Vodenje bolnika s kronično boleznijo predstavlja največji delež opravil, ki jih mora opravljati zdravnik družinske medicine, saj so kronične bolezni prevladujoči vzrok za obisk v ambulanti. Če hoče zdravnik družinske medicine takega bolnika uspešno voditi, mora v postopku vodenja upoštevati ne samo strogo kliničnega vidika bolezni, ampak tudi druge vidike, ki vplivajo na bolnikovo bolezen in njeno doživljanje. Zaradi tega je potrebno, da zdravnik pozna tudi druge modele gledanja na zdravje in bolezen.

Kronične bolezni predstavljajo najpomembnejši vzrok zbolevnosti in umrljivosti v modernem svetu. Tako ocenjujejo, da ima kar 90 milijonov Američanov katero izmed kroničnih bolezni (1), pa tudi podatki pri nas kažejo na to, da so kronične bolezni najpomembnejši vzrok zbolevnosti naše populacije (2). V razvitih državah sveta pa je celo opaziti, da se incidenca in prevalenca teh bolezni povečujeta, predvsem na račun večje zahtevnosti prebivalstva (3). Napredek medicine, ki je uspešno rešila množico resnih zdravstvenih problemov, ki so kot akutne bolezni kosile med svetovnim prebivalstvom še pred desetletji, je pokazal svoje stranske učinke. Pri kroničnih boleznih, ki predstavljajo največji zdravstveni problem sedanjosti, namreč vse teže govorimo o ozdravitvi. Prevlada kroničnih bolezni je pomenila, da so se začeli skokovito povečevati stroški za zdravstveno varstvo, obenem pa se je začelo zmanjševati zadovoljstvo z zdravstvom nasploh. Tako v modernem svetu prihaja do zanimivega paradoksa: bolj ko je medicina razvita, večje kritike je deležna.

V nastali situaciji je položaj, ki ga ima zdravnik družinske medicine, še posebej pomemben. Vse pomembnejše deklaracije in priporočila, ki se ukvarjajo z obvladovanjem kroničnih bolezni, namreč govorijo o tem, kako je položaj osnovnega zdravstva pomemben in kako ne izkorišča vseh možnosti, ki mu jih nudi moderna medicina. Obenem postaja vse bolj jasno, da so zahteve po znanju, ki naj bi jih imel zdravnik družinske medicine sedaj in tiste, ki jih je imel v preteklosti, bistveno drugačne. Medtem ko je bilo v preteklosti dovolj, da je zdravnik znal bolezen pozdraviti, stopajo sedaj v ospredje tudi druge zahteve po znanju. Te zahteve so bile povzete v več definicijah dela zdravnika družinske medicine (4, 5) in modernih zahtevah po medicinskem izobraževanju (6).

Ena poglavitnih težav, s katero se mora srečevati zdravnik družinske medicine v sedanjosti je, da nima več odrešilne funkcije, ampak je lahko samo še partner bolniku pri reševanju problemov, povezanih z njegovo boleznijo. Tako mora pri obravnavanju bolezni upoštevati tudi drugačne načine gledanja na zdravstveni problem.

Vodenje kronične bolezni lahko razdelimo na nekaj med seboj povezanih elementov.

V razvoju medicine se je razvilo več načinov, kako na bolezen gledamo. Vsak izmed teh načinov ima svoje prednosti in slabosti.

BIOMEDICINSKO GLEDANJE

Biomedicinski model je prevladujoči model, s katerim moderna medicina pojasnjuje bolezni in je prevladujoč zlasti na področju kliničnih priporočil o vodenju bolezni (11). Biomedicinski model poskuša razložiti pojave tako, da postopoma abstrahira nebistveno od bistvenega. Model temelji na prepričanju o človekovem dualizmu med telesom in duševnostjo, na biološkem redukcionizmu in linearni povezanosti med vzrokom in posledico. Model predpostavlja, da obstaja biofizikalna razlaga za vsako bolezen, ki jo je možno objektivno opredeliti. Opazovalec pojavov oz. analitik mora biti čim bolj objektiven in ločen od dogajanja, ki ga opazuje. Njegova značilnost je, da je usmerjen v bolezen. Tako je pri biomedicinskem modelu pri primarni preventivi pomembno, kateri so tisti dejavniki, na katere moramo vplivati, da dosežemo čim večjo pridobitev v potencialno izgubljenih letih življenja, pri sekundarni preventivi je pomembno, katere so tiste presejalne metode z največjo senzitivnostjo in specifičnostjo. Biomedicinsko gledanje na zdravljenje bolezni se osredotoči na izbor tistih zdravil, ki bodo dosegle največji farmakološki učinek ˝in vitro˝ in ˝in vivo˝. To gledanje na delazmožnost pomeni, da z ergonomskimi analizami delovnega mesta čim bolje opredeli tisto delovno mesto, ki je za določeno bolezen še ustrezno.

