| |
|
|
Zdravstvene
napake
(Zbornik 19. učnih delavnic za zdravnike družinske
medicine)
ZDRAVSTVENE NAPAKE
Janko Kersnik
ťAn expert is a man who has made
all the mistakes which can be made.Ť
[Niels Bohr]
Uvod
Družba pričakuje od zdravstvene službe in zdravnikov varno delo
in pošteno obravnavo neugodnih izidov. O napakah v medicini kot
o viru neugodnih izidov se v zadnjem času veliko govori. Slovenski
jezik ima to smolo, da praktično za vsako dejanje, ki ni bilo
narejeno pravilno, temveč narobe ali malo drugače, kot je bilo
pričakovati, in celo za posledice dejanj, uporablja besedo napaka.
Problem je v tem, da beseda napaka v slovenskem jeziku ni nevtralna,
temveč z močno negativno konotacijo. V splošni rabi ne najdemo
nobene ustrezne sopomenke, ki bi jo lahko uporabljali v nevtralni
legi. Izraz napaka se je tako zajedel v vse pore našega življenja
in dela ter celo v medicino, kjer pa izraz uporabljamo precej
ohlapno. Zlasti to velja v primerjavi z zakonsko opredelitvijo
napake, ki napako opiše kot ravnanje ťv očitnem nasprotju s pravili
zdravniške znanosti in strokeŤ, kar ťpovzroči, da se komu občutno
poslabša zdravje [1].Ť Da bi se izognili številnim izrazom, ki
dostikrat begajo zdravnika, bolnika in včasih tudi pravno stroko,
so strokovnjaki s področja zdravstva, sodne medicine in prava
na sestanku, ki ga je sklical Minister za zdravje, sprejeli sklep,
da bomo v Sloveniji v bodoče pri vseh primerih strokovne napake
govorili o ťzdravstveni napakiŤ, tj. o napaki, ki se je zgodila
v zdravstvu in je lahko povezana s celotno verigo sodelujočih
v postopku zdravljenja [1]. Zdravstvena napaka je tako odstopanje
od pričakovanega načina izvedbe zdravstvenega ukrepa in/ali izvedba
napačnega ukrepa in/ali opustitev pričakovanega ukrepa in/ali
izvedba zdravstvenega ukrepa pri napačnem bolniku (delu telesa)
in/ali zamuda ali prehitevanje pri izvedbi ukrepa, ki ima za
posledico neželen izid z manjšo zdravstveno koristjo in/ali večjo
škodljivostjo in ki bolniku povzroči občutno škodo na zdravju
in/ali premoženju [2]. Zdravstvena napaka torej ni vsak odklon
od norm strokovnega ukrepanja, temveč le tisto dejanje, ki bolniku
povzroči bistveno škodo na zdravju ali premoženju in je v zakonu
zaradi načina izvršitve opredeljeno kot napaka. Zdravstvene napake
predstavljajo le del zdravstvenih ukrepov, ki odstopajo od pričakovane
ravni kakovosti. Pri vseh ostalih odstopanjih, ki povzročijo
občutno škodo, kjer take povezanosti ne ugotovimo in je zato
do neugodnega izida prišlo po naključju, pa moramo govoriti o
nesreči pri zdravljenju (zdravljenje v pomenu zdravstvene oskrbe).
Poleg teh očitnih odstopanj pa se prikrita odstopanja dogajajo
vsak dan vsem, ne samo tistim, ki so naredili eno samo usodno
napako [2]. Zavest o škodljivosti zdravstvenih napak in nevarnosti
prikritih odstopanj je v svetu privedla do številnih modelov
obvladovanja zdravstvenih napak, ki imajo vsi za cilj zmanjšanje
števila neželenih izidov in s tem zmanjšanje škode zaradi njih.
Podrobneje o kazenski in civilni odgovornosti zdravnika ob sumu
storjene zdravstvene napake pišeta Gordana Živčec Kalan in Brane
Dobnikar [3].
