Zdravstvene napake
(Zbornik 19. učnih delavnic za zdravnike družinske medicine)

NUJNO STANJE KOT VIR ZDRAVSTVENE NAPAKE
Štefek Grmec, Dejan Kupnik

"The machine does not isolate man
from the great problems of nature
but plunges him more deeply into them."
[Antoine de Saint-Exupéry]

Uvod

Zadnja desetletja smo priča naglemu porastu zanimanja javnosti in strokovnih krogov za zdravniško napako. Lahko rečemo, da eden izmed vzrok leži v tudi razvoju znanja za preprečevanje napak v zdravstvu. S to tematiko se ukvarjajo tako zdravstveni krogi [1], kakor tudi tisti izven njih [2]. Nekatere študije kažejo, da so v ZDA medicinske strokovne napake odgovorne za približno milijon poškodb in za 100.000 smrti bolnikov. Celotna cena takšnih napak naj bi znašala okrog 50 milijard ameriških dolarjev. Prav zaradi vsega tega je Ameriško zdravniško združenje (The American Medical Association) leta 1997 ustanovilo Nacionalno združenje za varnost bolnikov (The National Patient Safety Foundation). Že naslednje leto je Inštitut za medicino (The Institute of Medicine) začel s projektom kakovostne zdravstvene oskrbe v Ameriki (The Quality of Health Care in America). Prvi rezultati so pokazali na omenjeno veliko število posledic napak [3]. Ti podatki in podatki, ki so bili predstavljeni v British Medical Journal-u [4], so pokazali na razsežnost problematike in jo aktualizirali. Leta 2000 je konferenca z naslovom Znižajmo število napak in povečajmo varnost pokazala obseg pojava strokovnih napak in nepripravljenost stroke na obvladovanje te problematike [4, 5].

Strokovna napaka v nujni medicini

Razen posameznih člankov, ki so opisovali zmote v diagnostiki in oskrbi bolnikov z nujnimi stanji v psihiatriji [6, 7], sta prvi pregledni članek, ki se je ukvarjal s strokovno napako in odstopanji v urgentni službi, objavila Wears in Leape leta 1999 [8]. Leto pozneje je Združenje za akademsko urgentno medicino (The Society for Academic Emergency Medicine (SAEM)) sponzoriralo in organiziralo enodnevno konferenco, kjer so dosegli dogovor glede definicije strokovne napake v nujni medicini, začeli razvijati metode za odkrivanje vzrokov in pogostost napak, dali osnovna navodila preventive in odkrivanja napak ter nakazali pravne poglede. Prispevki s srečanja so bili objavljeni v posebni izdaji revije Academic Emergency Medicine [9, 10]. Guly je že leta 1997 predlagal posebno lestvico za odkrivanje in preprečevanje napak pri diagnostiki in oskrbi bolnikov s poškodbami v nujni medicini [11]. Zadnja tri leta pa je mogoče zaslediti določeno pozitivno dinamiko pri objavi člankov o strokovni napaki v nujni medicinski pomoči [12 – 29].
Croskerry in Sinclair pravita, da nujna medicina, še posebej tista, ki se izvaja v urgentnih enotah (angl. emergency room), zaradi svojih specifičnih dogodkov in sistema delovanja ťpredstavlja naravni laboratorij za raziskovanje strokovnih napak v mediciniŤ [12]. Zanimive so tudi njune ugotovitve, in sicer, da so odstopanja in napake v nujni medicini vedno resne, vendar bi se 70-80 % le-teh dalo preprečiti. Ista avtorja ugotavljata, da obstaja dvanajst lastnosti nujne medicinske pomoči, ki imajo velik pomen glede pojavnosti strokovnih napak v tem okolju, in sicer:
1. visok nivo diagnostične nejasnosti (angl. diagnostic uncertainty),
2. visoko število odločitev v delovnem dnevu (angl. high decision density),
3. visoka stopnja miselne obremenitve (angl. high cognitive load),
4. visoka stopnja aktivnosti,
5. neizkušenost posameznih zdravnikov in/ali drugih članov delovne skupine,
6. prekinitve in motnje (angl. interruptus and distractions),
7. neenakost kliničnih primerov (angl. uneven and abbreviated care),
8. časovna stiska (angl. narrow time windows),
9. delo v izmenah (angl. shift work),
10. spremembe delovnega časa (angl. shift changes),
11. neučinkovito skupinsko delo (angl. compromised teamwork),
12. slaba povratna informacija.

