ČLOVEŠKI DEJAVNIK PRI NAPAKAH
Janko Kersnik
"The
essence of knowledge is, having it, to apply it;
not having it, to confess your ignorance."
[Confucius]"
Uvod
Različni odkloni
od pričakovane izvedbe postopkov so vsakdanja spremljevalka našega
dela. Večina jih poteka neopaženih, saj ne povzročajo zaznavne škode
ali pa se uporabnik z njimi sprijazni. Prikrite napake najpomembneje
vplivajo na človekov delež pri nastanku vseh drugih. Če ostanejo
neopažene, postanejo nekako del "normalnega" postopka in jih nadzorni
pozornostni sistem (človeka ali operacijskega sistema) ne zaznava
kot nekaj slabega. V kombinaciji z banalnimi različki ali odstopanji
pa prikrita napaka lahko privede do zelo neugodnega izida [1]. Vzroki
za napake so v 80 % lastnost sistema organizacije dela in le 20
% jih povzroča človeški dejavnik. Kljub temu je pomembno poznati
nekatere osnovne razloge in mehanizme, ki privedejo do človeške
napake.
Zdravnikovo
delo je povezano s stalnim odločanjem med različnimi možnostmi,
ki vse ponujajo približno enake izide [2]. Dogajanje pogosto poteka
v posebnih okoliščinah: pod pritiskom pomanjkanja časa in nezadostnih
podatkov o dejanskem bolnikovem stanju, kjer ni dostopa do dodatnih
znanj, veščin ali opreme, in pod velikim etičnim pritiskom. Večina
odstopanj pri zdravnikovem delu nastane zaradi odklonov v duševnem
delovanju [1]. Kljub temu, da je zdravnikovo delo navzven enovit
proces, bi njegov vpliv na odstopanja pri oskrbi v grobem lahko
razdelili na tiste, ki nastanejo zaradi njegovih človeških lastnosti
predvsem psihofizičnih in na tiste, ki so posledice njegovega
odločanja.
Dejavniki
tveganja za odstopanja
Duševni in miselni procesi
Duševni procesi so zapleteni in dostopni predvsem prek svojih pojavnih
oblik. Lahko potekajo v obliki avtomatizmov (shematičnih nadzornih
sistemov) ali sintetičnega mišljenja [1, 2].
Zelo veliko
duševnih procesov poteka kot avtomatizmi, ki zahtevajo malo zavestne
pozornosti in miselnega napora, zato so hitri in učinkoviti [1].
Naše učenje je namenjeno prav utrjevanju čim večjega dela naših
opravil, dokler ne postanejo čim bolj avtomatični. V celostne vedenjske
vzorce se sproti vtkejo podatki, ki omogočajo izvedbo določenega
opravila. Kljub temu potekajo brez posebnega zavestnega napora.
Avtomatizme uravnavajo, usmerjajo in nadzirajo duševni procesi,
ki bi jih lahko imenovali nadzorni pozornostni sistem (slika 1).
Določen postopek si lahko predstavljamo kot zasledovanje predvidene
smeri, na katero učinkujejo zunanji vplivi, ki povzročijo odklon
od te smeri, in jih nadzorni pozornostni sistem vrača v prvotno
smer. Vsak odklon spremlja povratna zanka, ki uravnava začrtano
pot.
Slika 1. Nadzorni pozornostni sistem zazna odklon od predvidene
smeri, ki jo povzroči zunanji vpliv in nas vrne nazaj v predvideno
smer [4]. Če nadzorni pozornostni sistem me uspe korigirati odklona,
namesto pričakovanega izida dobimo odstopanje.
Nadzorni pozornostni
sistem deluje na ravni polnega zavedanja, zato je v primerjavi z
avtomatizmi počasen, logičen, zahteva dodatni napor in je utrudljiv.
"Vključen" je ves čas, vendar pride do izraza predvsem takrat,
- ko se nenadno spremenijo poprej utirjene zunanje razmere,
- ko odpovedujejo avtomatizmi ali so zaradi drugačnih okoliščin
neustrezni,
- ko je človek izpostavljen novim razmeram ali novim drugačnim problemom,
- ko je potrebna analitična presoja nove situacije ali obsežnega
vskladiščenega znanja in izkušenj.
Na nadzorni
pozornostni sistem vplivajo izjemno zapleteni procesi, ki jih imenujemo
"sintetično mišljenje". Procesi, ki so podlaga sintetičnemu mišljenju,
potekajo na treh ravneh in jih lahko razdelimo na uporabo veščin,
pravil in izkustva [1].
Veščine
so miselni in dejavnostni vzorci, ki temeljijo na vskladiščenih
vzorcih (programih). Včasih ne potekajo v celoti na ravni zavestnosti
in se približujejo avtomatizmom. Vsak odklon od smeri (rutine) vključi
najprej odgovor na ravni veščin.
