OPREDELITEV IN OBLIKE ZDRAVSTVENIH NAPAK
Janko Kersnik
"If error is corrected whenever it is recognized
as such,
the path of error is the path of truth."
[Hans Reichenbach, ameriški politik]
Uvod
Preden lahko spregovorimo o zdravstvenih napakah, moramo ugotoviti,
kaj ni napaka oziroma, kaj je v medicini prav. Kakšne zelo natančne
opredelitve pravilne zdravstvene oskrbe nimamo, zato se navadno
sklicujemo na trenutno veljavna strokovna spoznanja, ki jih mora
izvajalec v določeni situaciji poznati in jih v danih okoliščinah
pri konkretnem bolniku uporabiti [1]. Ker gre za pravniško pojmovanje
odgovornosti, se pogosto osredotočimo predvsem na posameznikov
prispevek h končnemu izidu in ne upoštevamo, da je le-ta določene
zdravstvene ukrepe izvajal v določenih pogojih, ki jih določa
okolje zdravstvene ustanove [2]. Kljub temu lahko rečemo, da
je pravilna zdravstvena oskrba tista, pri kateri so bili pravočasno
opravljeni pravi ukrepi pri pravem bolniku (na pravem delu telesa)
na pravi način. Vse drugo je odklon od pravilne zdravstvene oskrbe.
Opredelitev odstopanja
Zdravstveno oskrbo bolnika delimo na naslednje tri dele [3]:
- na pogoje, v katerih poteka oskrba (prostori, oprema,
čas, usposobljenost, kadrovska zasedba),
- na postopek nudenja določene zdravstvene oskrbe
(zdravstveni ukrepi, pregledi, diagnostične preiskave, laboratorijske
preiskave, odprto čakanje) in
- na izide zdravstvene oskrbe (izid zdravstvene storitve
oziroma dosežena zdravstvena korist).
Zavedati se moramo, da klinična pot skozi omenjene dele zdravstvene
oskrbe ne poteka v popolnoma med seboj ločenih sklopih, ampak
se na njej pogoji dela, lastnosti bolnika, posamezni zdravstveni
ukrepi in izidi medsebojno prepletajo. Delitev je potrebna predvsem
za lažjo določitev eventualne medsebojne povezanosti različnih
zdravstvenih ukrepov in izida (slika 1).
Slika 1. Postopek oskrbe je ujet v primež pogojev za delo in bolnika
ter pod vplivom dinamičnega odnosa spreminjanja zdravstvenega
stanja kot posledice koristi in škodljivosti zdravstvenih ukrepov
[3].
Pričakovani izid zdravstvenih ukrepov je skupek koristi in škodljivosti
zdravstvenih ukrepov, ki izboljšajo lasten izid, tj. izid, ki
bi ga bolnik doživel brez posredovanja zdravstvene službe. Pri
ocenjevanju doseženih izidov se moramo zato vedno vprašati, kakšno
bi bilo zdravstveno stanje brez kakršnega koli zdravstvenega
ukrepa (lasten izid) in kakšno bi bilo ob zdravstvenih ukrepih,
kot jih lahko nudi povprečen strokovnjak ali skupina strokovnjakov
določene stroke (pričakovan izid) (slika 2) [4]. Ko primerjamo
dosežene izide z lastnimi, dobimo odgovor o tem, kakšna je škoda,
nastala zaradi opustitve določenih ukrepov, ki naj bi jih po
pravilih stroke izvedli. Ko primerjamo dosežene izide s pričakovanimi,
pa vidimo, kakšna je škoda zaradi neustrezne zdravstvene oskrbe
[5].
Slika 2. Prikaz teoretičnih izidov oskrbe glede na pričakovano
kakovost (zdravstveno korist), odstopanja in škodljivosti, ki
pri oskrbi lahko nastanejo. V primeru oskrbe A je bil brez ukrepov
zdravstvene službe dosežen lasten izid. V primeru B je bil dosežen
pričakovan izid. V primeru C pa je dosežen izid zaradi odstopanja
v oskrbi manjša od pričakovane [3].
Pri ugotavljanju ustreznosti izvedenih postopkov se naša ocena
nanaša na izvajanje ukrepov v ustreznih pogojih, zato je potrebno
ugotoviti tudi dane pogoje, v katerih so se določeni ukrepi izvedli.
Odklon od pričakovane oskrbe, ki ga povzročijo pogoji oskrbe,
ki se razlikujejo od predvidenih, imenujemo različek. Različek
je v celoti posledica problemov v organizaciji in ne neustreznega
ravnanja posameznega izvajalca. Npr. prazna kisikova jeklenka,
zaradi katere bolnika ni bilo moč oksigenirati, je različek in
posledica neustrezne organizacije dela, česar ni moč pripisati
zgolj zdravniku ali zdravstvenemu tehniku, ki naj bi bolniku
zaradi slabe oksigenacije dovajala kisik. Odstopanje je vsak
odklon od pričakovanega načina same izvedbe postopka oskrbe.
Npr. če ekipa nujne medicinske pomoči bolniku z znaki hipoksije
ne dovaja kisika, ki ga ima na razpolago, gre za odstopanje od
trenutne prakse. Pričakovani način oskrbe je tisti, ki ga določajo
trenutna znanstvena spoznanja. Do njih si pomagamo z uporabo
načel znanstveno utemeljene medicine [6]. Pogosto smo se zaradi
stiske s časom in drugih razlogov prisiljeni zateči k približkom
oziroma nadomestkom lastnega preverjanja znanstvene utemeljitve
določenih ukrepov: k smernicam, standardom, protokolom in ťnavadamŤ.