Vir napak v družinski medicini
Igor Švab v svojem prispevku izpostavlja dolgoletno tradicijo
zdravništva, ki se pri napaki osredotoča na napake same oz. na
dejanja, ki so bila povod zanje. Govori se o pozabljivosti, nepozornosti,
slabi motivaciji, neodgovornosti. Tisti, ki napake ocenjujejo,
gledajo nanje kot nujni rezultat moralne sprevrženosti zdravstvenih
delavcev, ker izhajajo iz stališča, da se napake zgodijo slabim
ljudem [4]. Poudarja, da v nasprotju z gornjim individualnim
pristopom napake niso posledica delovanja enega samega dejavnika,
ampak so praviloma multifaktorske, zaradi česar jih je treba
obravnavati stalno in presoditi vse okoliščine, ki so privedle
do neželenega učinka. Ukrepi se usmerjajo na to, da človeka ne
moremo spremeniti, lahko pa spremenimo okoliščine, v katerih
dela. Nekatere izmed teh okoliščin je moč spremeniti in tako
vplivati na to, da bo napak manj [4]. Pri obravnavi napak se
moramo zavedati posebnosti družinske medicine, ki jih lahko spoznamo
tudi na podlagi najnovejše definicije družinske medicine [4].
Zdravnikovo delo je povezano s stalnim odločanjem med različnimi
možnostmi, ki ponujajo približno enake izide. Dogajanje pogosto
poteka v posebnih okoliščinah: pod pritiskom pomanjkanja časa
in nezadostnih podatkov o dejanskem bolnikovem stanju, kjer ni
dostopa do dodatnih znanj, veščin ali opreme, in pod velikim
etičnim pritiskom. Večina odstopanj pri zdravnikovem delu nastane
zaradi odklonov v duševnem delovanju [5]. Za razlago in preprečevanje
napak je pomembno poznavanje duševnih procesov, ki nas vodijo
pri odločanju, poznavanje mehanizmov, ki pripeljejo do odločitev
in poznavanje oblik odklonov od pričakovanega [6]. Napake, ki
nastajajo na individualni ravni, lahko zmanjšamo ali celo preprečimo
z manjšim zanašanjem na človeški spomin, z večjo uporabo in dostopnostjo
informacij o bolniku in postopkih oskrbe, s standardizacijo delovnih
postopkov, z izobraževanjem zaposlenih, z odkrivanjem najboljših
in s sistematičnim sistemom omejevanja tveganj in zagotavljanja
varnosti. Pri tem igra pomembno vlogo zdravstvena ustanova, saj
so neželeni izidi zdravstvene oskrbe bolj pogosto posledica slabosti
v organizaciji dela določene zdravstvene ustanove kot pa zgolj
posledica napačnega ravnanja posameznika [7]. Lastnosti zdravstvene
ustanove, ki prispevajo k njeni večji zanesljivosti, so ustrezna
izbira in usposabljanje osebja, zadostne količine ustrezne opreme
in drugega materiala, vzgajanje sodelavcev v kolegialnosti in
stalnem dogovarjanju znotraj formalne razdelitve odgovornosti
in podpiranje ozračja sodelovanja ter predanost kakovostnemu
delu [7]. Kompleksnost organizacije zdravstvenih ustanov se kaže
v velikem številu zaposlenih, oddelkov in služb, ki se ukvarjajo
s posameznim bolnikom. Formalna pota izmenjave informacij so
otežena in pogosto nezadostna. Pri neformalni komunikaciji pa
se zaposleni srečujejo s številnimi ovirami. Prisotne so zlasti
ovire v komuniciranju med poklicnimi skupinami in med socialnimi
skupinami. Omejevanju tveganja in varnemu delu ne posvečajo dovolj
pozornosti. Varnostno kulturo organizacij lahko razdelimo na
nezdravo, preračunljivo in napredno. V nezdravi varnostni kulturi
vodstvo onemogoča ljudi, ki opozarjajo na odstopanja, neugodne
izide pa banalizira ali celo prikriva. Napredne organizacije
posameznike in skupine spodbujajo k zbiranju podatkov o izjemnih
dogodkih, spodbujajo zanimanje za analizo neugodnih izidov in
jih obveščajo o svojih izsledkih [8]. Zdravstvena ustanova, ki
se želi pohvaliti z visoko stopnjo varnosti za bolnike, se mora
seznaniti s potencialnimi dejavniki organizacije, ki lahko prispevajo
k večjemu številu ali večji teži neželenih izidov. Odmakniti
se morajo od tradicionalnega iskanja krivcev in njihovega kaznovanja
pri dokazani zdravstveni napaki in se lotiti sistematične analize
vzrokov za določeno zdravstveno napako [9]. K pojavu zdravstvenih
napak pri nujni medicinski pomoči, podobno kot pri družinski
medicini, prispevajo visok nivo diagnostične nejasnosti, veliko
število odločitev v delovnem dnevu, visoka stopnja miselne obremenitve,
visoka stopnja aktivnosti, neizkušenost posameznih zdravnikov
in/ali drugih članov delovne skupine, prekinitve in motnje, neenaka
teža kliničnih primerov, časovna stiska, delo v izmenah, spremembe
delovnega časa, neučinkovito skupinsko delo in nezadostne povratne
informacije [10]. Kot možni vir odstopanj je potrebno omeniti
tudi probleme sodelovanja kroničnih bolnikov pri zdravljenju,
neustrezno sporazumevanje in sporočanje, slab pretok informacij
in preveliko zaupanje v mnenje drugega strokovnjaka ter nenazadnje
številne administrativne napake pri izpolnjevanju zakonov in
predpisov [11-14].
