Duševne motnje v populaciji so pogoste. Okrog 40% bolnikov, ki se posvetuje s svojim osebnim zdravnikom, kaže določeno mero duševnih motenj (1, 2). Prednost zdravnika družinske medicine (ZDM) je v tem, da dobro pozna svoje bolnike (družinska, osebna, delovna anamneza), bolnike obravnava tako v ambulanti kot tudi na domu. Zaupen in domač odnos mu pomagata pri sporazumevanju z bolnikom.

Pri obravnavi bolnikov z duševnimi motnjami se počuti večina ZDM še posebej negotovih. Duševne motnje po mnenju večine zdravnikov niso resni, akutni in lahko rešljivi problemi in tako bolniki z duševno motnjo ne sodijo med tiste skupine bolnikov, s katerimi bi se zdravniki radi ukvarjali (3). Zdravniki smo večinoma >somatiki<, študij in pripravništvo nas na tovrstno patologijo nista zadosti pripravila, diagnostika je pogosto težavna in naporna, zdravljenje dolgotrajno, tovrstni bolniki pa v veliki meri sodijo v kategorijo težavnih bolnikov (1, 4, 5).

Za lažje delo s takimi bolniki je potrebno ob dobrem teoretičnem znanju tudi veliko strpnosti, velik del ustreznega pristopa k bolniku z duševno motnjo pa tiči v dobrem sporazumevanju.

Bolnikov z duševnimi motnjami ne moremo stlačiti na skupni imenovalec, paleta njihovih bolezenskih znakov in stanj je zelo široka, od posameznih somatskih znakov do težkih bolezni iz skupine psihoz. Razlikujejo se po etiopatogenezi, pristopu k bolniku, načinu zdravljenja, prognozi in vplivu takega bolnika na svoje okolje.

Epidemiologi Svetovne zdravstvene organizacije že dlje časa opozarjajo na dejstvo, da so najbolj razširjene duševne motnje v sodobnem svetu depresije, stresne motnje in anksioznost, ne pa bolezni iz kroga psihoz (6). Veliko bolnikov, ki polnijo naše ambulante z različnimi telesnimi znaki (glavobol, vrtoglavica, palpitacije, dušenje...) na žalost ostane le pri somatski obravnavi. Pogosto se premalo zavedamo, da psihosocialni faktorji pogosto odločajo o poteku bolezni in učinkovitosti zdravljenja. Tako zdravnik kot bolnik z različnimi predsodki in značajskimi lastnostmi pogosto negativno vplivata na samo obravnavo duševne motnje in potek bolezni. Izključno somatski pristop lahko privede do poslabšanja zdravstvenega stanja, ker bolniku ne pomaga razrešiti notranjih konfliktov, navzven pa ga utrdi v prepričanju, da je resno bolan in se s svojo boleznijo ne spoprime aktivno.

Vsaka bolezen je stres za bolnika in njegovo družino in lahko odločilno preoblikuje medčloveške odnose zaradi sprememb, ki jih bolezen nujno prinaša s seboj (občutek nemoči, odvisnosti od drugih, poslabšanje ekonomskega stanja in socialne varnosti, strah pred preiskavami in zdravljenjem, skrb glede poteka bolezni...).

Psihosocialni dejavniki so lahko prisotni prav pri vseh skupinah kroničnih bolnikov: tesnoba pri ljudeh z boleznimi srca in ožilja, strah pred operativnimi posegi, vsakodnevne omejitve pri gluhih, slepih, bolnikih z boleznimi lokomotornega aparata, kronična bolečina pri revmatskih boleznih, bolečina in strah pri terminalnem rakavem bolniku in njegovih svojcih (6).

Dober ZDM, ki zna prisluhniti, bo našel med somatskimi znaki tudi prikrite duševne težave, edina pomoč pa bo pogosto le pogovor ali pa preprosto stisk roke.

Sem sodijo med drugim tudi ulkusna bolezen, arterijska hipertenzija, bronhialna astma, ulcerozni kolitis, različna kožna obolenja.Pri tej skupini bolezni je organska osnova nesporna. Mnoge izmed njih dokaj učinkovito zdravimo z zdravili, vendar navadno zdravimo le akutno telesno simptomatiko, ne pa bolezni same. Na to nas opozarjajo pogosti recidivi in rezistentnost na zdravljenje.

Pri zdravljenju teh bolezni radi zanemarimo odločilno povezavo z bolnikovimi navadami, vedenjem v stresnih okoliščinah in izražanjem čustev. Bolnike s psihosomatskimi boleznimi je potrebno pravočasno usmeriti tudi v psihoterapevtsko obravnavo, saj s tem lahko preprečimo veliko zapletov (6, 7).

