AMBULANTNA MEDICINSKA SESTRA KOT ZDRAVNIKOVA VAROVALKA PRED NAPAKO
Rade Iljaž
ťVem,
da bodo medicinske sestre vselej stale ob strani tistim,
ki jih potrebujejo trpečim - in ranljivim, ki potrebujejo
skrb in pomočŤ
[Gro Harlem Brundtland, dr. med., generalna direktorica
WHO]
Vsak zdravnik se po nekaj letih dela začne zavedati, da prav vseh
možnosti za napake pri svojem delu najbrž ne bo mogel nikoli
izključiti. Nekateri si zastavijo kot prednostno nalogo nenehna
prizadevanja za izboljšanje kakovosti lastnega dela na vseh črtah.
Najbolj pomembni in zvesti zavezniki pri tem negotovem delu so
jim najpogosteje le najbližji sodelavci. Za zdravnike družinske
medicine so to prav gotovo patronažne in ambulantne medicinske
sestre.
Odgovornost za delo v skupini
Danes si v medicini težko predstavljamo delo brez
sodelovanja več zdravstvenih delavcev, katerih medsebojna razmerja
so lahko zelo različna. Pri zahtevnejših kirurških posegih je
običajno število sodelujočih v skupini (teamu) deset in več zdravstvenih
delavcev različnih profilov. V medicinski praksi sta znani dve
temeljni obliki dela v skupini, glede na delitev dela in odgovornosti,
in sicer ťnavpično ali hierarhičnoŤ in ťvodoravnoŤ organizirane
skupine. Za razliko od prve oblike dela gre pri drugi za sodelovanje,
pri katerem vsak od članov skupine samostojno opravlja svoje
poklicne dolžnosti in pozna vse nevarnosti, ki obstajajo znotraj
njegovega področja dela. V navpično organiziranih skupinah se
zastavlja vprašanje odgovornosti nadrejenega, predvsem zdravnika,
za kršitve dolžnostnega ravnanja drugih članov skupine. Temelj
za morebitno odgovornost je predvsem dolžnost samoiniciativnega
preverjanja znanja podrejenih. Nadrejeni zdravnik je dolžan člane
skupine natančno poučiti o vseh vidikih dela in skrbeti za komunikacijo
znotraj skupine [1]. Delo v ambulanti zdravnika družinske medicine
je organizirano po tipu minimalne hierarhične skupine.
Pravni in etični
okviri dela medicinske sestre
Poklic medicinske
sestre se po nekaterih značilnostih močno naslanja na
zdravniški poklic. Obema skupna predvsem je
zavezanost delu z
bolnikom in zanj [2]. Ker gre za delo s človekom in njegovim
zdravjem, ima opravljanje obeh poklicev posebno težo,
vsebino in vrednost.
Zato so se tudi za sestrski poklic izoblikovala
pravila o dolžnostih
in odgovornostih, in sicer kot moralne norme, poklicno-deontološke
norme in kot pravne norme. Za medicinske
sestre obstaja Mednarodni
kodeks etike medicinskih sester (Frankfurt 1965) in Kodeks
za medicinske sestre (Frankfurt 1973). Hiter
razvoj medicine,
številne tehnične možnosti in čedalje zahtevnejša medicinska
nega terjajo vsakodnevno dograjevanje meril obnašanja
in moralnoetičnih smernic za ta profil
zdravstvenega osebja [3].
Kodeks etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije
je sprejela Skupščina Zbornice zdravstvene nege Slovenije leta
1994. Obsega devet temeljnih poklicno-etičnih načel obeh poklicev
[4]. Kršitev teh načel se kaže kot kršitev etične norme, norme
poklicnega kodeksa in kot kršitev pravne norme. Posamezna kršitev
skoraj vedno predstavlja kršitev več takih norm, kar je lahko
tudi temelj za odškodninsko in kazensko odgovornost. 55. člen
Zakona o zdravstveni dejavnosti v drugem odstavku določa, da
zdravstveni delavec za svoje poklicno delo prevzema etično, strokovno,
kazensko in materialno odgovornost [5].
Poklicna vloga medicinske sestre je dvojna. Nekatera opravila
opravlja povsem samostojno, v določenem delu svojega dela pa
je podrejena zdravniku. V razmerju med zdravnikom in med sestro
je zdravnik pooblaščen za izvajanje diagnostičnih postopkov in
zdravljenja [1, 4].
