Sekundarna preventiva obsega po definiciji ukrepe, ki so na razpolago posameznikom in prebivalstvu z namenom zgodnjega odkrivanja ter hitrega in uspešnega zdravljenja tako, da se čim prej povrne prvotno stanje. Kadar pri bolniku ugotovimo, da so njegove težave posledica ishemične bolezni srca, je zdravnik dolžan ob farmakološkem zdravljenju izvajati tudi postopke sekundarne preventive. Bolniki, ki so preboleli srčni infarkt, imajo namreč po navedbah tuje literature štiri do osemkrat večje tveganje, da se jim bo infarkt ponovil ali celo, da bodo umrli (1). Ker je bole0zen koronarnih arterij zelo pogosta, je osredotočenje naporov, s katerimi bi bolnik po prebolelem infarktu spremenil nezdrav način življenja, zelo pomembno. Bolniki so za spremembo načina življenja zelo motivirani; tudi navodila zdravnika o farmakološkem in nefarmakološkem zdravljenju zato bolj upoštevajo.

Pomemben člen v sekundarni preventivi je zdravnik družinske medicine, ki mora najprej sam verjeti v učinkovitost sekundarne preventive. Morda je prav zmotno prepričanje o neučinkovitosti vzrok, da se postopki sekundarne preventive po preboleli epizodi ishemične bolezni srca premalo izvajajo (1). Po drugi strani pa se zdravnik neredko srečuje z nasprotujočimi informacijami oziroma objavljenimi izsledki randomiziranih kliničnih poizkusov, v katerih podatki o učinkovitosti intervencije zdravnika samo še dodatno begajo.

Potem ko so raziskovalci s pomočjo metaanaliz >presejali

OBDOBJE REHABILITACIJE

Brez sodelovanja bolnika ni mogoče računati na uspešno zdravljenje. Šele ko postane bolnik ozaveščen in motiviran za svoje zdravljenje, mu lahko zdravnik svetuje in ga vodi. Napačno bi bilo, če bi pristope primarne preventive enačili s sekundarno preventivo. Z ukrepi sekundarne preventive skušamo bolnikom pomagati, da spremenjen način življenja, ki ga navadno spoznajo že v bolnišnici ali zdravilišču, vzdržujejo, in da so pri tem še učinkovitejši. Pogosto ugotavljamo, da dobimo o bolnišničnem rehabilitacijskem poteku premalo podatkov. Vsekakor bi morali med specialisti, ki obravnavajo napotenega bolnika na sekundarni ravni, in zdravniki v osnovnem zdravstvu vzpostaviti učinkovitejše povezave.

Programi nefarmakološke rehabilitacije obsegajo kombinacijo učenja zdravih življenjskih navad. Najpogosteje se izvajajo po klasični zdravstvenovzgojni metodi. Veliko bolj uspešna pa je takšna >šola

Ocenjevanje učinkovitosti rehabilitacijskih programov zaradi vpletenosti številnih dejavnikov ni preprosto.

KAJENJE

Čeprav je bila najprej dokazana povezava med kajenjem in pljučnim rakom (3), je glede na pripisljivo tveganje še bolj pomemben njegov vpliv na bolezni srca in ožilja, predvsem na bolezni koronarnih žil. V Veliki Britaniji ocenjujejo (4), da lahko kar četrtini smrti za ishemično boleznijo srca kot razlog pripišemo kajenje. Posebno pozornost mora zdravnik posvetiti kadilkam, ki so jemale kontracepcijske tabletke prve generacije, saj je dokazano, da obstaja med kajenjem in oralnimi kontraceptivi intereakcija in imajo takšne bolnikke še večje tveganje.

Bolnike moramo s strokovnim svetovanjem spodbuditi in jih podpreti v smeri dosmrtne opustitve vseh vrst tobaka. Pomembno je tudi izogibanje pasivnemu kajenju (5). Tisti kadilci, ki kljub prebolelemu srčnemu infarktu nadaljujejo s kajenjem, imajo namreč v primerjavi s tistimi, ki so kajenje opustili, približno dvakrat večje tveganje, da bodo umrli. Precej raziskovalcev poroča, da se po opustitvi kajenja tveganje takoj zmanjša, kar nakazuje, da je v proces vključen kateri od trombotičnih faktorjev (6).