Obvladovanje napak
Želja po obvladovanju napak, zmanjšanju tveganj za neugodne izide
in varno delo na sploh v medicini je verjetno stara prav toliko
kot medicina sama. Problema se lahko lotimo na individualni ravni
ali na ravni sistema [15]. Na individualni ravni je nesporno
ključnega pomena kakovost sporazumevanja med zdravnikom in bolnikom.
Nezadovoljstvo bolnikov kot posledica neustreznega sporazumevanja
je kar v dveh tretjinah primerov tisti razlog, ki ob neugodnem
izidu motivira bolnika, da se odloči za tožbo zdravnika [16].
K bolniku usmerjeni model posveta izboljša zadovoljstvo bolnikov
in klinične izide zdravstvene oskrbe ter zmanjša možnost pojavljanja
zdravstvenih napak, ker vključuje bolnika kot aktivnega partnerja.
Ob pojavu neugodnega izida partnerski način sporazumevanja olajša
stisko bolniku in zdravniku [17]. Poleg uporabe ustreznega modela
sporazumevanja med zdravnikom in bolnikom je dolžnost vsakega
zdravnika stalno strokovno izobraževanje in usposabljanje. Pogostost
in težo napačnih odločitev posameznik zmanjšuje tudi s samonadzorom
in s poročanjem o izjemnih dogodkih [15].
Glavna teža
zmanjševanja neželenih izidov leži na plečih zdravstvene
ustanove ali zasebnega zdravstvenega delavca. Sodobne
zdravstvene ustanove si ne moremo predstavljati brez sistema
za obvladovanje
tveganj in zagotavljanja varnega dela, ki je del sistema
kakovosti in vključuje preprečevanje, odkrivanje, ocenjevanje,
zmanjševanje
in odpravljanje pomanjkljivosti [7, 15, 18]. Eden ključnih
dokumentov zdravstvene ustanove na tem področju je Pravilnik
o notranjem
nadzoru. Lastnosti organizacije, ki zagotavljajo bolj
varno delo oz. manjše število neželenih dogodkov, so [7]:
-
čim
manjše število zaposlenih, oddelkov in služb,
ki se ukvarjajo
s posameznim bolnikom;
- poimenska identifikacija čim večjega števila sodelujočih
pri oskrbi;
- natančni protokoli uporabe zahtevne medicinske
tehnologije;
- protokoli za čim več vsakdanjih postopkov (umivanje
in razkuževanje rok, delo z nevarnimi odpadki, razdeljevanje
zdravil);
- izdelava kliničnih poti za čim več bolezni;
- določitev formalnih poti izmenjave informacij o
oskrbi bolnika;
- spodbujanje neformalno komunikacijo med poklicnimi
skupinami, ki se ukvarjajo s posameznim bolnikom;
- delo z zaposlenimi: motiviranje, nagrajevanje za
uspehe in spodbujanje poklicne kariere;
- zmanjšati vpliv zunanjih dejavnikov na izpolnjevanje
poslovnih ciljev;
- s strani plačnika in zdravstvene politike zagotovljeno
stabilno financiranje;
- zagotavljanje varnosti, obvladovanje tveganj, odkrivanje
izjemnih dogodkov in pritožni sistem so del sistema kakovosti
organizacije.