Pogosto se srečamo s problemom, ko se navidez preprosta diagnostika in zdravljenje ne premakneta z mrtve točke, zapleta pa ne moremo natančno opredeliti, obenem pa bolnika doživljamo kot >težavnega<. Številni ljudje razvijejo take osebnostne poteze ali nevrotske obrambne mehanizme, ki pomembno vplivajo na reaktivnost ob stresu ob nastopu bolezni in oblikujejo njihovo vedenje v procesu zdravljenja. Na take bolnike nismo pripravljeni in le veliko strpnosti nas lahko pripelje iz začaranega kroga.

Pomembno vlogo v obravnavi bolnika z duševno motnjo ima ustrezen pristop zdravnika, ki mora že ob prvem stiku z bolnikom ustvariti vzdušje empatije, obenem pa hitro prepoznati motnjo (8, 9). Pri prepoznavi mu lahko pomaga dotedanje (dobro) poznavanje bolnika, pa tudi natančno vodena medicinska dokumentacija. Že ob prepoznavi motnje je potrebno napraviti okvirni načrt potrebnih preiskav in zdravljenja, potrebne ukrepe moramo na jasen in razumljiv način razložiti bolniku in doseči z njim potrebno soglasje. Sem sodi tudi odločitev o tem, ali bo ZDM sam predpisal katerega od psihofarmakov ali pa bo bolnika napotil k psihiatru ali pa na druge potrebne specialistične preglede.

Za dobro strokovno delo je pomembno vsaj okvirno slediti naglemu razvoju farmakoterapije na področje psihofarmakov. V farmakoterapiji psihofarmakov moramo poznati osnove farmakokinetike, indikacije za zdravljenje posameznih duševnih motenj, stranske učinke posameznih skupin zdravil, interakcije z najbolj pogosto predpisovanimi zdravili in znake zastrupitve. Ob tem je potrebno bolnika opozoriti na način delovanja, na stranske učinke in na interakcije z ostalimi predpisanimi zdravili. Upoštevati moramo tudi obremenitve na delovnem mestu in v vsakdanjem življenju, ki niso združljive z jemanjem psihofarmakov (npr. delo na višini, vožnja motornih vozil) (10). Ustrezna diagnostika pomeni tudi izbiro pravega zdravila (depresije zdravimo z antidepresivi, ne pa, kot se to žal pogosto dogaja, z anksiolitiki).

Pri kroničnem bolniku z duševno motnjo je zelo pomemben tudi nadzor nad jemanjem zdravil, pogosto je prav ZDM s svojim timom (patronažna sestra) lahko odločilen dejavnik pri uspešnem zdravljenju. Bolniki z duševnimi motnjami in njihovi svojci so zaradi svojih psihosocialnih okoliščin še prav posebno potrebni naše vzpodbude, čeprav to radi pozabljamo.

Ob zdravljenju z zdravili ne smemo pozabiti na ostale možnosti zdravljenja, ki se lahko uporabljajo samostojno ali pa v različnih kombinacijah, prav je, da jih bolniku v grobem predstavimo v načrtu zdravljenja: psihoterapija, vedenjska kognitivna terapija, socioterapija, zaposlitvena terapija...

Pri bolniku z duševno motnjo morajo biti za napotitve k specialistom še posebej pretehtane, zdravniku naj ne bo žal časa, ki ga bo porabil za dosego konsenza o programu diagnostike, saj se bo brez tega pod pritiskom bolnika začel zapletati v krog brezštevilnih napotitev, >rodil

Bolnik, ki se zdravi ambulantno pri psihiatru ali pa v bolnišnici se v remisijah kronične bolezni vrača k svojemu osebnemu zdravniku, prav je, da tu dobi vso podporo in pomoč, ZDM in psihiater bi morala pri svojem delu sodelovati in se dopolnjevati, napotitev bi morala postati dogovor o postopkih z bolnikom in prerasti današnjo formalno napotitev (1).

Pri delu v ambulanti in na terenu lahko ZDM zelo dobro zasleduje dinamiko bolnika z duševno motnjo in ob spremembah ustrezno ukrepa. Nediscipliniranega bolnika je potrebno bolj pogosto naročati na kontrole, ob vsakem obisku mu je potrebno ponavljati napotke za ureditev življenja, vključiti je potrebno družinske člane in patronažno službo ter opraviti hišni obisk, če ugotovimo, da je socialno okolje s svojimi stališči, odnosi in zahtevami pomemben negativni dejavnik v procesu zdravljenja. Občasno je potrebna ob težjem poslabšanju tudi hospitalizacija, če je možno naj se izpelje čimbolj obzirno do bolnika in njegove družine (11). Ob tem lahko veliko pomaga zdravnikovo poznavanje družinskih razmer.

