PREDPISOVANJE
ZDRAVIL V SEKUNDARNI PREVENTIVI PO AKUTNEM SRČNEM INFARKTU
Vlasta
Vodopivec Jamšek
Uvod
Bolezni srca
in ožilja so na prvem mestu med vzroki smrti v Sloveniji (1) in
so tudi med tremi najpogostejšimi vzroki za prvi obisk pri zdravniku
družinske - splošne medicine. Med njimi pa ostaja akutni srčni infarkt
kljub izboljšani preventivi in zdravljenju poglavitni vzrok smrti.
Akutni srčni
infarkt je večinoma akutni zaplet koronarne ateroskleroze. Tako
kot ateroskleroza drugih arterij se pogosteje pojavi pri ljudeh
z določenimi bolezenskimi stanji in dejavniki, ki povečajo verjetnost
pojava ateroskleroze in jih zato imenujemo dejavniki tveganja.
Dejavnike
tveganja lahko delimo po načinu delovanja in možnosti vpliva nanje
v tri skupine (2):
- Dejavniki
tveganja, ki so posledica načina življenja in družbenih vplivov:
kajenje, hrana z veliko nasičenimi maščobami in holesterola, prekomerna
telesna teža ter telesna nedejavnost. Te dejavnike lahko odpravimo
s spremembo življenjskih navad.
- Dejavniki
tveganja, ki so posledica bolezenskih stanj: zvišan krvni tlak,
zvišana serumska koncentracija holesterola in zvišana koncentracija
krvnega sladkorja. Na te dejavnike, ki jih lahko popravimo le
do določene mere, pa skušamo vplivati z nefarmakološkimi ukrepi
in s predpisovanjem zdravil.
- Dejavniki
tveganja, ki so pogojeni z dednostjo in drugimi biološkimi zakonitostmi:
spol, starost, telesni ustroj, dedna nagnjenost k zgodnji aterosklerozi,
in nanje ne moremo vplivati.
Čeprav na pomembno
zmanjšanje umrljivosti zaradi koronarne bolezni v populaciji lahko
vplivamo predvsem z uspešnimi primarnimi preventivnimi ukrepi, pa
so zaradi večje zbolevnosti in umrljivosti po prebolelem infarktu
pomembni tudi sekundarni preventivni ukrepi. S sekundarno preventivo
namreč lahko pomembno zmanjšamo umrljivost bolnikov po prebolelem
srčnem infarktu.
Bolniki, ki
so preboleli akutni srčni infarkt, so veliko bolj nagnjeni k akutnim
koronarnim zapletom kot bolniki brez koronarne bolezni. Obsežne
klinične raziskave zadnjih dveh desetletij so pokazale, da lahko
na prognozo teh bolnikov vplivamo z nekaterimi zdravili in odstranjevanjem
dejavnikov tveganja (3, 4, 5).
Ko bolniki po
prebolelem srčnem infarktu zaključijo bolnišnično zdravljenje in
rehabilitacijo v zdravilišču, se začenja vzdrževalno obdobje rehabilitacije,
ki traja vse življenje oziroma do ponovnega akutnega koronarnega
zapleta. V tem obdobju ima ključno vlogo zdravnik družinske - splošne
medicine, ki bolnika redno spremlja in vodi njegovo zdravljenje.
Vodenje sekundarne
preventive po srčnem infarktu, ki zajema odstranjevanje dejavnikov
tveganja srčnožilnih bolezni in zdravljenje z nekaterimi zdravili,
je namreč predvsem naloga zdravnika družinske -splošne medicine.
Zdravnik družinske - splošne medicine lahko med posvetom v splošni
ambulanti ali na bolnikovem domu pomembno vpliva na spremembo bolnikovih
življenjskih navad, ki pospešujejo bolezen.
Naloge
zdravnika družinske - splošne medicine v sekundarni preventivi po
srčnem infarktu
Med pomembne
naloge v sekundarni preventivi nedvomno sodijo:
- Nefarmakološko
ukrepanje, s katerim želimo vplivati na nekatere dejavnike tveganja.