Zdravniku v nujni medicinski pomoči so bolniki ponavadi neznani, vidi jih prvič, tako, da so informacije o bolniku v primerjavi s tistimi, ki jih pridobi družinski zdravnik, anamnestično in heteroanamnestično nepopolne in časovno nepovezane. Ta problem je dodatno obremenjen z dejstvom, da ima urgentni zdravnik relativno malo časa za oceno in je pod pritiskom velikokrat življenjsko pomembnega dejstva, da mora misliti in delovati hitro.

Število odločitev, ki jih mora zdravnik sprejeti v enem delovnem dnevu (angl. decision density) in kognitivna obremenitev (angl. the background information that the physician must bring to bear on those decisions) sta v nujni medicini prav tako resen vir strokovnih napak in odstopanj. Splošni problemi, kot so slabost (nausea), omotica, prsna ali bolečina v trebuhu, že same po sebi zajemajo številne diferencialno-diagnostične zanke in zahtevajo široko diagnostiko z dobrim poznavanjem diagnostičnih postopkov in pripomočkov. Temu sledi veliko število fizikalnih pregledov, laboratorijskih izvidov, rentgenskih in EKG posnetkov, kar vse zahteva pravilno razlago in dodatno obremenjuje zdravnika. Temu viru odstopanj in napak se lahko deloma izognemo z uporabo smernic ali protokolov, tj. diagnostično-terapevtskih navodil.

Na pravilno odločanje medicinskega osebja prav tako vpliva ritem samega dela, ki ponavadi ni uravnotežen. Med posameznimi obdobji, kjer se zahteva intenzivno delo in hitro odločanje, so daljša obdobja, ko osebje čaka na ponovno ukrepanje, kar s seboj nosi popuščanje pozornosti, miselno upočasnjenost in podobno.

Nadaljnjo težavo predstavlja nezmožnost zagotovitve dobre povratne informacije o bolnikih, ki so bili oskrbljeni v nujni medicinski pomoči. To vsekakor onemogoča ponovno ocenitev lastnega dela in nadzor nad lastnimi napakami in neprimernimi odločitvami.

Delovni čas oziroma delovni čas ene izmene in sam sistem izmen je nadaljnji izvor strokovnih odstopanj. Tu igra glavno vlogo predvsem zamenjava osebja v času, ko oskrba posameznih bolnikov še ni zaključena in se prenaša skrb z osebja na osebje. Ta moment je povezan z močno povečano možnostjo diagnostično–terapevtskih odstopanj od priporočenih meril.

Številne napake so tudi rezultat pomanjkljivega razmišljanja zdravnikov (formalno in funkcionalno), kar vpliva na metodologijo odločanja v posameznih kliničnih primerih. Ranljivi del tega je ocena in obrazložitev dejstev, ki so zdravniku na razpolago. Kakšna naj bi bila torej metodologija odločanja in reševanja določenega diagnostičnega problema oziroma kje se skrivajo kognitivne napake pri reševanju določenega problema [30-32]?