Delitev dela med zdravnikom družinske medicine in medicinsko sestro
je po svetu različno urejena. Medicinske sestre so pogosto organizacijsko
ločene od zdravnikov [9]. Vzroki za ločeno delo so ekonomski
v revnih državah in zgodovinski v nekaterih sodobnih zdravstvenih
sistemih. V večini evropskih držav poznajo vsaj dve ravni izobrazbe
za medicinske sestre. Temu ustrezata v Sloveniji naziva višja
medicinska sestra in medicinski tehnik. Od leta 1999 se izvaja
v Sloveniji tudi visokošolski štiriletni študij za medicinske
sestre.
Slovenski zdravnik družinske medicine sodeluje s svojo ambulantno
sestro, s patronažno sestro, z dežurno ali urgentno medicinsko
sestro oz. z medicinskim tehnikom. S pospešenim uvajanjem preventivnega
dela v njegov vsakdan, bo zdravstveno-vzgojna medicinska sestra
postala prav tako enakopraven člen njegovega tima.
Napaka v medicini
Opredelitev napake
je precej široka. To je lahko:
1. nekaj kar ni v
skladu: z določenim pravilom ali normo; z
resničnostjo, dejstvi; z zahtevanimi lastnostmi,
zahtevano
kakovostjo [6] in
2. dejanje, ravnanje, ki ni v skladu
z določenim ciljem, položajem [6], neko nenamerno dejanje
ali ukrep, s katerim
ne dosežemo predvidenega izida [7].
Definicijo zdravstvene napake je v različnih pravnih sistemih
izoblikovala šele praksa. Na splošno se je izoblikovalo mnenje,
da je zdravstvena napaka tisto, kar je v nasprotju z veljavnimi
standardi razumnega smotrnega ravnanja in v nasprotju z običajno
poklicno prakso. Zdravstvena napaka se ugotavlja šele, če cilj
zdravljenja ni bil dosežen [8]. V primerjavi z zdravstveno napako
je za nesrečo pri zdravljenju odgovorna višja sila, naključje,
nesrečen slučaj torej nehoten ali nepričakovan dogodek, ki
je spravil bolnika v nevarnost, mu povzročil škodo na zdravju
ali celo smrt [8].
Do zdravstvene napake lahko pride ob zanemarjanju preventive napak
(pri diagnosticiranju, konzultacijah, uresničevanju pojasnilne
dolžnosti ipd.), pri pomanjkljivi organizaciji dela, ob malomarnem
postopku zdravljenja, ob nevestnem opravljanju nadzorstva medicinskih
naprav, uporabe zdravil in zdravilnih sredstev ter dela zdravniškega
tima [8].
Iz naštetih pasti, ki so nastavljene zdravniku pri njegovem delu,
je razvidno, da si z ustrezno delitvijo dela z medicinsko sestro,
verjetnost za nastanek napake lahko bistveno zmanjša. Ena pomembnih
lastnosti dobrega zdravnika je smisel za delitev odgovornosti
med sodelavci, za nadzorovanje zaupanih nalog in opravil [9].
Posebnost odnosa med zdravnikom in medicinsko sestro na osnovni
ravni zdravstvenega varstva izhaja iz prvin družinske medicine:
splošnost, dostopnost, integriranost, stalnost, skupinsko delo,
celostnost, osebni odnos in zaupnost [10].
Sodelovanje zdravnika družinske medicine in njegove
ambulantne sestre
Delo sestre v ambulanti obsega naslednjih pet pomembnih
področij [9]:
- zdravstveno nego,
- zdravstveno vzgojo,
- administrativno in organizacijsko delo v ordinaciji,
- sodelovanje pri posegih,
- psihosocialno pomoč.
Posebnost dela medicinske sestre v osnovnem zdravstvu je precejšnji
delež administrativnih nalog in dosti manj obveznosti s področja
zdravstvene nege, tj. s področja, za katero se je med štiri-
ali večletnim šolanjem predvsem usposabljala. Neovirano in tekoče
delo v ambulanti zdravnika družinske medicine je tako v veliki
meri odvisno od organizacijskih, tajniških in človeških lastnosti
njegove medicinske sestre. Čeprav je široka medicinska izobrazba
sestre v družinski medicini pomemben dejavnik, pa le-ta ne zadostuje
za njeno uspešno delo v ambulanti in na terenu.
Nekatera najbolj značilna opravila medicinske sestre
v ambulanti so:
- skrb za natančno vodenje računalniške in papirnate
administracije (predvsem zapiski o vpisanih in pregledanih bolnikih,
narejenih storitvah, naročenih preiskavah, staležu, odposlanih
izvidih za konzilije, naročanje bolnikov ipd.),
- sprejem in triaža telefonskih klicev, sprejem bolnikov
- prvi stik,
- sprotna priprava in preverjanje njihove zdravstvene
dokumentacije (zdravstvenega kartona, zdravstvene kartice
),
- sodelovanje pri prevezah, posegih, aplikacija parenteralnih
zdravil,
- sprotno svetovanje in zdravstvena vzgoja obiskovalcev
ambulante,
- preverjanje in dopolnjevanje obrazcev, ki jih izpolni
zdravnik, skrb za ambulantno blagajno in pravilen obračun storitev,
- skrb za ambulantno inventuro, ustrezno pripravljenost
instrumentov, nabavo potrošenega materiala.