- Predpisovanje
zdravil, s katerimi želimo vplivati na nekatere dejavnike tveganja.
- Predpisovanje
nekaterih priporočenih zdravil po srčnem infarktu.
Nefarmakološko
ukrepanje
Nefarmakološko
ukrepanje, s katerim želimo vplivati na nekatere dejavnike tveganja,
sicer ni predmet tega prispevka. Zaradi izjemnega pomena v sekundarni
preventivi pa je vseeno potrebno navesti nekatera dejstva. Bolniki
so po akutnem srčnem infarktu namreč bolj dovzetni za nasvete glede
zdravega načina življenja, zato sta spodbuda in podpora zdravnika
družinske - splošne medicine lahko odločilni pri spremembi življenjskega
sloga.
Dejavniki tveganja
za koronarno bolezen, na katere lahko vplivamo predvsem z nefarmakološkimi
ukrepi, so kajenje, telesna nedejavnost, nezdrave prehranjevalne
navade in prekomerna telesna teža. Raziskave so pokazale, da je
za kadilce opustitev kajenja po srčnem infarktu najučinkovitejši
ukrep, saj po petih letih zmanjša verjetnost ponovitve srčnega infarkta
in umrljivost ob ponovitvi kar za 50 % (6). Pri spremembi življenjskega
sloga ima vsekakor ključno vlogo bolnik, zdravnik pa ga pri tem
lahko podpira in spodbuja.
Zdravnik družinske
- splošne medicine pri ukrepih za odstranjevanje dejavnikov tveganja,
ki so posledica življenjskih razvad, lahko uporabi naslednji model:
- Najprej
oceni dejavnik tveganja (na primer: kadilski status ) in poda
bolniku podatke o škodljivosti.
- Nato oceni
stopnjo bolnikove motivacije za spremembo vedenja.
- Skupaj z
bolnikom poskuša odkriti ovire za spremembo vedenja in svetuje.
- Z bolnikom
doseže dogovor o spremembi vedenja.
- Redno spremlja
bolnika in mu ob težavah ali ponovitvi razvade ponudi pomoč.
Z nefarmakološkimi
ukrepi pa lahko delno vplivamo tudi na dejavnike tveganja, kot so
povišan krvni tlak, zvišana koncentracija serumskega holesterola
in zvišana koncentracija krvnega sladkorja. Med nefarmakološke ukrepe
za zniževanje krvnega tlaka in holesterola prištevamo redno telesno
dejavnost, vzdrževanje normalne telesne teže, omejitev soli, nasičenih
masti in alkohola v prehrani. Zmanjšanje telesne teže pri debelih,
pravilna prehrana in zadostna telesna dejavnost pa lahko bistveno
vplivajo na koncentracijo krvnega sladkorja.
Raziskava o
sekundarni preventivi po srčnem infarktu v Sloveniji je pokazala,
da sta bila uspešno uravnana dejavnika tveganja: zvišan krvni tlak
in kajenje. Telesna dejavnost in prisotnost varovalne prehrane sta
bila zadovoljiva pri članih koronarnega kluba, ostali dejavniki
tveganja, zlasti prekomerna telesna teža, zvečana koncentracija
holesterola in krvnega sladkorja pa so bili pri vseh preiskovancih
slabše urejeni (7). Iz teh podatkov lahko sklepamo, da je na določenih
področjih sekundarne preventive še vedno prisotna premajhna osveščenost
bolnikov in zdravnikov.
Predpisovanje
zdravil, s katerimi želimo vplivati na nekatere dejavnike tveganja
Dejavniki tveganja,
na katere poskušamo poleg nefarmakoloških ukrepov vplivati tudi
s predpisovanjem zdravil, so zvišan krvni pritisk, zvišana koncentracija
holesterola in zvišana koncentracija sladkorja v krvi.
Bolniki z zvišanim
krvnim tlakom po srčnem infarktu imajo slabšo prognozo, kot tisti
z normalnim krvnim tlakom. Zdravljenje zvišanega krvnega tlaka znatno
zmanjša celotno umrljivost (4).