Prav je, da se zavedamo njihovih omejitev.
Odstopanja lahko privedejo do slabših izidov (neugodnih izidov)
od pričakovanih in pri tem povzročijo škodo na zdravju ali premoženju
bolnika. Hkrati pa lahko kljub ustrezni oskrbi pride do neugodnega
izida, zato je pomembno identificirati vse zdravstvene ukrepe
določenega postopka oskrbe bolnika in jih korak za korakom primerjati
z ukrepi, ki bi jih po pravilih stroke pričakovali od posameznega
izvajalca. Upoštevati je potrebno tudi ťdane okoliščineŤ, tj.
pogoje oskrbe, ki lahko prispevajo različke v oskrbi zaradi pogojev
dela. Nikakor ne smemo pozabiti tudi biološke variabilnosti bolnika,
možnih variant poteka bolezni in sodelovanja bolnika samega pri
zdravljenju. Na podlagi te analize lahko ugotovimo vzročno povezanost
med zdravstvenimi ukrepi in nastalim izidom. V primeru vzročne
povezanosti neugodnega izida, ki je povzročil občutno poslabšanje
zdravja, zaradi očitnega odstopanja od pravil stroke govorimo
o zdravstveni napaki [1]. Zdravstvena napaka torej ni vsak odklon
od norm strokovnega ukrepanja, temveč le tisto dejanje, ki bolniku
povzroči bistveno škodo na zdravju ali premoženju je v zakonu
zaradi načina izvršitve opredeljeno kot napaka. To so predvsem
namerno storjena odstopanja (naklep), opustitev zdravstvene pomoči
in malomarno zdravljenje [1]. Pri vseh ostalih odstopanjih, ki
povzročijo občutno škodo, kjer take povezanosti ne ugotovimo
in je zato do neugodnega izida prišlo po naključju, pa moramo
govoriti o nesreči pri zdravljenju (zdravljenje v pomenu zdravstvene
oskrbe). Vsako napačno ukrepanje torej ni zdravstvena napaka.
Prikrita odstopanja, različki in napake
Naše delo bi bilo neverjetno enostavno ocenjevati, če bi imelo
vsako odstopanje slab izid in obratno vsak ustrezen ukrep pričakovan
izid. Neželeni izidi so le redko posledica ene same napake, temveč
posledica zaporedja drobnih različkov in odstopanj ali pa splet
številnih odstopanj in spremenjenih pogojev dela [7]. Različna
odstopanja od pričakovane izvedbe postopkov so vsakdanja spremljevalka
našega dela. Večina jih gre mimo nas neopaženih, saj kljub škodljivostim
ne povzročajo zaznavne škode ali pa se uporabnik z njo sprijazni
in se formalno ne pritoži. Prikrita odstopanja imajo svoj najpomembnejši
učinek na človekov delež pri zdravstvenih napakah. Če ostanejo
neopažena, postanejo nekako del normalnega postopka in jih
nadzorni pozornostni sistem (človeka ali operacijskega sistema)
ne zaznava kot nekaj slabega. Kombinacija različkov ali odstopanj
v določenem spletu okoliščin lahko privede do zelo neugodnega
izida in odstopanje se prelevi v napako [7].
Prikrita odstopanja se dogajajo vsak dan vsem, ne samo tistim,
ki so naredili eno samo usodno napako. Večina uporabnikov zdravstvenih
storitev je odvisna prav od ne slabih izvajalcev, saj predstavljajo
večino zdravstvenih delavcev. Kopičenje drobnih odstopanj, ki
sama po sebi ne povzročajo velike škode, sčasoma privede do takega
načina izvajanja postopkov, izidi katerih ne dosega več pričakovane
ravni kakovosti (slika 3). V tej luči so odstopanja - napake
- naš skriti zaklad [8]. Do tega zaklada nam pomagajo različne
oblike nadzora - izboljševanja kakovosti: analiza izjemnih dogodkov,
pritožni sistem, krožki kakovosti notranji nadzor kakovosti idr.
[3]. Vsi odkloni od pričakovane ravni kakovosti in še zlasti
neugodni izidi predstavljajo izjemne dogodke, ki nas opozarjajo,
da pri izvajanju oskrbe nekaj škriplje in bo potrebno ukrepati.
Slika 3. Zdravstvene napake predstavljajo le manjši del odklonov
od pričakovane ravni kakovosti zdravstvene oskrbe.
Zagotavljanje
varnosti in obvladovanje tveganj
Družba od zdravstvene službe pričakuje varno delo in pošteno obravnavo
neugodnih izidov. Zavest o škodljivosti zdravstvenih napak in
nevarnosti prikritih odstopanj je v svetu privedla do številnih
modelov obvladovanja zdravstvenih napak, katerih cilj je zmanjšanje
števila neželenih izidov in s tem zmanjšanje škode zaradi njih.
To naj bi dosegli z zmanjšanjem števila zdravstvenih napak. Posledica
tega naj bi bila večja varnost za bolnike in zmanjšanje tveganj
za izvajalce. Zdravstvene ustanove morajo poskrbeti za sistem
kakovosti, ki vključuje tudi zmanjševanje tveganj, obvladovanje
napak in varno oskrbo.
