Benigna hipertrofija prostate (BHP) je ena najbolj pogostih bolezni v starosti. Število bolnikov s to boleznijo nenehno narašča, saj jo ima več kot 70% moških, starih nad 60 let. Obolevnost hitro narašča v skupini moških med 50. in 60. letom in pri mlajših, kar je bilo pred leti še izjema.

Karcinom prostate je bolezen starejše dobe, najpogosteje se javlja v 7. in 8. desetletju življenja. Pri nobenem drugem raku se incidenca s starostjo ne veča v taki meri. Pri moških mlajših od 50 let je prava redkost, pri moških starih 75 let in več pa je s 17% med vsemi raki v Sloveniji po pogostnosti na prvem mestu. Čim mlajši je bolnik, tem malignejša je oblika raka prostate.

Zaradi naraščanja števila starih ljudi je problem raka prostate v razvitem svetu vse večji, nevarnostni dejavniki pa še slabo poznani.

Glede na epidemiološke podatke je bolezen prostate aktualen problem, za družinskega zdravnika pa resen izziv.

Anamneza, klinični status, diagnoza, zdravljenje je uveljavljeno zaporedje tudi pri obravnavi bolnika z boleznijo prostate. Poznati pa moramo nekatere osnove patogeneze.

Bolnik z BHP pride v ambulanto zaradi simptomov oviranega odtoka seča. Adenom prostate utesni sečnico ob izhodu iz mehurja in tako ovira odtok seča.

Glede na to delimo bolezen v tri stadije:

V vsaki od teh stopenj obstaja možnost nenadne popolne zapore v izločanju seča (retence). Pogosto opažamo to pri bolnikih, kadar zaužijejo čezmerno količino alkoholnih pijač, ali kadar pri srčnem popuščanju pospešujemo diurezo z diuretiki.

V diagnostičnem postopku imamo preiskave, ki jih delimo v dve skupini:

zelo priporočljive (obvezne)

priporočljive

Ssprašujemo po naslednjih podatkih:

vrsti in trajanju simptomov oviranega odtoka seča

prejšnjih kirurških posegih

družinskem zdravstvenem stanju in spolni funkciji

jemanju zdravil

ocenimo sposobnost bolnika za možne kirurške posege

Simptome ocenimo s pomočjo standardnega vprašalnika. V naši državi uporabljamo

IPSS (International Prostata Symptom Score). Vprašalnik je razdeljen na dva dela.

Prvih sedem vprašanj sprašuje po različnih simptomih:

Kako pogosto ste v preteklem mesecu imeli občutek nepopolnega izpraznjenja mehurja po končanem uriniranju?

Kako pogosto ste v preteklem mesecu morali urinirati pogosteje kot vsaki dve uri?

Kako pogosto ste v preteklem mesecu opazili prekinitve v curku urina?

Kako pogosto ste v preteklem mesecu imeli težave, da ste zadržali urin, potem ko ste začutili potrebo po uriniranju?

Kako pogosto ste v preteklem mesecu opazili šibak curek urina?

Kako pogosto ste v preteklem mesecu morali napeti oz. pritisniti, da ste lahko začeli urinirati?

Kako pogosto ste se v preteklem mesecu med spanjem zbudili, ker ste morali urinirati?

Bolnik opiše njihovo izrazljivost z vrednostjo od 0 do 5. Glede na skupno število točk so simptomi lahko:

0 - 7 majhni

8 - 19 zmerni

20 - 35 hudi

Drugi del ima eno samo vprašanje, ki sprašuje o kvaliteti bolnikovega življenja:

Kako bi se počutili, če bi imeli ob uriniranju take težave, kakršne imate danes, ves čas?

Oceno kakovosti življenja bolnik opiše od 0 (zelo dobro) do 6 (zelo slabo).

Ocenimo tonus analnega sfinktra, velikost, konsistenco in obliko prostate ter opišemo nenormalnosti žleze.

BHP: prostata je povečana, prominira v danko, je mehke, elastične konsistence in gladke površine. Sulkus interlobaris je sploščen ali netipljiv.

Rak prostate: tipljemo zatrdlino v prostati, v celoti nekoliko tršo in neravno prostato, ki je asimetrična.

Bistvena pomankljivost transrektalnega pregleda je razmeroma slaba občutljivost pri rakih v začetnem stadiju. Ker krivulja incidence raka prostate po 50. letu starosti strmo raste, bi moral biti rektalni palpatorni pregled prostate obvezen del družinskega kliničnega pregleda v ambulanti družinskega zdravnika.

Praviloma zadošča določitev serumskega kreatinina.