Zadnje raziskave
so potrdile, da zdravljenje pomembno povečanih, pa tudi samo mejno
povečanih koncentracij holesterola z dieto in hipolipemičnimi zdravili
(statini) pomembno zmanjša tveganje za ponovitev bolezni in umrljivost
zaradi ishemične bolezni srca (8, 9).
Koronarna srčna
bolezen je po 55. letu starosti vzrok smrti pri 35 % sladkornih
bolnikov, kar je 4- do 5-krat več kot pri zdravih (10). Dobro urejena
presnova glukoze in serumskih maščob pa je osnovni ukrep za preprečevanje
ateroskleroze pri sladkornem bolniku.
Naloga zdravnika
družinske - splošne medicine pri bolniku po akutnem srčnem infarktu
je torej tudi predpisovanje zdravil, s katerimi skušamo vplivati
na dejavnike tveganja, kot so zvišan krvni tlak, zvišana serumska
koncentracija holesterola in zvišana koncentracija sladkorja v krvi.
Ta zdravila ali pa vsaj nekatera med njimi je bolnik prejemal že
pred infarktom, lahko so mu jih predpisali v bolnišnici med zdravljenjem
ali pa mu jih zdravnik predpiše po odpustu iz bolnišnice.
Cilj predpisovanja
teh zdravil je odstranjevanje ali pa vsaj zmanjšanje dejavnikov
tveganja. Tega pa ne dosežemo le s preprostim izpolnjevanjem receptnega
obrazca, ampak s celotnim procesom predpisovanja. Namen tega prispevka
ni v opisovanju skupin zdravil in mehanizma njihovega delovanja,
pač pa opis procesa vodenja zdravljenja, ki nas pripelje do želenega
cilja.
Pri predpisovanju
zdravil, ki so namenjena dolgotrajnemu jemanju, je pomembno, da
bolnika vključimo v naš načrt vodenja zdravljenja kot dobro obveščenega
partnerja in si tako zagotovimo njegovo sodelovanje. Od sodelovanja
bolnika je namreč odvisno, ali bodo predpisana zdravila obležala
v predalu ali pa jih bo bolnik res zaužil. Ko predpisujemo zdravila,
s katerimi želimo vplivati na dejavnike tveganja, moramo imeti v
mislih učinkovitost zdravila, varnost, primernost za posameznega
bolnika in seveda tudi ceno zdravila.
Proces vodenja
zdravljenja lahko razdelimo v tri stopnje:
- Izbira zdravila
- Začetek
zdravljenja
- Spremljanje
zdravljenja
Izbira
zdravila
Izbira zdravila
je postopek, ki se odigra v zdravnikovih mislih, preden predpiše
zdravilo, in ga lahko predstavimo z naslednjim modelom:
- Na podlagi
poznavanja in stalnega spremljanja novosti ter priporočil glede
uporabe posameznih zdravil zdravnik pomisli na vse možne učinkovite
skupine zdravil, ki so na razpolago za določen dejavnik tveganja.
- Nato zdravnik
primerja učinkovite skupine zdravil med seboj glede na učinkovitost,
varnost, primernost in ceno. Razmisliti mora o učinkovitosti posamezne
skupine za bolnika, ki ga ima trenutno pred seboj. Pri varnosti
mora upoštevati morebitne kontraindikacije (na primer: beta adrenergični
zaviralci pri astmi), določene bolezni in stanja (alergija na
zdravilo, ledvična ali jetrna odpoved, starostniki) in možne interakcije
z drugimi zdravili ali hrano. Shema odmerjanja je odločilna pri
primernosti za bolnika, ki ga ima pred seboj. Pomembno je vedeti,
da najdražje zdravilo ni nujno najboljše. Vsekakor pa je boljše
predpisati dražje zdravilo, ki ga bolnik redno jemlje in doseže
želeni cilj, kot pa cenejše zdravilo, ki zaradi neprimerne sheme
odmerjanja ostane v predalu.
- Sledi izbira
najprimernejše skupine zdravil.