Tak način gledanja na bolezen je za zdravnika v osnovni zdravstveni dejavnosti najbolj varen, saj mu omogoča, da svoje ukrepe vedno utemelji z znanstveno dokazanimi rezultati, ob tem pa je izrazito učinkovit. Žal pa je za zdravnika nemogoče, da vse bolezni obravnava samo ob uporabi tega modela. Zaradi njegovih pomanjkljivosti so se razvili tudi drugi modeli, ki poskušajo te pomanjkljivosti odpraviti ali zmanjšati.

FUNKCIONALNO GLEDANJE

Funkcionalno gledanje na kronično bolezen poudarja bolnikov pogled na zdravje. Bolnika bolj kot stanje njegovih organov zanima, kako bo lahko funkcioniral v svojem okolju. To se najpogosteje kaže pri neuspešnosti akcij promocije zdravja, ko se ljudje zanje ne odločajo, če pomenijo oviro v njihovi svobodi. Podobno vidimo pri bolnikih, ki imajo zaradi jemanja stalne terapije težave in se zaradi tega odločijo, da zdravil ne bodo jemali (npr. klasični primer je jemanje terapije pri hipertonikih, ki ima resne stranske učinke). Ta pogled je pogosto v dramatičnem nasprotju od zdravnikovega. Tega se je pomembno zavedati zlasti pri asimptomatskih stanjih, ko zdravniki na osnovi biomedicinskega gledanja na bolezen vemo, katere omejitve naj bi pred bolnika postavili, bolniki pa se teh omejitev niso voljni držati, ker jim le-te pomenijo samo dodatne omejitve v njihovem življenju. Funkcionalno gledanje na bolnikovo zdravje postane zelo pomembno pri boleznih, ki prinesejo bolniku velike omejitve in v terminalnih fazah bolezni, ko se moramo bolj kot z vzročnim zdravljenjem ukvarjati z ukrepi, ki naj bi bolniku čim bolj olajšali njegovo vsakodnevno funkcioniranje (npr. pri bolnikih, ki so vezani na domačo nego, pri terminalnih bolnikih z rakom).

SOCIALNO GLEDANJE

Bolnik vedno funkcionira v nekem okolju, v katerega je bolj ali manj integriran. Družinska medicina ta pogled na zdravje in bolezen še prav posebej potencira. Vemo, da je bolezen za nekatere bolnike resna omejitev ne samo zato, ker ogroža njihovo zdravje, ampak tudi zato, ker ogroža njihov uveljavljeni položaj v okolju. Tako lahko bolezen ogrozi posameznikovo vodilno vlogo v družini (npr. pri alkoholizmu moža, ko žena prevzame bistveno odločanje). Ko gledamo na socialni kontekst bolezni, nas predvsem zanima, kako je bolnik vključen v okolje, v katerem živi in dela in na kakšen način je njegovo okolje sprejelo bolezen (12).

Poseben način gledanja na bolezen je etnomedicinski pogled. Ta posveča posebno pozornost razlikam med boleznijo in zdravjem in posebej natančno poudarja bolnikovo doživljanje bolezni. Vprašanje, kako postati in ostati zdrav, je kulturno pogojeno. Kultura je sistem vrednot in verovanj, ki opredeljujejo obnašanje. Etnomedicinsko osveščeni zdravniki so posebej pozorni na bolnikova prepričanja, predvidevanja in pričakovanja o lastnem telesu. Uporaba etnomedicinskega modela je posebej pomembna pri obravnavanju zdravstvenih težav, pri katerih imajo pomembno vlogo bolnikova prepričanja, miti in tradicije. Prehrana, stres, družina, pomoč okolice, način iskanja pomoči so zelo pomembni. Zdravnik naj bi zato bil sposoben, da v odnosu z bolnikom upošteva bolnikovo kulturo. Potrebuje nekakšno kulturno elastičnost, ki pa ni samo stvar vzgoje oziroma značaja zdravnika, pač pa tudi stvar pravilne intuicije in izkušnje. Če zdravnik bolniku vsiljuje svojo kulturo, ne more računati, da se mu bo bolnik zaupljivo odprl. Spoštovanje bolnikove kulture zajema seveda tudi spoštovanje bolnikovega načina življenja, če s tem načinom ne povzroča škode svojemu zdravju.

