovanja [1].
Neugodni
dejavniki kompleksnih organizacij
Kompleksnost organizacije zdravstvenih ustanov se kaže v velikem
številu zaposlenih, oddelkov in služb, ki se ukvarjajo s posameznim
bolnikom. Pogosto jih je nemogoče poimensko identificirati. V današnjem
času se uporablja vedno zahtevnejša tehnologija in postopki, za
kar je potrebna visoka usposobljenost. Mnogi postopki še niso formalno
zapisani v obliki delovnih protokolov ali opisov kliničnih poti.
Formalna pota izmenjave informacij so otežena in pogosto nezadostna.
Pri neformalni komunikaciji pa se zaposleni srečujejo s številnimi
ovirami. Prisotne so zlasti ovire v komuniciranju med poklicnimi
skupinami pa tudi med socialnimi skupinami. Posamezni delavci se
utapljajo v anonimnem morju zdravstvene ustanove. Vodilni malokdaj
posvečajo pozornost njihovim uspehom in njihovi poklicni karieri.
Varnosti in odkrivanju izjemnih dogodkov se v marsikateri zdravstveni
ustanovi ne posveča posebne pozornosti.
Delitev dela
Delitev dela je pomembna pridobitev zdravstvene ustanove, saj omogoča,
da bolnik dobi vso specializirano strokovno pomoč, ki je ni moč
združiti v eni osebi. Hkrati pa predstavlja enega virov zdravstvenih
napak, ker med vsemi izvajalci zahteva učinkovito in stalno komunikacijo,
ki pogosto ni dosežena. Komunikacija mora potekati naprej in nazaj
med njimi. Hkrati morajo biti vsi seznanjeni z vsebino sporočil
bolniku, ne glede na to, kdo jih je posredoval.
Poleg komunikacije
je potrebna tudi učinkovita koordinacija med različnimi izvajalci,
oddelki, službami in zavodi v realnem času, pogosto v časovni stiski.
To zahteva izjemno dobro sodelovanje in skupno vodenje problemsko
usmerjene medicinske dokumentacije, ki mora biti vedno dostopna
vsem izvajalcem.
Večina zaposlenih
je specialno izobraženih, njihovo izobraževanje poteka ločeno, o
medsebojnem sporazumevanju se ne naučijo skoraj ničesar, pogosto
imajo ločene sestanke in le bežna neformalna srečanja, kar vodi
v t.i. strukturne skrivnosti. Njihove lastnosti so [1]:
- Informacije in poznavanje določene klinične poti bodo vedno delne
in površne.
- Možnost napačnih potez se poveča, ko informacije ali naloge preidejo
mejo med strokami.
- Razpršeni podatki o ukrepih zmanjšujejo možnost odkriti in omiliti
ali preprečiti ukrepe, ki odstopajo od standardov in pričakovanega
načina dela.
Ker noben posameznik
ali skupina, ki se ukvarja z bolnikom, ne ve vsega, kar se z bolnikom
dogaja, morajo biti v organizaciji poti komuniciranja med njimi
formalno zelo dobro urejene. To govori v prid zapisa kliničnih poti
in po možnosti njihove čim večje poenostavitve. Manj ljudi se ukvarja
z bolnikom, bolj enostavna je izmenjava informacij. Potrebna je
standardizacija čim več postopkov, organizacije enot in oddelkov
ter njihove opreme. Analiza izjemnih dogodkov (angl. near misses,
mishaps) pokaže mesta v postopku oskrbe bolnika na določeni klinični
poti, ki jih je potrebno poenostaviti in/ali narediti bolj varna.
Stanovske
ovire sporazumevanja
Kljub znatnemu razkroju hierarhičnih odnosov v našem zdravstvu,
se zaposleni neformalno še vedno družijo znotraj ožjih poklicnih
skupin, pogosto tudi glede na svoje demografske in druge lastnosti.
Strokovne pogovore le redko razširijo preko meja svojih ožjih socialnih
skupin. Nekateri lahko na ta način postanejo izolirani pri neformalni
izmenjavi mnenj. V družinski medicini se tako prostorski osamljenosti
pridruži še odrinjenost mlajših ali starejših kolegov, zlasti v
manjših, sicer zelo kohezivnih kolektivih, kar ima lahko katastrofalne
posledice. Pomembno je gojiti tudi zavest delovne skupine in medsebojno
dopolnjevanje medicinske sestre in zdravnika. Štiri oči vidijo več
kot le dvoje. Uteči je treba tudi načine poročanja o opaženih nepravilnosti,
da to ne ruši delovnega ritma ali ugleda enega ali drugega. V vsakdanjih
razmerah se lahko zgodi, da skuša izkušena medicinska sestra svetovati
zdravniku začetniku, pa je le-ta ne vzame resno ali jo odslovi z
razlago, da je tako ali tako on odgovoren za svoje bolnike. Medicinska
sestra v prihodnje take dobronamerne poskuse lahko opusti, kar v
spletu okoliščin in zdravnikovega neustreznega ukrepa lahko privede
do neugodnega izida.