- Nato iz
skupine zdravil izbere najprimernejše zdravilo za bolnika in razmisli
o shemi odmerjanja, ki se pri tem bolniku lahko razlikuje od standardne
sheme zaradi določenih bolezni ali stanj, ki vplivajo na farmakodinamiko
in farmakokinetiko zdravila.
Začetek
zdravljenja
Začetek zdravljenja
nujno vključuje tudi vpletanje bolnika v zdravnikov načrt vodenja
in zahteva bolnikovo sodelovanje. Tudi pri dolgotrajnem zdravljenju
ni odveč, če zdravnik od časa do časa ponovi naslednji model:
- Predpiše
primeren in čitljiv recept.
- Bolniku
poda informacije o naravi zdravila, ga opozori o možnih stranskih
učinkih zdravila in ga poduči o primernem odmerjanju. Bolniku
tudi razloži, zakaj naj zdravilo jemlje, kako bo potekalo zdravljenje
in kakšne rezultate želimo z njim doseči.
- Preveri,
če je bolnik razumel informacije, opozorila in navodila. Vse prepogosto
se namreč dogaja, da zdravnik poda informacije prehitro in v preveč
strokovnem jeziku.
- Dovoli,
da mu bolnik postavlja vprašanja glede zdravljenja.
Spremljanje
zdravljenja
Spremljanje
zdravljenja vključuje skrb za redno predpisovanje zdravil, skrb
za bolnikovo dobro počutje ob jemanju zdravil in spremljanje kakovosti
svojega dela. Zdravnik družinske - splošne medicine lahko spremlja
zdravljenje na sledeč način:
- Naroči bolnika
na kontrolo. Nekateri avtorji ugotavljajo, da je tudi kronične
bolnike dobro kontrolirati vsaj štirikrat letno.
- Bolnika
vpraša o jemanju zdravil in morebitnih stranskih učinkih.
- Prilagaja
odmerek glede na rezultate zdravljenja in morebitne nove spremljajoče
bolezni.
- Ob neuspešnem
zdravljenju poišče možne ovire, jih poskuša odstraniti ali izbere
novo zdravilo in ga predpiše po istem modelu kot prejšnje.
- Občasno
spremlja kakovost svojega dela s projekti samoocenjevanja kakovosti.
Glede na cilje si izbere kazalce kakovosti, jim določi merila
in izbere standard (smernico), ki ga hoče pri delu doseči (11).
Primer: Cilj:
Bolniki po akutnem srčnem infarktu imajo koncentracijo serumskega
holesterola pod 5,2 mmol/l.
Kazalec: Koncentracija
serumskega holesterola.
Merilo: Vsi
bolniki (100 %) po akutnem srčnem infarktu imajo koncentracijo serumskega
holesterola pod 5,2 mmol/l.
Standard (dobre
oskrbe): 80 % bolnikov ima koncentracijo serumskega holesterola
pod 5,2 mmol/l.
Rezultat takšnega
ocenjevanja zdravniku pove, kakšno je v resnici njegovo delo in
mu nudi možnost primerjave lastnega dela z delom drugih zdravnikov.
Predpisovanje
nekaterih priporočenih zdravil po akutnem srčnem infarktu
Po akutnem srčnem
infarktu strokovnjaki priporočajo preventivno jemanje določenih
skupin zdravil, kot so beta adrenergični zaviralci, zaviralci angiotenzinske
konvertaze in antiagregacijska ter antikoagulacijska zdravila. S
številnimi raziskavami so namreč dokazali, da uporaba teh zdravil
pomembno zmanjša umrljivost po prebolelem srčnem infarktu.
Določenim bolnikom
so sicer priporočena še nekatera druga zdravila, kot so digitalis,
antiaritmiki, dolgo delujoči nitrati in drugo, kar pa ni predmet
tega prispevka.
Beta
adrenergični zaviralci
Imajo antiaritmični,
antiishemični in antihipertenzivni učinek. Strokovnjaki priporočajo
predpisovanje beta adrenergičnih zaviralcev v preventivne namene
pri vseh bolnikih po srčnem infarktu, če zanje ni kontraindikacij.