Antigen je specifičen za prostatično tkivo, PSA v serumu je enak PSA, ki je osamljen iz prostatičnega tkiva.V serumu je večinoma v neaktivni obliki, vezan na serumske beljakovine alfa-2-makroglobulin in na alfa-1-antihimotripsin. Oba kompleksa sta obstojna, vendar alfa-2-makroglobulin popolnoma veže PSA, tako da ga ni več možno določiti v serumu, medtem ko kompleks PSA-alfa-1-antihimotripsin lahko določimo.Določen odstotek PSA v serumu je nevezan.Odstotek vezane oblike PSA je večji pri raku prostate kot pri benigni hiperplaziji.

Digitalni rektalni pregled in transrektalna ultrazvočna preiskava imata manjši vpliv na spremembo koncentracije PSA v serumu, vendar kljub temu priporočajo odvzem krvi za določanje PSA teden dni po pregledu.Na koncentracijo vplivajo vsi večji diagnostični posegi, še posebej biopsija prostate, operacije na prostati, prostatitis in nekatera zdravila.Finasterid po 12.mesečnem jemanju v odmerku po 5 mg na dan zmanjša koncentracijo PSA v serumu za polovico. Prav tako vpliva nanjo hormonsko zdravljenje pri raku prostate.

PSA ni značilen samo za rakavo tkivo, temveč za žlezne celice prostate, rakave in nerakave, zato je normalno vrednost težko določiti. Ugotovljeno je bilo precejšnje prekrivanje vrednosti serumskega PSA pri moških z rakom in BHP, še posebno pri začetnih stadijih raka prostate. Z zvečanjem mejne vrednosti zvečamo specifičnost in zmanjšamo občutljivost ter obratno. Večina avtorjev ima vrednosti PSA manjše od 4 ng/ml vserumu za normalne.Imamo metode, ki te pomankljivosti zmanjšajo:

PSA, prilagojen bolnikovi starosti, kjer s starostjo vrednosti PSA večamo

starost referenčna vrednost

40-49 let 0 - 2,5 ng/ml

50-59 let 0 - 3,5 ng/ml

60-69 let 0 - 4,5 ng/ml

nad 70 let 0 - 6,5 ng/ml

metoda za določanje “hitrosti” PSA, pri kateri ugotavljamo časovne spremembe koncentracije PSA v serumu

Naraščanje concentracije PSA več kot 0,8 ng/ml na leto ima visoko napovedno vrednost za raka prostate

PSAD (PSA density ali gostota PSA), ki jo izračunamo tako, da vrednost PSA delimo s prostornino prostate. PSAD višjakot 0,15 je patološka.

ugotavljanje odstotka proste ali vezane oblike PSA

Razmerje med prostim in celokupnim PSA (PSA-P / PSA-C) nižje od 15% je patološko.

Zastoj seča po uriniranju najbolje izmerimo s transabdominalno UZ preiskavo. Če ugotovimo večji zastoj (več kot 100 ml), je potrebno meritev ponoviti.

V dnevnik uriniranja bolnik vpisuje količino seča in čas ob posamezni mikciji. Dnevnik ima večjo vrednost, kadar je vodilni simptom pogosta nočna mikcija.

sta priporočljivi preiskavi pri bolnikih, ki imajo ali so preboleli:

To so preiskave, ki sodijo v diagnostični postopek v ambulanti družinskega zdravnika in jih le-ta odreja, analizira in vrednoti.Sledi nadaljevanje diagnostičnega postopka z napotitvijo k urologu.

omogoča pregled prostate v več ravninah

omogoča meritve volumna prostate

olajša biopsijo prostate

Indikacije za transrektalno UZ vodeno biopsijo prostate so pozitiven digitalni rektalni pregled ali vrednost PSA nad 4 ng/ml.

Meritev pretoka seča (uroflow), meritev tlaka / pretoka, endoskopske preiskave (uretrocistoskopija) in ostale so v domeni urologa.

Po končanem diagnostičnem postopku se odločimo za zdravljenje. Bolnike, pri katerih smo dokazali BHP, lahko razdelimo v dve skupini: z in brez absolutne indikacije za operacijsko zdravljenje.

A. Bolnike brez absolutne indikacije za operacijsko zdravljenje zdravimo glede na jakost simptomov.

Simptome BHP delimo na:

1. Bolnike z manj motečimi simptomi samo pozorno opazujemo in jih spremljamo, to je tako imenovano “opazuj in čakaj” zdravljenje (watchfull - waiting).Z dietno higienskimi ukrepi poizkušamo preprečiti kongestijo v predelu prostate in izhoda iz mehurja. Priporočamo daljše sprehode, redno stolico, prepovemo uživanje alkohola, mrzlih pijač, ostro začinjenih jedi.Motečnost posameznih simptomov je zelo individualna.Pozorno opazovanje je možno, dokler BHP ne napreduje toliko, da se pojavi kakšna absolutna indikacija za operacijsko zdravljenje.