Odkrivanje, identifikacija in merjenje odstopanja od priporočenih standardov in napake

Narava in razširjenost neprimernih odločitev v nujni medicinski pomoči je slabo definirano področje. Trenutno veljavni mehanizmi poročanja (v glavnem poročila o izjemnih dogodkih) zajemajo komaj štiri odstotke vseh napak [33, 34]. Nerazvitost povratnega sistema informiranja onemogoča preventivo in učenje iz napak in zaradi tega je razvijanje izpopolnjene povratne mehanizme tista nujnost, ki vodi k izboljšanju dejavnosti nujne medicinske pomoči ter še posebej njenim rezultatom. Nimamo še taksonomskega sistema za klasifikacijo napak niti sprejetega soglasnega mnenja, kaj je pomembna (signifikantna) napaka niti vzpostavljenega razumnega ocenjevanja pogostosti napak [12]. Različne pilotske študije so v zadnjih letih poskušale aktualizirati to problematiko. Že leta 1997 je Guly predlagal tako imenovano lestvico teže nepravilne diagnoze (misdiagnosis severity score (MSS)), kjer se s točkovanjem od 1-7 poskuša ovrednotiti teža diagnostičnih napak v nujni medicinski pomoči [11]. Vinen je predstavil avstralski model za spremljanje izjemnih dogodkov v nujni medicinski pomoči [19].

Perry in sodelavci so napake v nujni medicini uvrstili v naslednje štiri kategorije [22]:
1. neprimeren postopek (izbira postopka) (angl. improper procedure) – 44% napak,
2. diagnostična napaka (angl. diagnosis error) – 34% napak,
3. neprimerna zdravila (angl. improper medication) – 14% napak,
4. opustitev oskrbe (angl. failure to treat) – 8%.

Avtorji zaključujejo, da so napake zagrešitve (angl. commision) in/ali napačne ocene pogostejše kot napake opustitve in/ali malomarnosti.

Clarke in sodelavci v prikazu ugotavljajo objektivne analize procesa napake pri oskrbi penetrantnih torako-abdominalnih poškodb večjo navzočnost napak v obliki opustitve oskrbe ali malomarnosti, kot pa napak v obliki zagrešitve [23]. Prav tako ugotavljajo napake pri zapisovanju postopkov in pomanjkljivosti pri argumentiranju določenih postopkov in odločitev pri vseh obravnavanih primerih. Analiza napak je bila opravljena z računalniškim ekspertnim sistemom (angl. computer-assisted decision making) in je eden od načinov hitre ocene dela v nujnih primerih.

Shenkel opozarja na problem iatrogene poškodbe, ki je zaradi invazivnih diagnostično-terapevtskih posegov v nujni medicini še kako pomembna [25]. Grmec [35, 36] opisuje, kako se lahko z različnimi metodami potrditve lege orotrahealnega tubusa izognemo nespoznani orotrahealni intubaciji v požiralnik, ki je eden od zapletov in vzrok nadaljnjih zapletov v nujni medicini. Prav tako je smotrna uporaba različnih ocenjevalnih lestvic za objektivno ocenjevanje statusa in napovedi, kar vse omogoča sistematični pristop k izvajanju diagnostično-terapevtskih postopkov [37-39].

Shenkel je tudi mnenja, da se napakam in neprimernim postopkom v nujni medicini najbolje izognemo z učinkovitim skupinskim delom in smotrnejšo izrabo delovnega časa. Nujno je vpeljati sestanke o resnih izjemnih dogodkih (angl. morbidity&mortality meetings), kjer se v medsebojni obravnavi poskuša analizirati celoten postopek oskrbe posameznega primera bolnika in s tem ugotoviti tudi odstopanje od standardiziranih postopkov in meril. Diskusija naj bi tudi omogočila prepoznavanje pravih vzrokov napake in odkrivanje specifične kognitivne napake (takšen način bi v prihodnosti omogočil usmerjanje pozornosti na metodologijo odločanja). Dejavnost ekipe nujne medicinske pomoči bi naj vključevala še t.i. morbidity&mortality konference, sestanke za ocenjevanje kakovosti oskrbe ter specifične sestanke za preprečevanje in odpravljanje sindroma prevelike utrujenosti (angl. burning out) [24].