Pravilo
je miselni način reševanja problemov po preprostih vskladiščenih
vzorcih (npr. če ima bolnik vročino, ima infekcijo). Ljudje smo
pri reševanju problemov bolj nagnjeni k iskanju "pravil"
kot nekakšni obliki pripravljenih receptov, kot k napornemu iskanju
rešitev z uporabo svojega izkustva.
Izkustvo
temelji na sintetičnem mišljenju, ki vključuje pretekle izkušnje,
spoznanja in znanje v obliki teorije ter služi za analizo novosti.
Od človeka zahteva dodatni napor, zato vse naše učenje stremi za
utrditvijo izkustva do ravni pravila ali veščine. Z leti izkušenj
naraste število shematičnih oblik mišljenja (veščine in pravila).
Odločanje
Odločanje (sprejemanje odločitev) je proces, v katerem oseba z razmišljanjem
doseže stanje, ko hoče nekaj narediti [3]. Poteka lahko intuitivno
(avtomatizmi), analitično (izkustvo) ali rutinsko (veščine in pravila).
Odločanje v medicini je procesno in povezano z velikim številom
informacij in sodelavcev [1, 2].
Dodatno tveganje
za zmotne odločitve prispeva velika razpršenost kazuistike v medicini.
Človek laže rešuje probleme, s katerimi se srečuje pogosteje, kot
tiste, ki se redko pojavljajo. Pri slednjih sta dve skrajnosti,
obe z neugodnimi posledicami. Redko diagnozo zdravnik kaj lahko
izpusti iz seznama delovnih diagnoz. Če na določeno stanje ne pomislimo,
ga bomo tudi težko odkrili, oziroma bomo potrebovali več časa, več
preiskav in pregledov, da bi ga odkrili. Zamuda praviloma povečuje
škodljivost in lahko povzroči nepopravljivo škodo. Na drugi strani
pa redkost določenih stanj onemogoča pridobivanje veščin za njihovo
obravnavo.
V medicini naj
bi se praviloma odločali na podlagi verjetnosti. Splošna verjetnost
pojava je, ali neskončni niz pogostnosti pojavljanja ali subjektivno
merilo gotovosti, da se bo zgodil (subjektivni pristop) [3]. Sloni
na pretekli izkušnji drugih bolnikov in drugih izvajalcev z enakimi
znaki, občutji, stanji, boleznijo ali zdravljenjem. Verjetnost je
pri odločanju merilo, kako močno je zdravnikovo prepričanje, da
gre pri bolniku za eno (določeno) izmed alternativnih možnosti.
Zunanji dejavniki
Na odločanje vplivajo tako zaznavni duševni procesi kot tudi bolnikove
lastnosti in delovni pogoji. Slednji pri izvajalcu povzročajo fiziološke
(utrujenost, zaspanost), patofiziološke (psihoaktivne snovi, bolezen),
psihološke (preusmeritev pozornosti, interesni odmik, preobremenjenost
s preobilico "različnih misli"), čustvene (tesnoba, strah,
dolgočasje, depresivnost, razburjenost, jeza) in duševne spremembe
(frustracije, stres, medosebni konflikti, preobremenjenost, nadurno
delo) [1]. Vodijo do "prezasedenosti" miselnih procesov,
kar odvrača pozornost in prispeva k pogostnejšim pogreškom.
Na odločanje
po pravilih ali izkustvu poleg naštetih dejavnikov lahko vpliva
tudi pritisk okoliščin stres. Vpliv stresa na človekov pozornostni
sistem ni vedno samo slab, saj najbolje deluje prav ob zmerni prisotnosti
napetosti, tesnobe ali strahu zaradi nalog, ki jih opravlja [1].
Delovanje je slabše na obeh skrajnostih: ko se zaradi enoličnosti
opravila človek dolgočasi ali ko ga zaradi izjemnosti okoliščin
grabi panika. V stresni situaciji pride do prevaranja pozornosti
ali do regresivnega ukrepanja. V nujnem stanju se panično oklenemo
prve rešitve, ki nam pride na misel, in pri tem nismo sposobni upoštevati
drugih. Naša pozornost je prevarana, ujeta v miselni tok. Podobno
v stresnih okoliščinah regres povzroči, da se ne moremo spomniti
sveže pridobljenih vzorcev vedenja in ukrepamo po starejših, bolj
domačih, čeprav v danih okoliščinah neustreznih. V stresnih razmerah
je zaradi panike rušilno tudi brezglavo ukrepanje. Ljudje naredijo
karkoli, samo da nekaj storijo. Le od naključja je odvisno, ali
sta bila njihova odločitev in ukrepanje ustrezna ali ne.