ZDM sodeluje tudi pri ocenjevanju nezmožnosti za delo, v njegovi pristojnosti je bolniški stalež do 30 delovnih dni, v primeru daljše začasne nezmožnosti za delo bolnika napoti z vso potrebno dokumentacijo na Zdravniško komisijo Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, v primeru trajne nezmožnosti za delo pa na Invalidsko komisijo. Pri ocenjevanju delazmožnosti bolnikov z duševnimi motnjami bi moral ZDM izkoristiti svoje prednosti v poznavanju bolnika kot celote v svojem domačem in delovnem okolju in z aktivnim pristopom učinkovito prispevati k ustrezni rešitvi bolnikovega delovnega statusa (sem sodi tudi pomoč bolniku, ki se po daljši odsotnosti vrača na svoje delovno mesto). ZDM bi se skupaj z ostalimi strokovnjaki moral zavedati, da je prav področje duševni bolezni zelo občutljivo, da beg v bolniški stalež, nekritično predpisovanje le - tega in napotitve na invalidsko komisijo na željo in pritisk bolnika temu niso vedno v pomoč (10).

Med svojim rednim delom se mora ZDM ukvarjati tudi s preventivo. Največkrat se pri našem delu srečujemo s sekundarno preventivo, ko že gasimo požar in ko si prizadevamo za hitro prepoznavo duševne motnje, ustrezno diagnostiko in zdravljenje. Pri kroničnem bolniku z duševno motnjo izvajamo terciarno preventivo, ko si prizadevamo, da bi imel bolnik čim manj posledic bolezni, ki bi ga ovirale v življenju in da bi bil izpostavljen čim manj okoliščinam, ki bi povzročale nov izbruh bolezni, tu je ponovno pomembna vloga ZDM, ki dobro pozna družinske in delovne okoliščine. Na žalost še najmanj časa ostane za primarno preventivo t.j. za prizadevanje za izboljšanje duševnega zdravja in preprečevanje posameznih primerov duševnih motenj (12).

Med kronične bolnike z duševnimi motnjami prištevamo tudi odvisnike od alkohola, drog, različnih psihotropnih snovi, analgetikov... Razsežnosti problema se niti ne zavedamo, ob vsakdanjem delu pa bi morali bolj pogosto pomisliti tudi na tovrstno problematiko, ki se pogosto prepleta z drugimi telesnimi ali duševnimi simptomi ali pa celo simptomi enega od družinskih članov in ustrezno ukrepati. Pomanjkanje časa in pogosta neuspešna posredovanja ne bi smela biti izgovora za bežanje pred perečimi problemi današnjega časa.

Slovenija je hudo obremenjena s samomorom, kronični bolniki z duševno motnjo in odvisniki pa predstavljajo skupino z visokim odstotkom tveganja, zato bi morali biti pri teh bolnikih še posebej pozorni.

Pri vodenju kroničnega bolnika z duševno motnjo je potrebno še posebej dobro sodelovanje ZDM z vsemi strokovnjaki, ki sodelujejo v njegovem zdravljenju in rehabilitaciji (psihiater, ostali konziliarni specialisti, patronažna služba, ZK, IK, Center za socialno delo), v proces zdravljenja pa je potrebno vključiti tudi družinske člane, pogosto pa tudi delovno organizacijo. V veliko pomoč so nam lahko nevladne ustanove, kot so Šent, Ozara itn., ki imajo v svetu uveljavljeno mesto v celostni oskrbi bolnika z duševno motnjo, pri nas pa se vse bolj uveljavljajo.

Nenazadnje k uspešnosti zdravljenja in graditvi partnerskega odnosa z bolnikom prispeva tudi sam zdravnik s svojim strokovnim znanjem in osebnostnimi lastnostmi: zanimal se bo za bolnika, zanj si bo vzel dovolj časa, ne bo mu nerodno postaviti osebnih vprašanj, izogibal se bo prehitrim zaključkom na podlagi hitro pridobljenih podatkov o bolniku, pripravljen bo kritično ocenjevati svoje delo, zadovoljen bo z majhnimi uspehi, dopuščal bo različnost življenjskih pogledov (3).

Vsak zdravnik naj bi bil občutljiv za duševne in socialne težave bolnikov, ob občutku zaupanja in varnosti, ki ju nudi bolniku, pa mora ohraniti svojo strokovno avtoriteto in bolnika obvarovati pred začaranim krogom brezštevilnih obravnav pri različnih specialistih in neredko tudi alternativcih. Celosten pristop k obravnavi bolnika in dobra veščina sporazumevanja z bolnikom zdravniku lahko zelo olajšata delo z bolniki z duševnimi motnjami. Pri vživljanju v težave svojih bolnikov pa zdravnik ne sme pozabiti na pravo mero, da ga pretirana zavzetost ne bi zapeljala v nepotrebno povečevanje števila psihiatričnih diagnoz med njegovimi bolniki ali pa v osebno izgorelost zaradi prevelike čustvene navezanosti. Prav je, da si zdravnik poišče sprostitev in širjenje pogledov na svet izven klasične medicinske stroke.