CELOSTNI POGLED

S celostnim pogledom na bolnika s kronično boleznijo poskušamo združiti vse modele skupaj. Tako naj bi pri vsakem bolniku ne upoštevali samo biomedicinskega pogleda, ampak tudi druge. Dober zdravnik družinske medicine je tisti, ki mu uspe oblikovati celostno podobo in gledanje na ta problem tako, da bo to zmogel. Samo na tak način bo uspešno zdravil bolezen. Ob tem se je potrebno zavedati, da je velikokrat dovolj, da pri vodenju bolnika upoštevamo samo biomedicinski model bolezni, saj nam ta velikokrat zadošča za uspešno reševanje problemov.

ZAHTEVE PO ZNANJU

Če naj bi se zdravnik uspešno soočal s problematiko kroničnih bolezni, to sterja od njega celo vrsto sposobnosti, od katerih je klinično znanje samo ena. Te sposobnosti lahko razvrstimo na naslednji način.

KLINIČNO ZNANJE

Potrebno klinično znanje na področju družinske medicine ima kljub splošno sprejetim temeljem svoje značilnosti. Vodenje kroničnega bolnika v družinski medicini se razlikuje od vodenja kroničnega bolnika v drugih strokah predvsem zato, ker moramo ocenjevati bolnika, ne pa bolezen. To pomeni, da se srečujemo z bolnikom, ki ima praviloma celo vrsto različnih bolezni, pri katerih moramo presoditi, katera izmed njih je klinično prioritetna in katera ne. Dober zdravnik ne bo z enako agresivnostjo obravnaval bolezni, ki bolnika ne ogroža, kot tisto, zaradi kattere je bolnikovo zdravje v resni nevarnosti, medtem ko kliničnemu specialistu takega izdelovanja prioritet ni potrebno delati, saj je njegova naloga do čim večjih podrobnosti izdelati ukrepe na svojem področju. Zaradi tega ima zdravnik družinske medicine pravico in dolžnost, da predlagane terapije najrazličnejših specialistov prilagodi tako, da bodo klinično učinkovite in da bodo odražale celokupne prioritete bolnikovega zdravstvenega stanja.

VEŠČINA SPORAZUMEVANJA

Kakršnikoli ukrepi, ki jih načrtujemo, ne da bi pri tem upoštevali sodelovanje bolnika, vodi v neuspeh. Zavedati se moramo, da je potrebno pri vsakem načrtovanem ukrepu doseči bolnikovo soglasje skozi proces pogajanja (13). Značilnost naše stroke je v tem, da moramo skupaj z bolnikom izdelati strategijo, kako se bomo problema vodili. Nemogoče je, da se pri bolniku z vrsto dejavnikov tveganja in najrazličnejših bolezni lotimo istočasno vseh problemov, ki smo jih našli. Priti mora do pogajanja med nami in bolnikom, pri čemer ima bolnik pravico, da naša priporočila sprejma ali pa jih ne upošteva. Pogosto med našim delom doživljamo bolnikovo nesprejemanje naših priporočil ali nasvetov kot naš poraz ali celo našo odgovornost, kar kaže na to, da smo zdravniki še vedno prepogosto prepričani, da smo sami odgovorni za vse težave, povezane z zdravjem. Tak pogled je napačen in dolgoročno nevaren, saj si z njim zdravniku jemlje pristojnost, ki je nima, s tem pa stopi tudi na drsna tla odgovornosti za stvari, za katere ne more odgovarjati. Dolžnost zdravnika je bolnika informirati čim bolje tako, da se bo sam lahko čim bolj utemeljeno odločil.

SPOSOBNOST ORGANIZIRATI SVOJE DELO

Sistematičnost je nova vrlina, ki jo pred zdravnike postavljajo kronične bolezni. Ta nova epidemija bolezni od zdravnikov zahteva, da imajo urejene kartoteke tako, da se je iz njih možno znajti, da so bolniki naročeni, da ne čakajo. V kartoteki morajo biti urejeni ne samo zapisi in izvidi, ampak po možnosti tudi problemska lista (14). Delitev dela med nami in našimi sodelavci mora biti učinkovita tako, da sta oba ustrezno obremenjena.

ZAKLJUČEK

Če hočemo kroničnega bolnika uspešno voditi, ni dovolj, da ga obravnavamo samo kot biomedicinski model. Bolniki od nas ne zahtevajo samo, da znamo bolezni dobro diagnosticirati in uvesti primerno terapijo, ampak tudi, da se znamo z njim uspešno pogovoriti in pogajati in da imamo pri našem delu red. Zahtevajo, da jih razumemo kot ljudi, ki jim je njihovo zdravje pomembna, ne pa edina vrednota v življenju.