Edukacija

Prepoznava potrebe po znanju o preprečevanju strokovnih napak v nujni medicini je aktualizirala tudi potrebo po izobraževanju na tem področju [12]. Obstaja objektivna potreba po programu izobraževanja za preprečevanje napak v nujni medicini, ki bi moral zajemati:
1. temeljno znanje iz teorije napak,
2. osnovna načela multidisciplinarnosti in skupinskega dela,
3. analizo kliničnih primerov (ne bizarnih ampak izjemnih dogodkov),
4. simulacijo problemov in situacij ter
5. izobraževanje iz aktualnih algoritmov in priporočil ter osnove teorije mišljenja in odločanja [21, 24].

Zaključek

Izsledke raziskav iz drugih držav bi morali posnemati ali prilagoditi našim sistemom nujne medicinske pomoči [40]. Prvi korak, ki bi ga bilo nujno narediti, je predvsem sistem poročanja, beleženja ter spoznavanja strokovnih odstopanj in napak v enotah nujne medicinske pomoči (poenoteni sistem ali obrazec zbiranja informacij). Drugi korak bi bila ustanovitev multidisciplinarne izobraževalne skupine, ki bi vse člane skupin nujne medicinske pomoči seznanjala z osnovami teorije in preprečevanja napak oziroma bi ta del vključila v program izobraževanja nujne medicine. Tretji in nepogrešljiv korak pa predstavlja informiranje laične javnosti o naravi napak v medicini, ki so v največjem deležu sekundarne oziroma posledica sistemskih in procesnih problemov.