Razpršenost
odločanja in odgovornosti
Kakor je enostavna v Sloveniji splošno sprejeta maksima, da je za
vse, kar se dogaja z bolnikom, odgovoren zdravnik, je hkrati nevarna
podlaga za zdravstvene napake. Ne samo zato, ker zamegljuje bistvo
stvari pri zdravstveni oskrbi bolnikov, kjer pride v stik s posameznim
bolnikom nešteto zdravstvenih delavcev v različnem zaporedju in
ponovitvah, temveč tudi zato, ker onemogoča načrtovanje in evidentiranje
dela v obliki kliničnih poti (angl. clinical pathways). Fragmentirana
oskrba v obliki posameznih ukrepov tako ostane nepregledna in podlaga
za možne zaplete. Tudi z naknadnimi analizami je zelo težko identificirati
vse, ki so sodelovali pri obravnavi bolnika.
V družinski
medicini v glavnem sodelujeta zdravnik in medicinska sestra. Oba
se morata počutiti del ekipe, v nasprotnem primeru je njuno delo
bolj jalovo. Duh delovne skupine je zato potrebno skrbno negovati,
saj so skupni uspehi večji, kot bi bili, če bi se vsak zavzemal
za lastne cilje. Priznavanje vsakomur njegov prispevek k skupnim
rezultatom poveča motivacijo za delo in posameznika ohrabri, da
čim prej poroča o opaženih izjemnih dogodkih ostalim v delovni skupini.
Kdor se ne počuti sprejetega v delovni skupini, bo pogosteje stal
ob strani in prepuščal odločitve ter delo drugim.
Nadomestni
cilji
Družbene razmere pogosto silijo zdravstvene ustanove k uresničevanju
poslovnih ciljev, ki popolnoma zameglijo njihovo pravo poslanstvo,
tj. skrb za bolnike. Pred desetletji je npr. politična zahteva po
izjemno dobri dostopnosti zdravstvene službe silila zdravstvene
delavce v nadurno delo, ki so mu ljudje zaradi izboljševanja lastnega
ekonomskega statusa zlahka sledili. Nadurno delo je tudi dandanes
ne samo predmet spora med sindikatom in zdravstveno politiko, temveč
grožnja varnosti dela. Podobno se danes dogaja s srednjim kadrom,
ki ga zlasti primanjkuje v bolnišnicah. Posledica tega so luknje
v kadrovski zasedenosti nekaterih pomembnih delovnih mest, preobremenjenost
nekaterih skupin zdravstvenih delavcev in izgorelost velike večine
zaposlenih v zdravstvu.
Ranljiva
organizacija
Poleg slabosti vsake zdravstvene ustanove kot kompleksne organizacije
se nekatere dodatno otepajo še s sindromom ranljive organizacije,
ki jo označujejo trije med seboj povezani elementi: pripisovanje
krivde posamezniku (slika 1), zanikanje slabosti, ki povzročajo
sistemske napake in zaslepljeno prizadevanje za izpolnjevanje nebistvenih
ciljev, tj. delovnih in finančnih planov [3].
Pripisovanje
krivde posamezniku
V naši človeški naravi je, da krivdo za slabe izide pripišemo posamezniku.
K temu prispevajo štirje psihološki dejavniki: zmotno povezovanje
napačnih dejanj s človeškimi lastnostmi (angl. the fundamental attribution
error), iluzija svobodnega odločanja (angl. the illusion of free
will), teorija pravičnega sveta (angl. the just world hypothesis)
in pristranost modrosti po dejanju (angl. hindsight bias). Če se
takega načina reševanja neugodnih izidov oprime tudi organizacija,
je za varnost njenih procesov to lahko zelo nevarno (slika 1).
Slika 1.
Neproduktivno pripisovanje krivde za neželene izide zgolj posameznikom
[3].
Povezovanje
napačnih dejanj s človeškimi lastnostmi
Opravičilo, da se je motiti človeško, zamenjamo za vzrok, da je
človek vir zmote. Zaradi neugodnih posledic mu opazovalci kaj radi
pripišemo lenobo, pozabljivost, neodgovornost, neznanje, neumnost
ipd. Nasprotno pa vsakdo, ki se je kdaj zmotil, svoje dejanje pogosto
opravičuje s pogoji dela in aktualnimi okoliščinami. Tudi najboljši
se kdaj zmotijo.
Iluzija svobodnega
odločanja
Naša kultura zagovarja individualno svobodo pri odločanju. To še
posebej velja za zdravniški poklic, ki ima v svojem zakonu zapisano
[4]: ťZdravnik svobodno izbere način zdravljenja, ki je v danih
okoliščinah najprimernejši.Ť V takšni kombinaciji je jasno, da večina
pričakuje nadzemeljsko sposobnost zdravnika, da bo vedno znal izbrati
med prav in narobe oziroma med ustreznim in napačnim ukrepom. Vsaka
napačna odločitev bi bila po tej logiki sprejeta namerno (slika
1).