Kontraindikacije pa so naslednje:
- Srčna frekvenca
pod 60/minuto ob pričetku zdravljenja ter med 50 in 60/minuto
med zdravljenjem
- Sistolični
arterijski tlak pod 100 mmHg
- Hudo srčno
popuščanje
- Znaki periferne
hipoperfuzije
- Doba PR
daljša kot 0,24 s
- A-V blok
II. ali III. stopnje
- Huda kronična
obstruktivna pljučna bolezen (KOPB)
- Astma
- Huda periferna
žilna bolezen
- Sladkorna
bolezen tipa I
Glede trajanja
zdravljenja pa ni enotnosti. Nekateri avtorji priporočajo jemanje
beta adrenergičnih zaviralcev vsaj pet let (12), drugi pa šest mesecev
(3).
Zaviralci
angiotenzinske konvertaze
Ugodni učinki
zaviralcev angiotenzinske konvertaze po akutnem srčnem infarktu
so znani šele iz raziskav zadnjih let (13, 14, 15). Dokazano je,
da ta zdravila ob zgodnji uporabi zmanjšajo smrtnost v prvih 4 do
6 tednih (16, 17).
Rezultati študije
AIREX pa so celo razširili prejšnja spoznanja in kažejo na zelo
ugoden dolgotrajen učinek jemanja zaviralcev angiotenzinske konvertaze
pri bolnikih, kjer je bilo prisotno prehodno ali trajno srčno popuščanje
po akutnem srčnem infarktu. Na podlagi te študije je bilo ugotovljeno
absolutno izboljšanje preživetja za 11,4 %, kar pomeni, da enoletno
zdravljenje 9 bolnikov podaljša življenje enemu za 5 let (18).
Strokovnjaki
priporočajo dolgotrajno jemanje teh zdravil pri bolnikih s srčnim
popuščanjem ali okvarjeno funkcijo levega prekata, če zanje ni naslednjih
kontraindikacij:
- Hujša ledvična
odpoved s kreatininom več kot 220 mmol/l
- Obojestranska
stenoza ledvičnih arterij ali stenoza ledvične arterije pri solitarni
ledvici
- Sistolični
tlak pod 90 mmHg
Antiagregacijska
in oralna antikoagulacijska zdravila
Antiagregacijska
zdravila
Antiagregacijska
zdravila služijo preprečevanju komplikacij ateroskleroze in skušajo
vplivati predvsem na arterijske strdke. Najpogosteje uporabljeno
antiagregacijsko zdravilo je acetilsalicilna kislina.
Strokovnjaki
Ameriškega kolegija zdravnikov za bolezni prsnega koša na podlagi
velikega števila raziskav priporočajo acetilsalicilno kislino kot
zdravilo izbora pri bolnikih po prebolelem srčnem infarktu, ker
je učinkovit, varen, poceni in ne zahteva posebnega spremljanja
(19). Priporočen odmerek v sekundarni preventivi je 75 do 100 mg
na dan.
Kontraindikacije
za predpisovanje acetilsalicilne kisline so naslednje:
- Alergija
na zdravilo
- Nepravilnosti
v hemostazi
- Hude jetrne
bolezni
- Aktivna
krvaveča razjeda prebavil
Pri dolgotrajnem
zdravljenju z acetilsalicilno kislino so možni tudi nekateri zapleti.
Glavni zapleti antiagregacijskega zdravljenja z acetilsalicilno
kislino so povečini gastrointestinalni in so odvisni od odmerka
(20). Po kratkotrajni uporabi pride lahko do erozij in krvavitev
iz želodčne sluznice. Dolgotrajna uporaba pa lahko privede do pojava
ulkusne bolezni, anemije ali gastrointestinalnih krvavitev. Na možnost
zapletov vplivajo odmerek, spremljajoče bolezni in spremljajoča
zdravila.
Poleg acetilsalicilne
kisline uporabljamo še tiklopidin. Predpisujemo ga bolnikom, ki
so alergični na acetilsalicilno kislino ali ga slabo prenašajo,
v odmerku 250 mg dvakrat na dan.