---

Literatura

1. Spath Pl, ed. Error reduction in health care. San Francisco: Jossey/Bass Publishers, 1999.
2. Sharpe VA, Faden AI. Medical harm. Cambridge: Cambridge University Press, 1982.
3. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health care system (report of the Institute of Medicine). Washington: National Academy Press, 1999.
4. Aonn. Reducing error, improving safety. BJM 2000; 320: 725- 814.
5. Weingart SN, Wilson RM, Gibberd RW, Harrison B. Epidemiology of medical error. BMJ 2000; 320: 774 – 777.
6. Herridge CF. Physical disorders in psychiatric illness: a study of 209 consecutive admissions. Lancet 1960; 2: 949-951.
7. Carlson RJ, Nayar N, Suh M. Physical disorders among emergency psychiatric patients. Can J Psychiatry 1981; 26: 65-67.
8. Wears RL, Leape LL.Human error in emergency medicine. Ann Emerg Med 1999; 34:370-372.
9. Vincent C, Simon R, Sutcliffe K et al. Errors conference: executive summary. Acad Emerg Med 2000; 7: 1180-2.
10. Errors in emergency medicine conference. May 25, 2000. Proceedings. Acad Emerg Med 2000; 7: 1173 – 339.
11. Guly HR. A scale for measuring the severity of diagnostic errors in accident and emergency departments. Emerg Med J 1997; 14: 290-292.
12. Croskerry P, Sinclair D. Emergency medicine: A practice prone to error? Can J Emerg Med 2001; 3: 234 – 41.
13. Wears RL. Beyond error. Acad Emerg Med 2000; 7: 1175-6.
14. Biros MH, Adams JG, Wears RL. Errors in emergency medicine: a call to action. Acad Emerg Med 2000; 7:1173-4.
15. Adams JG, Bohan JS. Systems contributions to error. Acad Emerg Med 2000; 7:1189-93.
16. Fish JM. Human error in medicine: promise and pitfalls, part 2. Ann Emerg Med 2001; 37: 419-420.
17. Handler JA, Gillam M, Sanders AB, Klasco R. Defining, identifying, and measuring error in emergency medicine. Acad Emerg Med 2000; 7: 1183-8.
18. Kyriacou DN, Coben JH. Errors in emergency medicine: research strategies. Acad Emerg Med 2000; 7: 1201-3.
19. Vinen J.Incident monitoring in emergency departments: an Australian model. Acad Emerg Med 2000; 7: 1290-7.
20. Wears RL, Janiak B, Moorhead JC et al: Human error in medicine: promise and pitfalls, part 2. Ann Emerg Med 2000; 36: 142-144.
21. Croskerry P, Wears RL, Binder LS. Setting the educational agenda and curriculum for error prevention in emergency medicine. Acad Emerg Med 2000; 7: 1194-1200.
22. Perry JS, Risser D, Salisbury M, Wears R, Simon R. Classification of error in the emergency department. Acad Emerg Med 2000; 7: 523 –525.
23. Clarke JR, Spejewski B, Gertner AS et al. An objective analysis of process errors in trauma resuscitations. Acad Emerg Med 2000; 7: 1303-1310.
24. Hobgood CD, Ma JO, Swart GL. Emergency Medicine Resident Errors – identification and educational utilization. Acad Emerg Med 2000; 7: 1317-1320.
25. Schenkel S. Promoting patient safety and preventing medical error in emergency departments. Acad Emerg Med 2000; 7: 1204- 1222.
26. Chellis M, Olson JE, Augustine J, Hamilton GC. Evaluation of missed diagnosis for patients admitted from the emergency department. Acad Emerg Med 2001; 8: 125-130.
27. Guly HR.Diagnostic errors in an accident and emergency department. Emerg Med J 2001; 18: 263-269.
28. Wolff AM, Bourke J, Detecting and reducing adverse events in an australian rural base hospital emergency department using medical record screening and review. Emerg Med J 2002; 19: 35-40.
29. Croskerry P. Avoiding pitfalls in the emergency room. Can J Contin Med Educ 1996; 4: 1-10.
30. Kovacs G, Croskerry P. Clinical decision making: an emergency medicine perspective. Acad Emerg Med 1999; 6: 947-52.
31. Phillips DP, Bredder CC. Morbidity and mortality from medical errors: an increasingly serious public health problem. Annu Rev Public Health 2002; 23: 135-150.
32. Croskerry P. The cognitive imperative: thinking about how we think. Acad Emerg Med 2000; 7: 1223-31.
33. Bogner MS. Human error in medicine: a frontier for change. In: Hillsdale NJ, ed. Human error in medicine. New York: Lawrence Erlbaum Associates, 1994: 373-383.
34. Barach P, Small SD. Reporting and preventing medical mishaps: lessons from non-medical near miss reporting systems. BMJ 2000; 320: 759-63.
35. Grmec Š. Comparison of three different methods to confirm tracheal tube placement in emergency intubation. Intensiv Care Med 2002; 28: 701-704.
36. Grmec Š, Klemen P. Does the end-tidal carbon dioxide(EtCO2) concentration have prognostic value during out-of-hospital cardiac arrest? European J Emerg Med 2001; 8: 263-270.
37. Grmec Š, Gašparović V. Comparison of APACHE II, MEES and Glasgow Coma Scale in patients with nontraumatic coma for prediction of mortality. Critical Care 2001; 5:19-23.
38. Grmec Š. Comparison of the APACHE II, MEES, TS and GCS in acute head injury for prediction of mortality. Journal of the Israel Society of Anestesiologists 1999; 44 (suppl): 23.
39. Grmec Š, Gašparović V, Klemen P, Polenčič B, Jus A: Comparison of the APACHE II, MEES and MEESpcm in acute chest pain for prediction of mortality. In: Gullo A, ed. Proceedings of the 14th A.P.I.C.E. – International Symposium on Critical Care Medicine. Milano: Springer Verlag, 1999: 88.
40. Gosbee JW. Human factors engineering is the basis for a practical error-in-medicine curriculum. In: Johnson C, ed. Proceedings of the First Workshop on Human Error and Clinical Systems. Glasgow Accident Analysis Group Technical Report. Glasgow: Glasgow Accident Analysis Group;1999.