Teorija pravičnega
sveta
Zmotno prepričanje, da je nesrečni dogodek pravična kazen za slabega
človeka in da se dobremu človeku kaj takega ne more zgoditi, je
del predstave o pravičnem svetu. Vodilne v organizaciji podpira
pri običaju, da vsak neugoden izid sprejmejo kot nekaj slabega.
Prenos krivde na posameznika je razumljiva škodljiva posledica takega
poenostavljenega razmišljanja.
Pristranost
modrosti po dejanju
Po bitki smo vsi generali. Marsikdo si ob pregledu preteklih dogodkov
zmotno domišlja, da bi bilo možno nekatere vmesne izide predvideti
vnaprej in s tem preprečiti neugoden izid. Za nazaj ni težko potegniti
vzročnih povezav med izjemnimi dogodki in neugodnim izidom. Normalno
je, da opazovalec, ki pozna neugodni izid, prepozna vse opozorilne
znake, ki jih izvajalec med ukrepanjem ni mogel.
Pripisovanje
krivde posamezniku v organizaciji podpira nagnjenost k izbiri rešitev,
ki zahteva najmanj napora [3]. Relativno lahko je najti posameznika,
ki je bil vpleten v napačno odločitev in ga označiti kot vzrok (in
krivca) za neugoden izid. Prikladnost iskanja vzrokov z omejitvijo
na posameznika je dodaten prispevek k pripisovanju krivde neposrednim
izvajalcem.
Posledica pripisovanja
krivde zgolj posamezniku je prehitro sklenjena učna zanka (slika
2). S tem se osredotočimo na posamezni dogodek in spregledamo pogoje
dela in okoliščine, ki lahko znova privedejo do podobnih izjemnih
dogodkov in v sodelovanju z naključjem celo do še bolj tragičnih
neugodnih izidov. S kaznovanjem posameznika ostali ne pridobijo
nobene učne izkušnje. Številne človeške (psihološke) dejavnike je
namreč laže obvladati s preoblikovanjem delovnega procesa, kot pa
z dodatnim usposabljanjem posameznika. Organizacija, ki se zanaša
predvsem na pripisovanje krivde posamezniku, navadno živi v lažnem
občutku varnosti. Zmotno misli, da je bilo v košari le eno slabo
jabolko, ki ga je uspelo odstraniti. Drugačna stališča niso zaželena.
To vodi v zanikanje slabosti organizacije dela.
Slika 2.
Dvojna učna zanka v primerjavi z enojno zagotavlja dolgoročnejše
učinke [3].
Zanikanje
slabosti
Varnostno kulturo organizacij lahko razdelimo na nezdravo, preračunljivo
in napredno. V nezdravi varnostni kulturi vodstvo onemogoča ljudi,
ki opozarjajo na odstopanja, neugodne izide pa banalizira ali celo
prikriva. Napredne organizacije posameznike in skupine spodbujajo
k zbiranju podatkov o izjemnih dogodkih, spodbujajo zanimanje za
analizo neugodnih izidov in jih obveščajo o svojih izsledkih [3].
Preračunljive organizacije nihajo med obema skrajnostma. Takih je
večina. Inovatorji tudi v takih organizacijah niso najbolj priljubljeni.
Izjemnih dogodkov ne izkoristijo za sistemske spremembe, ampak jih
obravnavajo čim bolj obrobno. Z lažnim občutkom varnosti se vodilni
ukvarjajo predvsem z doseganjem odličnosti pri izpolnjevanju strokovno
nebistvenih ciljev, tj. poslovnih ciljev ustanove.
Izpolnjevanje
nebistvenih ciljev
Vodilni v zdravstvenih ustanovah se morajo hočeš nočeš ukvarjati
z izpolnjevanjem planov, da lahko zagotovijo obstoj zavodov. Zasledovanje
finančnih kazalcev poslovanja vodilne in pogosto tudi zaposlene
oddaljuje od pravih ciljev zdravstvene ustanove skrbi za bolnike.
Izpolnjevanje neposrednih ciljev, tj. uspešnosti poslovanja ima
lahko negativne stranske učinke na samo organizacijo dela zaradi
preobremenjenosti osebja, nezadostne opreme ali pomanjkanja drugih
sredstev. Finančno stanje je tudi pogosto izgovor, da ni možno izpeljati
organizacijskih sprememb, ki bi prispevale k večji varnosti in kakovosti.
Ranljivost je
do določene mere prisotna v vsaki organizaciji, zato je njeno prepoznavanje
in odpravljanje nujno za uspešno obvladovanje tveganj. Najuspešnejši
pristop je dvojna učna zanka. Presega neproduktivno iskanje človeških
dejavnikov in takojšnje ukrepe ter išče in popravi organizacijske
dejavnike, ki so sprožili neželene izide [3].
Sklep
Zdravstvena ustanova, ki se želi pohvaliti z visoko stopnjo varnosti
za bolnike, se mora seznaniti s potencialnimi dejavniki organizacije,
ki lahko prispevajo k večjemu številu ali večji teži neželenih izidov.
Odmakniti se mora od tradicionalnega iskanja krivcev in njihovega
kaznovanja pri dokazani zdravstveni napaki in se lotiti sistematične
analize vzrokov za določeno zdravstveno napako.