Ključna postaja na tej poti je odkrivanje odklonov od pričakovane
ravni kakovosti zdravstvenih ukrepov. Odkrivanje odstopanj je
postopek, pri katerem na podlagi ugotovljenih neželenih izidov
iščemo njihovo vzročno povezavo z neustreznimi postopki oz. zdravstvenimi
ukrepi, ki so pripeljali do njih. Lotimo se ga lahko z nadzorom,
s poročanjem o vseh izjemnih dogodkih in s pritožnim sistemom
[15].
Interes države na področju kakovosti in s tem omejevanju tveganj
se kaže preko zakonodaje [3], z upravnim nadzorom [19], s stalnim
strokovnim nadzorom [20] in z notranjim strokovnim nadzorom [21].
Upravni nadzor je nadzor nad zakonitostjo dela zdravstvenih ustanov
in zasebnih zdravstvenih delavcev. Stalni strokovni nadzor izvaja
Zdravniška zbornica Slovenije kot javno pooblastilo in z njim
nadzira strokovnost dela zdravnikov. Notranji nadzor kakovosti
je oblika vodstvenega nadzora nad strokovnostjo dela zdravnikov
in ostalih zdravstvenih delavcev ter zdravstvenih sodelavcev.
Ker poteka v okviru organizacije nudi največ možnosti, da se
ugotovljene pomanjkljivosti uporabijo za spremembe in se tako
zmanjša tveganje, poveča varnost, poveča zadovoljstvo bolnikov
in zaposlenih ter tako prispeva k večji kakovosti dela [15].
Poročanje o izjemnih dogodkih in njihova analiza zdravstveni
ustanovi nudita skupaj s pritožnim sistemom pomembne podatke
za zmanjševanje tveganj in preprečevanje zdravstvenih napak [22,
23, 24]. Predpisovanje zdravil predstavlja obsežno področje možnih
zapletov, ki se jih mora zdravnik zavedati in si izdelati sistem,
ki mu omogoča varno predpisovanje zdravil [25]. Medicinska sestra
v delovni skupini z zdravnikom družinske medicine predstavlja
pomembno varovalko pred odstopanji, ki bi lahko vodili v neugodne
izide [26].
Sklep
Kljub temu, da so v zborniku obdelana številna področja zagotavljanja varnega
dela in preprečevanja napak, bi se dalo o tej temi povedati še marsikaj.
O sodelovanju z javnimi občili smo v okviru učnih delavnic govorili v preteklem
letu, zato se ga letos posebej ne dotikamo. Posebno pozornost verjetno
zasluži tudi vpliv disciplinskih, kazenskih in civilnopravnih ukrepov na
kolege, ki jih je doletel sum storitve zdravstvene napake. Kljub sočustvovanju
kolegov navadno ostajajo sami in osamljeni in nikamor se v svojih stiskah
ne morejo zateči po pomoč. Spletna stran še vedno nemo zeva, kot da v Sloveniji
ni kolegov v stiski. Potrebno bo poiskati drugo pot do njih. Seveda ostajajo
neodgovorjena tudi vprašanja, kako se bolnikom opravičiti, jim povrniti
vsaj delček prizadejane škode zaradi škodljivosti zdravstvene oskrbe ne
glede na to ali je šlo za nesrečo pri zdravljenju ali za zdravstveno napako.
Upajmo, da bo tudi na tem področju prevladalo razumevanje škode kot posledice
organizacije dela, v kateri je krivda posameznika sicer pomemben, a še
z daleč ne edini element, ki ga je treba javno razkriti.
Literatura
1. Balažic J. Obravnava zdravstvene napake skozi zgodovino. V: Kersnik J,
ured. Zdravstvene napake. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine
SZD, 2002: 7-9.
2. Kersnik J. Opredelitev in oblike zdravstvenih napak.
V: Kersnik J, ured. Zdravstvene napake. Ljubljana: Združenje zdravnikov
družinske medicine SZD, 2002:11-6.
3. Živčec Kalan G, Dobnikar B. V: Pravne podlage za odgovornost
zdravnika s pojasnili in primeri iz prakse. Kersnik J, ured. Zdravstvene
napake. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2002:
17-42.