Slika 1. Sestrsko delo v ambulanti.
Opravljanje vseh naštetih delovnih nalog mora biti tako usklajeno,
da omogoči čimbolj tekoče delo ambulante in zmanjša možnost za
zdravstvene, tehnično- administrativno ali podobno napako. Tako
je dobro usposobljena ambulantna sestra neke vrste sodobni ambulantni
menedžer (slika 1).
Sodelovanje zdravnika družinske medicine z drugimi
člani njegovega tima
Delo dežurne/urgentne sestre je manj
obremenjeno z administrativnimi opravili in je strokovno
bolj zahtevno. Praviloma
so za tovrstno delo zadolžene medicinske
sestre z višjo in visoko izobrazbo ali pa medicinski tehniki
s posebnimi tečaji iz urgentne
medicine. Potrebna je dobra usposobljenost
za reanimacijske veščine, urgentne posege na terenu in v
ambulanti, sprejemanje nujnih
klicev, triažo bolnikov v čakalnici glede na nujnost.
Patronažna sestra je pomemben spremljevalec in nadzornik dogajanj
na terenu. Njena osnovna naloga je stalna zdravstvena nega kronično
bolnih v njihovem domačem okolju. Je v bolj neposrednem stiku
z bolnikom in je dragocen vir informacij za zdravnika družinske
medicine.
Zdravstveno-vzgojna sestra je praviloma dodatno izobražena za
celostno delo na področju zdravstvene vzgoje. Tovrstno delo je
usmerjeno v ogrožene skupine prebivalstva in temelji na načelih
primarne, sekundarne in terciarne preventive ter obsega:
- različna predavanja in svetovanja o zdravem in
manj tveganem življenjskem slogu,
- koordiniranje in vodenje skupin, učnih delavnic,
različnih preventivnih programov,
- druge oblike zdravstveno-vzgojnega dela.
Delo sestre v domovih starejših občanov je podobno ali enako delu
negovalnih sester na bolnišničnih oddelkih. Za organizacijo dela,
vodenje medicinske dokumentacije in administracije je zadolžena
glavna sestra v domu.
Sklep
Nadzor v medicini nikoli ni in ne sme biti le enosmeren,
hierarhičen proces. To dejstvo je v družinski medicini bolj
poudarjeno, kot na drugih nivojih zdravljenja. Pogojeno je
s kompleksnostjo družinskega pristopa, z usmerjenostjo v
bolnika in ne v bolezen in z obilico dodatnega administrativnega
dela. Zadnje je ponavadi bolj pisano na kožo medicinskim
sestram in sta jim iz tega razloga prepuščena nadzor in vodenje
tovrstnega dela. Kakovost in usklajenost medsebojnega sodelovanja
je izrednega pomena za vse udeležence v zahtevnem procesu
zdravljenja.
Model dela v urgentni medicini, s poudarkom na pogovoru in analizi
ukrepanja vseh članov urgentne ekipe po vsaki nujni intervenciji,
je lahko dober zgled za izboljšanje kakovosti ambulantnega dela
v družinski medicini. Za tovrstne pogovore bi pobude lahko dajali
vsi člani tima, da se vnaprej določi poseben čas namenjen analizi
strokovnega dela in obratovanja ambulante. Odkriti pogovor in
načrtovanje sta nujna pogoja za kakovostno delo tima kot celote.
Prizadevanja za kakovost prispevajo k naši osebni rasti in zadovoljevanju
lastnih poklicnih ambicij [11].
Nekatera splošna priporočila za preprečevanje in odpravljanje
napak pri drugih zahtevnih poklicih so uporabna in koristna tudi
za zdravnika. To so: načrtovanje dela, stalno preverjanje varnosti
lastnega dela, standardizacija in poenotenje protokolov in delovnih
nalog ter nenehno usposabljanje in izobraževanje [10]. Možnost
nastajanja zdravstvene, organizacijske ali drugačne napake nikakor
ne sme biti ovira za pridobivanje novih znanj in veščin vseh
članov tima zdravnika družinske medicine. Nasprotno, lahko je
le spodbuda za učinkovitejšo medsebojno komunikacijo in pogostejšo
analizo skupnega dela.
