KOMUNIKACIJA MED IZVAJALCI KOT VIR NAPAK
Nena Kopčavar Guček
"The
surest way to be deceived
is to consider oneself cleverer than others."
[François, Duc de La Rochefoucauld]
Uvod
Namen predstavitve
tega primera je dodati še en košček k neskončni in zapleteni zloženki
diagnostičnih prizadevanj v naših ambulantah. Situacije, v katerih
smo negotovi, vodijo v napake in v konfrontacije s svojci.
Predstavitev
primera
66-letna upokojena poročena šivilja je prišla v ambulanto zaradi
3 mesece trajajočega splošnega slabega počutja, kašlja, bolečine
v vratu in v levi roki (zaradi nje je obiskovala kiropraktika).
Občasno je imela vročino do 38 stopinj Celzija.
Pregled
Nekoliko pordelo žrelo, vratne bezgavke niso bile tipne. Avskultacijski
izvid nad pljuči in srcem fiziološki, brez patoloških fenomenov.
Levi spodnji kvadrant trebuha nekoliko palpatorno občutljiv.
Laboratorijski
izvidi
SR=39, L=3,5, analiza urina brez patoloških ugotovitev. Bolnica
zavrne rentgensko slikanje pljuč in srca. Ginekološki pregled ne
pokaže nobenih posebnosti, tudi ultrazvočni pregled trebuha ne.
Bolnici predpišemo amoksicilin s klavulonsko kislino glede na sum
na respiratorni infekt (kašelj, zvišana telesna temperatura, pordelo
žrelo, pospešena sedimentacija
).
Spremljanje
Bolnica se oglasi ponovno na kontrolo čez dva tedna. Še vedno ima
vročino in blago bolečino v trebuhu. Preiskava urina po Sanfordu
pokaže Candido albicans. Predpišemo ji antimikotik nistatin per
os. Po tednu dni bolnica opazi krvav urin, specialist urolog ji
predpiše itrakonazola per os. Kontrolni pregled urina po Sanfordu
teden dni po začetku jemanja antimikotika je negativen.
Tri tedne
kasneje
Bolnica pride v ambulanto dispnoična, kašlja. Poroča o belem izmečku,
vročini (do 39 stopinj Celzija). Krvni tlak sede na levi roki je
100/60, avskultatorno nad pljuči slišni znaki plevralnega trenja,
perkusija nad obema sinusoma pljuč je skrajšana, dihalni zvoki slabše
slišni. Laboratorijski izvidi: SR=98, CRP=172, Hb=m, MCV=77, EKG:
nepopolni desnokračni blok, pulz nad 100 na minuto. Bolnico nemudoma
napotimo na urgentni internistični oddelek (IPP).
Naše diagnoze:
respiratorni infekt, najverjetneje plevritis, blaga anemija (zaradi
dolgotrajnega infekta?)
Diferencialne
diagnoze: Respiratorni infekt je bil zdravljen neuspešno kljub antibiotikom.
Infekcija na sečilih je možna a zadnji Sanford je bil negativen.
Obstaja možnost procesa v abdomnu a ginekološki pregled ni pokazal
pataloških sprememb! Tudi ultrazvočna preiskava je bila brez posebnosti.
Zaradi dispnoe, tahikardije in nekaterih EKG kriterijev bi bila
možna tudi pljučna embolija.
Končni
diagnostični postopki
Pri sprejemu v bolnišnico so opravili diagnostični poseg, ki je
dal takojšnje in skorajda šokantne rezultate. Nobena od zgoraj naštetih
diagnoz ni bila pravilna.
Ponovni ultrazvok
trebuha je pokazal ascites in plevralni izvid obojestransko. Desni
jajčnik se je zdel spremenjen, opravljena je bila diagnostična punkcija.
CT abdomna je
pokazal številne manjše in večje peritonealne zasevke.
Največja tumorska
masa je bila locirana desno od jajčnika, najverjetneje pripadajoča
desnemu jajčniku.
Tumorski markerji:
CA 125=404,7; CEA= 24.5. RTG prsnih organov: plevralni izliv desno,
ki sega do 3.interkostalnega prostora, manjši izliv v levem sinusu.
Renografija: oviran odtok iz ledvic obojestransko.
Končne
diagnoze
- Adenocarcinoma ovarii dex; IV.stadij
- Ascites
- Pleuritis carcinomatosa
Zdravljenje
- Kemoterapija z namenom doseči operabilni stadij tumorja (Paraplatin,
Endoxan)
- Paliativna terapija: Codein, Medrol, Reglan (antiemetik)
Razplet in
razprava
Svojci (bolničin 40-letni sin) so se oglasili v ambulanti, me obdolžili
nevestnega zdravljenja in izbrali drugega zdravnika. Bolnica je
umrla na Onkološkem inštitutu dva meseca po začetku zdravljenja.
18 % vseh ginekoloških
karcinomov pri ženskah so ovarijski, največja pojavnost je po 50.
letu starosti. Zgodnja diagnostika je težavna, ob času postavitve
diagnoze je bolezen običajno razširjena že po vsej mali medenici
ali celo izven nje. Eden od štirih tumorjev je maligen. Vsako povečanje
jajčnika po menopavzi bi moralo biti sumljivo v smislu malignosti.
Ob tem primeru
se odpirajo številna vprašanja in dileme:
1. Problem zgodnje diagnostike karcinoma ovarija še vedno ostaja
nerešen. Abdominalni UZ, vaginalni UZ in tumorski marker Ca 125
ostajajo zaenkrat edine diagnostične možnosti. Kako pogosto naj
bi jih ponavljali?
2. Problem delitve odgovornosti med izbranim zdravnikom in kliničnim
specialistom: ali napotni zdravnik lahko podvomi v izvide kliničnega
specialista? In če sme, kako naj ravna? Svetuje še sekundarno mnenje?
Se obrne osebno na specialista s svojimi dvomi? Naj ga o dokončnem
razpletu bolezni obvesti (v tem primeru je šlo celo za smrt)?
3. Kako voditi pogovor s svojci v takih primerih? Je bolje sam prevzeti
vso odgovornost ali omeniti tudi možnost, da gre za soodgovornost
konsultiranih specialistov?
4. Kako svojcem pojasniti, da gre za primer, ko je diagnoza praviloma
vedno postavljena prepozno? Ali so znanstveni in statistični podatki
zadostna uteha za svojce? Ali jih doživljajo kot nekakšne ťizgovoreŤ
zdravnikov? Ali bi v tak pogovor s svojci kazalo vključiti tudi
specialiste, ki so sodelovali pri diagnostiki (v danem primeru ginekologa)
ali neodvisne specialiste (npr. onkologa, ki je v našem primeru
sprejel bolnico na zdravljenje)?
5. Kako pogosto ponavljati iste preiskave?
6. Koliko grenkih izkušenj si nabere zdravnik v svoji karieri? S
kom se mora pogovoriti o njih? S kom se lahko pogovori o njih?