4. Švab I. Značilnosti zdravstvenih napak v družinski
medicini. V: Kersnik J, ured. Zdravstvene napake. Ljubljana: Združenje
zdravnikov družinske medicine SZD, 2002: 43-50.
5. Leape LL. Error in medicine. JAMA, 1994; 272: 1851-7.
6. Kersnik J. Človeški dejavnik pri napakah. V: Kersnik
J, ured. Zdravstvene napake. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske
medicine SZD, 2002: 51-6.
7. West E. Organisational sources of safety and danger:
sociological contributions to the study of adverse events. Quality in Health
Care 2000; 9: 120-126.
8. Reason JT, Carthey J, de Leval MR. Diagnosing "vulnerable system
syndrome": an essential prerequisite to effective risk management.
Quality in Health Care 2001;10: ii21-ii25.
9. Kersnik J. Organizacijski dejavniki napak. V: Kersnik
J, ured. Zdravstvene napake. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske
medicine SZD, 2002: 57-64.
10. Grmec Š, Kupnik D. Nujno stanje kot vir strokovne
napake. V: Kersnik J, ured. Zdravstvene napake. Ljubljana: Združenje zdravnikov
družinske medicine SZD, 2002: 65-71.
11. Petek D. Sodelovanje bolnikov pri zdravljenju sladkorne
bolezni. V: Kersnik J, ured. Zdravstvene napake. Ljubljana: Združenje zdravnikov
družinske medicine SZD, 2002: 73-8.
12. Lunder U. Medicinsko-etične napake pri sporočanju
slabe novice. V: Kersnik J, ured. Zdravstvene napake. Ljubljana: Združenje
zdravnikov družinske medicine SZD, 2002: 79-86.
13. Kopčavar Guček N. Komunikacija med izvajalci
vir napak. V: Kersnik J, ured. Zdravstvene napake. Ljubljana: Združenje
zdravnikov družinske medicine SZD, 2002: 87-9.
14. Masten Cuznar O. Administrativne napake pri sodelovanju
z ZK I. stopnje. V: Kersnik J, ured. Zdravstvene napake. Ljubljana: Združenje
zdravnikov družinske medicine SZD, 2002: 91-4.
15. Kersnik J. Celovit pristop k obvladovanju zdravstvenih
tveganj in varnemu delu V: Kersnik J, ured. Zdravstvene napake. Ljubljana:
Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2002: 95-107.
16. Flaherty M. Good communication cuts risk. Physician's
Financial News 2002; 20: s10-s11.
17. Vodopivec Jamšek V. Uspešno sporazumevanje zmanjša
tveganje za zdravstvene napake. V: Kersnik J, ured. Zdravstvene napake.
Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2002: 107-15.
18. Kersnik J. Kakovost v splošni medicini. Ljubljana:
Sekcija za splošno medicino - SZD, 1998.
19. Robida A. Upravni nadzor. V: Kersnik J, ured. Zdravstvene
napake. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2002:
117-20.
20. Kolšek M. Strokovni nadzor s svetovanjem. V: Kersnik
J, ured. Zdravstvene napake. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske
medicine SZD, 2002: 121-6.
21. Kersnik J. Notranji nadzor. V: Kersnik J, ured. Zdravstvene
napake. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2002:
127-30.
22. Kersnik J. Pritožni sistem. V: Kersnik J, ured. Zdravstvene
napake. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2002:
131-6.
23. Kersnik J. Učenje iz napak analiza izjemnih dogodkov
(AID). V: Kersnik J, ured. Zdravstvene napake. Ljubljana: Združenje zdravnikov
družinske medicine SZD, 2002: 137-42.
24. Simonič A. Obvladovanje napak v sistemu ISO. V: Kersnik
J, ured. Zdravstvene napake. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske
medicine SZD, 2002: 153-159.
25. Sheikh A, Car J. Varna uporaba zdravil. V: Kersnik
J, ured. Zdravstvene napake. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske
medicine SZD, 2002: 143-6.
26. Ilijaž R. Ambulantna medicinska sestra kot zdravnikova
varovalka pred napako. V: Kersnik J, ured. Zdravstvene napake. Ljubljana:
Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2002: 147-52.
|