Drugi navajajo, da imajo nekdanji kadilci še več let povečano tveganje za umrljivost (7), vsi pa se strinjajo, da je pomoč pri prenehanju kajenja posebnega pomena v sekundarni preventivi. Ker številni kadilci trdijo, da bi prenehali kaditi, če bi jim zdravnik opustitev svetoval, vloge zdravnika družinske medicine ne smemo zanemariti ali podcenjevati. Če upoštevamo 39 raziskav, potem so najučinkovitejši pristopi zdravnika naslednji:

vrsta intervencije: najučinkovitejši neposredni stik (angl. face-to-face),

sogovornik: najučinkovitejše je sodelovanje zdravnika in medicinske sestre,

število obiskov: prilagajanje korakom opustitve kajenja,

trajanje obiska: s bolnikom moramo za vsak korak opustitve doseči soglasje.

Ker pogosto poznamo bolnike, ki se v ambulanti oglasijo po prebolelem srčnem infarktu, vemo, kateri med njimi so kadilci. Veliko jih preneha kaditi že med rehabilitacijo v zdravilišču in v bolnišnici. Te pohvalimo.

V evropski raziskavi EUROASPIRE so ugotovili, da po prebolelem srčnem infarktu s kajenjem nadaljuje 19% bolnikov. Če bolnik kljub bolezni še vedno kadi, ga ponovno poučimo o škodljivosti kajenja in mu svetujemo, naj kajenje opusti.

Pri spodbujanju k opustitvi kajenja bomo učinkovitejši, če bomo poudarili pozitivne učinke prenehanja kajenja. Intervencija mora biti individualna in zelo osebna. Bolnika spodbujamo, naj pove, kaj o kajenju misli, in se prepričamo, ali je dobro razumel, kako pomembna je opustitev kajenja zaradi njegovega lastnega zdravja. Pri dajanju nasvetov moramo biti odločni in vztrajni.

Z bolnikom, ki je nedavno opustil kajenje, moramo spregovoriti o sindromu nikotinske abstinence. Predstavimo mu problem morebitnega pridobivanja telesne teže, ponudimo mu tudi poučno gradivo (brošure, letaki). Čeprav se nam bo morda zdelo, da smo problemu opustitve kajenja posvetili že dovolj, ali celo preveč časa, je prav, da jih opozorimo tudi na določene >kritične trenutke<. Da bi preprečili skušnjave, naj doma in v službi odstrani predmete, ki mu prikličejo kajenje (vžigalice, pepelniki, vžigalniki); nekaj časa naj se izogiba krajem, kjer se kadi (lokali, restavracije); vsem prijateljem in znancem, ki so kadilci, naj pove, da opušča kajenje; tudi alkoholu in kavi naj se za nekaj časa odreče, saj bi bolnik ob njihovem uživanju pogosto prižgal cigareto. Za nadomestilo vseh opravil, ki jih odsvetujemo, bolniku svetujemo raznovrstne tehnike sprostitve.

Ob ponovnih srečanjih bolnika vprašamo, ali ima po opustitvi kakšne težave, in mu zagotovimo svojo podporo (8). Tudi druge družinske člane nagovorimo, da podprejo bolnika pri prenehanju kajenja, s čimer se dodatno zmanjša tudi tveganje za ponovni privzem razvade.

Holesterol je pomemben dejavnik tveganja za ponovni infarkt. Čeprav strokovna literatura pogosto omenja, da zniževanje holesterola poveča umrljivost za nekardiovaskularnimi vzroki smrti, je ta podatek v sekundarni preventivi nepomemben. Metaanalize kažejo, da sekundarna preventiva, ki vključuje dieto in/ali zdravila statistično pomembno znižuje tveganje za nefatalne (25%) in fatalne (16%) srčne ponovne infarkte (1). Celotna umrljivost se z zniževanjem holesterola prav tako znižuje.