Če se odločimo za pozorno opazovanje bolnika z BHP, kontrolne preglede opravimo enkrat letno.Moramo pa se zavedati, da gre za bolezen, ki sama po sebi ni smrtna, zato moramo, če ni hudih bolezenskih znakov, upoštevati bolnikovo voljo.

2. Pri bolnikih z motečimi simptomi BHP se odločimo za medikamentozno zdravljenje

zaviralci alfa adrenergičnih receptorjev:

zmanjšajo simptome, izboljšajo urodinamične parametre, kvaliteto življenja in so varni. So zdravilo izbora za bolnike z BHP in zvišanim krvnim tlakom.Ob tem zdravilo lahko kombiniramo z drugimi antihipertenzivnimi zdravili ali jih postopno delno ali v celoti ukinemo. Vsi zaviralci lahko povzročijo stranske učinke: vrtoglavico, ortostatsko hipotenzijo, nazalno kongestijo.

Bolniku naročimo,da mora zdravilo v predpisanem odmerku (3 - 10 mg) uporabljati stalno in redno. Izboljšanje lahko pričakujemo v 2 - 4 tednih, včasih v 6 tednih, stanje tako tudi ostane.

inhibitorji 5 alfa reduktaz (finasterid):

so edino zdravilo, ki povzroči zmanjšanje velikosti prostate.Uspešnejši so pri večjih prostatah, pri manjših žlezah je učinek manj izražen.Pomembno zmanjša nevarnost nastanka akutne retence urina. Koncentracijo serumskega PSA zmanjša za polovico.Realno vrednost PSA dobimo tako,da serumsko koncentracijo PSA pomnožimo z 2.Stranski učinki so praviloma le v prvem letu zdravljenja, še najbolj moteči so na področju spolnega življenja moških.

Zaradi ugotavljanja uspešnosti, stranskih učinkov in prilagajanja sheme zdravljanja sprva pogosteje delamo kontrolne preglede (na 1 mesec). Če ugotovimo uspešnost zdravljenja, si kontrolni pregledi navadno sledijo enkrat letno.

Kadar nastane nenadna zapora seča, bolniku vstavimo stalni kateter. Če gre za nenadno zaporo zaradi zaužitja alkohola ali uporabe diuretikov, lahko bolnika samo katetiriziramo in kateter takoj odstranimo, oziroma ga odstranimo v 2 do 3 dneh. Pri zastajanju seča v dekompenziranem stadiju pa mora bolnik imeti kateter dlje časa.

B. Bolnike, pri katerih smo ugotovili absolutno indikacijo za operacijsko zdravljenje, napotimo k urologu.Absolutne indikacije za operacijsko zdravljenje so.

retenca urina

ponavljajoča makroskopska hematurija

slabšanje ledvične funkcije zaradi benigne prostatične obstrukcije

kamni v sečniku

ponavljajoči uroinfekti zaradi benigne prostatične obstrukcije

veliki divertikli sečnika

Urolog se bo odločil za eno od številnih metod:

uretralni vstavki

transuretralna mikrovalovna termoterapija

transuretralna igelna ablacija (TUNA)

koagulacija prostate z laserjem

transuretralna resekcija prostate (TURP) in odprta (klasična) prostatektomija

elektroevaporacija in resekcija z laserjem

transuretralna incizija prostate (TUIP)

Bolnike, pri katerih smo v diagnostičnem postopku (anamneza, pozitivni digitalni rektalni pregled, zvišana koncentracija PSA v serumu nad 4 ng/ml, transrektalni UZ prostate z biopsijo) ugotovili raka prostate, napotimo k urologu.

V začetnem stadiju bolezni je bolnik lahko brez težav. Če se pojavi zapora seča, so težave podobne tistim pri BHP.Z napredovanjem obstrukcije nastopi akutna ali kronična zapora seča.Če se to zgodi, bolniku uvedemo urinski kateter.V napredovalem stadiju bolezni ima bolnik lahko simptome uremije, hematurijo, anemijo, bolečine v kosteh zaradi zasevkov.

Bolnik z rakom prostate se zdravi operativno, hormonsko oziroma z obsevanjem pri urologu in onkologu, vendar se vedno znova vrača v ambulanto družinskega zdravnika zaradi omenjenih simptomov.

Bolnike z BHP z malo motečimi in motečimi simptomi vodi osebni zdravnik. Bolnika z absolutno indikacijo za operacijsko zdravljenje napotimo k urologu.

Zgodnja diagnostika raka prostate je pomembna, ker je ozdravljiv le rak prostate, ki je omejen na žlezo.Pri zgodnji diagnostiki raka je digitalni rektalni pregled izredno pomemben pri vseh moških, starejših od 50 let.Preiskava je preprosta in poceni.Določanje vrednosti koncentracije PSA v serumu ima velik pomen, ker s to preiskavo lahko odkrijemo bolezen v začetnem stadiju, ko spremembe še niso tipne ali vidne s transrektalno UZ preiskavo.