Oblike odstopanj
Odstopanja od pričakovane smeri lahko nastanejo na katerikoli ravni
sintetičnega mišljenja. Odstopanja od veščin so pogreški, od pravil
in izkustev pa zmote [1].
Pogreški
Pogreški se pojavijo ob odklonu iz predvidene smeri, medtem ko nadzorni
pozornostni sistem ni dovolj buden [1]. Nastajajo zaradi napake
pri spremljanju duševnih procesov. Pogreške lahko pojasnimo z različnimi
mehanizmi:
- Pogrešek zaradi ujetosti v utečene vzorce nastane pri reševanju
manj pogostnega problema, ko prevlada vzorec, ki ga uporabljamo
pri reševanju podobnega pogostnejšega problema.
- Če opravimo pravilen postopek na napačnem predmetu (osebi), gre
za pogrešek zaradi napačnega opisa.
- Pogrešek zaradi asociativne aktivacije nastane zaradi asociacije
ob enakem ali podobnem dražljaju.
- Začasna izguba spomina za sveži dogodek oziroma načrtovani ukrep,
ki najpogosteje nastane zaradi prekinitve pozornosti z drugim dražljajem,
povzroči pogrešek zaradi izgube asociativne aktivacije.
Zmote pri
rabi pravil
Zmota pri rabi pravil nastane zaradi napačne uporabe znanja med
odločanjem, ker smo izbrali napačno pravilo [1]. To se lahko zgodi
zaradi napačne presoje situacije, kar vodi v uporabo neustreznega
pravila, ali neustrezne izbire pravila. Slednje se dogaja, kadar
uporabimo močnejše oziroma pogosteje uporabljano pravilo, ki navidezno
ustreza.
Zmote pri
izkustvenem odločanju
Ker je odločanje na podlagi izkustva veliko bolj celostno kot prejšnji
obliki, so tudi zmote zapletenejše in teže razložljive. Pri odločanju
si pomagamo s primerjanjem posameznih prvin problema s preteklim
izkustvom in na tej podlagi uporabimo določeno veščino ali pravilo.
Do zmot prihaja predvsem v novih situacijah, za katere izvajalec
še nima programirane veščine niti pravila. Zmote zato nastajajo
na eni strani zaradi pomanjkanja izkušenj, znanja in trenutne nesposobnosti,
da bi ustrezno uporabili razpoložljivo izkustvo, in na drugi strani
zaradi napačne ocene predstavljenega problema. Določene lastnosti
mišljenja spreminjajo primerjanje takšnih prvin in vodijo v odklone
in posledično v zmote, odstopanja in napake [1]:
- Pristranskost spomina. Odločamo se na podlagi podatkov v našem
spominu, ki je nagnjen k njihovemu posploševanju in urejanju v določene
vzorce, za katere domnevamo, da so splošno uporabni, saj so se večinoma
obnesli. Vidimo tisto, kar vemo. Spomin je hkrati nagnjen tudi k
poudarjanju izjem, ki jim posvečamo večjo pozornost, kot bi jo glede
na verjetnost lahko zaslužile.
- Razpoložljivost miselnega vzorca. Če se znajdemo v spremenjenem
okolju, namesto vzorca, primernega situaciji, uporabimo miselne
vzorce, ki smo si jih pridobili v drugačnih razmerah.
- Pristranost hitre odločitve. V tem primeru gre za 'prehitro' ukrepanje.
V stikih z bolniki se pogosto na podlagi nepopolnih podatkov mnogo
prehitro zatečemo k prvi hipotezi, ki jo imamo pri roki [1].
- Pretirano zaupanje v eno izmed možnosti. V določenih okoliščinah
je zdravnik prepričan v veljavnost odločitve in sprejema samo podatke,
ki potrjujejo njegovo odločitev.
Preprečevanje
napak, ki jim botruje človeški dejavnik
Za uspešno preprečevanje napak je treba nujno preoblikovati obstoječo
organizacijo v zdravstvenih ustanovah in vzpostaviti sistem kakovosti,
katerega del sta pritožni sistem za bolnike in zbiranje predlogov,
pobud in izjemnih dogodkov (odklonov zaposlenih ter njihova analiza)
[5]. Pri preprečevanju napak si lahko pomagamo z naslednjimi ukrepi
[1]:
- manjše zanašanje na človeški spomin,
- večja uporaba in dostopnost do informacij,
- standardizacija delovnih postopkov,
- izobraževanje zaposlenih,
- odkrivanje najboljših,
- odkrivanje napak.
Sklep
Čeprav pri različnih odstopanjih (napakah) prevladuje vpliv sistema,
ni zanemarljiv niti človekov delež. Okoliščine in duševni procesi,
ki vodijo do odstopanj, so še slabo raziskani, vendar tisto, kar
o njih že vemo, lahko pomaga pri oceni vzročne povezanosti med našimi
dejanji in posledicami.