Čeprav je učinkovitost konvencionalnih dietnih ukrepov v sekundarni preventivi omejena, lahko dosežejo motivirani posamezniki, ki preidejo na vegetarijansko prehrano (delež maščob manj kot 10% vseh kalorij), izrazito znižanje holesterola (9). Večini bolnikov tako rigorozen poseg v njihovo prehrano ne ustreza, zato potrebujejo dodatno farmakološko terapijo. Ker je nekaj raziskav že nakazalo, kako ugodne učinke ima pri preprečevanju ateromatoznih sprememb prehranjevanje s sadjem in zelenjavo (vsebujejo antioksidante - vitamini A, E, C), bo to ugotovitev treba preverjati v nadaljnjih randomiziranih raziskavah.

V strokovni literaturi je navedenih več prehrambenih navodil, ki bi jih morali vključiti med ukrepe sekundarne preventive.

Eno izmed takšnih prehrambenih navodil (10) priporoča, naj bolnik z ishemično boleznijo srca:

zmanjša vnos maščob na 30% in manj vseh dnevno vnesenih kalorij; manj kot ena tretjina vnesenih maščob je lahko nasičenih, vnos holesterola pa naj bo manjši kot 300 mg dnevno,

zmanjša delež nasičenih maščob z delno nadomestitvijo z mono- ali polinenasičenimi maščobami iz zelenjave in rib pa tudi s povečanjem deleža kompleksnih ogljikovih hidratov,

uživa dovolj svežega sadja, žit in zelenjave.

V ameriški St Thomas Hospital že od leta 1982 uporabljajo naslednji dietetski protokol:

vnos maščob obsega največ 27% vseh dnevno vnesenih kalorij,

delež nasičenih maščob znaša 8 - 10% vseh dnevno vnesenih kalorij, holesterola pa 100 mg/1000 kcal,

deleža polinenasičenih maščobnih kislin omega-6 in omega-3 znašata 8% dnevno vnesenih kalorij,

uživanje alkohola je dopustno v skladu s smernicami za netvegano pitje.

Vsak bolnik dobi še pisna navodila in dietne smernice. Bolniki z indeksom telesne teže pod 25 kg/m² uživajo izokalorično dieto, medtem ko tisti z višjim indeksom redukcijsko.

Na kalifornijski univerzi (9), kjer so učinkovitost nefarmakološke sekundarne preventive podkrepili še z angiografskimi ugotovitvami, so bolnikom predpisali naslednja vegetarijanska navodila:

vnos maščob ne sme presegati 10% vseh dnevno vnesenih kalorij,

razmerje polinenasičene/nasičene maščobne kisline mora biti večje od 1,

delež beljakovin naj znaša 15 - 20% in delež kompleksnih ogljikovih hidratov
70 - 75,5% ,

vnos holesterola je omejen na največ 5 mg na dan,

dosoljevanje je v prehrani hipertenzivnih bolnikov odsvetovano,

bolniki ne smejo piti kave,

bolniki lahko uživajo alkoholne pijače do največ dve enoti na dan (pri ljudeh s tveganim pitjem je uživanje alkohola prepovedano),

prehrani dodajo dnevno priporočljivo količino vitamina B12.

Občasno nas bolniki vprašajo, ali naj v prehrano vključujejo nadomestke maščob, ki so narejeni na osnovi ogljikovih hidratov. Vsebuje jih večina izdelkov z nizkim deležem maščob, ki so prišli na trg v zadnjih letih. Te snovi (celuloze, gume, modificirani škrobi, polidekstroze, maltodekstrin) so že več let na seznamu dodatkov v proizvodnji hrane in služijo kot sredstva za zgoščevanje in stabiliziranje. Uporabljajo se v solatnih prelivih, margarini podobnih izdelkih, nadomestkih kisle in sladke smetane, omakah, zamrznjenih mlečnih izdelkih, gotovih mešanicah za kolače, pudingih, picah, krekerjih, bonbonih, zamrznjenih pripravljenih jedeh ter perutninskih in ribjih izdelkih.

Poleg naštetih nadomestkov poznamo še nadomestke maščob na osnovi beljakovin (ljudje, ki so alergični na jajca, mleko ali beljakovine, naj jih ne uživajo, ker povzročajo alergije) in nadomestki na osnovi maščob. Lahko maslo in lahka margarina sta narejena tako, da je v izdelku povečana količina vode, dodani maščobni nadomestki pa na etiketah niso navedeni. Živila, ki vsebujejo nadomestke maščob, niso čarobno sredstvo, če pa se dopolnjujejo z zdravo hrano in zdravim načinom življenja, lahko zmanjšamo vsebnost maščob v hrani. Noben nadomestek maščob ne more nadomestiti prehrane z veliko polnozrnatih živil, svežega sadja in zelenjave.

Čeprav ni dokazano, ali dobro uravnavanje krvnega sladkorja zmanjša tveganje za poslabšanje stanja pri bolnikih z ishemično boleznijo srca, vemo, da ukrepi pomagajo pri preprečevanju bolezenskih sprememb v mikrocirkulaciji in drugih zapletov sladkorne bolezni. Zato se skupaj s bolnikom trudimo, da bi dosegli ciljne vrednosti krvnega sladkorja 5,2 - 6,5 mmol/l, po obroku pa 7,6 - 9,0 mmol/l.

Raziskav, ki bi ugotavljale neposreden učinek znižanja telesne teže na pogostost reinfarktov, v strokovni literaturi ne zasledimo. Ker pa znižanje telesne teže pomembno vpliva na bolj urejen krvni tlak in holesterol, lahko sklepamo, da vsaj deloma preprečuje tudi ponovni pojav infarktov. Vsakemu bolniku z indeksom telesne teže nad 25 kg/m² in še posebej tistim s centralnim tipom debelosti, ki so posebej ogroženi, moramo pri zmanjševanju telesne teže pomagati. Uporaben klinični kazalec debelosti je obseg pasu, ki ga lahko uporabljamo za spremljanje zmanjševanja telesne teže. Obseg pasu, ki znaša več kot 97 cm pri moških in več kot 80 cm pri ženskah, pomeni indikacijo za zmanjšanje telesne teže. Pri izmerjenih vrednostih nad 102 cm pri moških in nad 88 cm pri ženskah samo dietetski nasveti ne bodo učinkoviti in je treba bolniku svetovati, naj se udeleži katere izmed šol hujšanja.

Za pomoč pri določanju primerne obremenitve obstajajo različne formule. Med njimi je dokaj preprosta in pogosto uporabljena tale:

Primer:

25-letni bolnik: (220 - 25) X 0,80 = 156 utripov na minuto

50-letni bolnik: (220 - 50) X 0,70 = 119 utripov na minuto

Če je med telesno obremenitvijo srčna frekvenca pod 60% maksimalne, je intenzivnost premajhna, da bi se učinki sčasoma pokazali. Z 80- 85% maksimalnega utripa na minuto pa pri marsikom prehajamo v območje preveč intenzivnega aerobnega mišičnega dela. Želeni odstotek maksimalne obremenitve bomo zato prilagajali starosti bolnika, njegovemu zdravstvenemu stanju in družinski fizični pripravljenosti.

Zavedati se moramo, da so različne formule za izračun primerne obremenitve na podlagi frekvence srčnega utripa zelo družinske in ne upoštevajo individualnih razlik, ki so lahko zelo velike. Najpomembnejše vodilo za oceno intenzivnosti telesne dejavnosti je subjektivno počutje. Telesna aktivnost naj bo tako intenzivna, da je za bolnika prijetna in da se med njo bolnik lahko pogovarja (ne zadiha). Za vsa življenjska obdobja je idealna živahna hoja. Bolniku razložimo še nekaj temeljnih opozoril: če mu med pogovorom zmanjkuje sape, hodi prehitro; če ga tišči ali boli v prsih, če ga bolijo čeljusti, tilnik, stopala, noge ali hrbet naj nas takoj obišče; če je močno utrujen še poldrugo uro po hoji, je zanesljivo pretiraval (12). V veliko pomoč pri spremljanju delovanja srca je merilec frekvence srčnega utripa, ki ga jih moral imeti vsak rekonvalescent.

V epidemioloških raziskavah so dognali, da 1-4 enote alkoholnih pijač na dan zmanjšujejo tveganje za smrt zaradi koronarne bolezni in ishemične možganske kapi (1). Ta podatek moramo ovrednotiti tudi s stališča učinka alkohola na celotno umrljivost v populaciji. Podatki iz ZDA kažejo, da se umrljivost zaradi kapi, nesreč, jetrnih bolezni in malignomov poveča že pri treh standardnih enotah na dan. Popolno neuživanje alkohola pri bolnikih (razen pri tistih, ki so nagnjeni k odvisnosti) ni nepotrebno, nujno pa moramo upoštevati meje in smernice za netvegano uživanje alkohola.

O vplivu smeha in humorja na pojavnost ishemičnih obolenj srca in pogostost recidivov ni objavljene nobene metaanalize, pa vendar je slavni srčni kirurg dr. Christian Bernard na vprašanje, kako se ubraniti srčnega infarkta, odvrnil: >Najboljše sredstvo je smeh; smejanje od srca enkrat na dan infarkt uspešno preprečuje.<

Precej let je veljalo, da so osebe z vedenjskim vzorcem A, ki so tekmovalne in nestrpne, dvakrat bolj nagnjene h koronarni bolezni. V nedavni metaanalizi (1) pa je bila med povečanim tveganjem za srčnožilne bolezni in osebnostnim tipom A ugotovljena le šibka povezava. Ugotovili so, da osebnosti tipa A med obiskom pri zdravniku navedejo več simptomov ob isti vrsti kardiovaskularne bolezni, kakor osebnosti tipa B. Socialna izolacija in neaktivnost ter izrazita anksioznost so se v nekaj raziskavah pokazale kot neodvisni dejavniki tveganja, ki podvojijo nagnjenost h koronarni bolezni.

V prospektivni raziskavi, ki jo že več let izvaja Harold Brunn inštitut iz San Francisca, spremljajo 1013 bolnikov (tip osebnosti A), ki so preživeli srčni infarkt (12). Bolnike so razdelili na dve skupini. Intervencijska skupina je izvajala program spreminjanja značajskih značilnosti, v katerem so se bolniki učili tehnik sprostitve in spreminjanja značaja. Učenje o učinkoviti zamenjavi neposrednega okolja, ki obkroža bolnika, so dopolnili še z napori za spremembo stališč in učenja posebnih psiholoških veščin. Izsledki analize kažejo, da je v intervencijski skupini manj ponovnih srčnih infarktov.

Pri nastanku ateroskleroze ima velik vpliv tudi dednost. Vsi poznamo družine, katerih člani zgodaj dobijo srčni infarkt. Čeprav družinske obremenjenosti ne moremo spremeniti, pa moramo biti pozorni, da v dedno ogroženih družinah že v otroštvu začnemo iskati dejavnike tveganja.

Ogroženost zaradi koronarne bolezni narašča v povezavi s starostjo, na kar prav tako ne moremo vplivati, pač pa je pomembno, da tvegan način življenja spremenimo še dovolj zgodaj.

Dejstvo, da moški za koronarno boleznijo obolijov povprečju 10 let prej kot ženske je verjetno posledica ugodnega delovanja zaščitnih ženskih spolnih hormonov. Obdobje, ko se v ženski populaciji poveča, je menopavza. Tedaj pogostnost srčnega infarkta naraste in se v 70 letih približa moškemu spolu.

Medtem ko je pri bolnikih s prebolelo epizodo ishemične bolezni srca farmakološko zdravljenje najpogosteje uvedeno na sekundarnem nivoju, pa sloni izvajanje sekundarne preventive predvsem na ramenih zdravnika družinske medicine. Slednji neredko dvomijo v učinkovitost nefarmakoloških pristopov, zato je bil namen pričujočega zapisa zdravnike spodbuditi, da se jih pogosteje poslužujejo.