Najvažnejši
stranski učinek antiagregacijskega zdravljenja s tiklopidinom je
nevtropenija, ki se lahko pojavi v 2 % (21). Poleg tega se lahko
pojavijo še trombocitopenija, driska ali izpuščaj. Tiklopidina ne
smemo dajati bolnikom, ki prejemajo varfarin.
Oralna
antikoagulacijska zdravila
Po priporočilih
strokovnjakov uporabljamo oralna antikoagulacijska zdravila za preprečevanje
sistemskih embolizmov po infarktu sprednje stene ali po infarktu
s hujšo disfunkcijo levega prekata, sistemskimi trombembolijami
ali ultrazvočno dokazanim muralnim strdkom. Zdravljenje traja od
1 do 3 mesece, INR pa naj se giblje med 2,5 in 3,5 (22, 23, 24).
Zdravilo izbire
med oralnimi antikoagulacijskimi zdravili je varfarin. Odmerek prilagajamo
glede na antikoagulacijski učinek, ki ga merimo s protrombinskim
časom oziroma njegovim mednarodno umerjenim razmerjem (INR), ki
omogoča varnejše vodenje.
Glavni zadržki
za uporabo antikoagulacijskega zdravljenja so hemoraška diateza,
možganska krvavitev, nedavna možganska operacija ali poškodba, aktivna
peptična razjeda, krvavitev iz sečil, prebavil, rodil, dihal, neurejena
hipertenzija in neurejen bolnik (neredno in nezanesljivo jemlje
zdravila). Zadržki so redko absolutni, pogosto tehtamo med nujnostjo
indikacije in težo kontraindikacije (25).
Najpogostejši
zapleti antikoagulacijskega zdravljenja so krvavitve. Delimo jih
na večje in manjše. Za večjo krvavitev štejemo intrakranialno, retroperitonealno,
tako, ki vodi v smrt, ali je zaradi nje potrebna hospitalizacija
ali transfuzija (26). Vse ostale krvavitve štejemo za manjše.
Dejavniki, ki
vplivajo na nastop krvavitve, so: starost, intenzivnost antikoagulacijskega
zdravljenja, spremljajoče bolezni, sočasno jemanje zdravil, ki vplivajo
na hemostazo, in trajanje antikoagulacijskega zdravljenja.
Sklep
Predpisovanje
zdravil v sekundarni preventivi po akutnem srčnem infarktu je obsežno
področje, ki od zdravnika družinske - splošne medicine zahteva dobro
poznavanje priporočil in stalno spremljanje novosti. Predpis posameznega
zdravila ni le izpolnitev receptnega obrazca, ampak je postopek,
ki zahteva izbiro zdravila glede na posameznega bolnika, vključevanje
bolnika v zdravljenje in zagotovitev njegovega sodelovanja ter spremljanje
zdravljenja.
Literatura
1. Šelb J. Umrljivost
v Sloveniji v letu 1996. Zdrav Vestn 1998;67:349-53.
2. Poredoš P.
Ateroskleroza. V: Kocjančič A, Mrevlje F, eds. Interna medicina.
Ljubljana: Državna založba Slovenije, 1993:144-6.
3. Smith CS,
Blair NS, Crigui MH et al. Preventing heart attack and death in
patients with coronary disease. J Am Coll Cardiol 1995;26:292-4.
4. Bittner V.
Primary and secondary prevention of ischemic heart disease. Curr
Op Cardiol 1994;9:417-27.
5. Flapan DA.
Management of patients after their first myocardial infarction.
BMJ 1994;309:1129-34.
6. Aberg A,
Bergstrand R, Johansson S et al. Cessation ofsmoking after myocardial
infarction. Effects on mortality after 10 years. Br Heart J 1983;49:416-22.
7. Keber I,
Gužič B, Škof E, Špan M. Učinki nadzorovane rehabilitacije v koronarnem
klubu na izvajanje sekundarne preventive po srčnem infarktu. Zdrav
Vestn 1997;66:289-92.
8. Scandinavian
simvastatin survival study group. Randomised trial of choresterol
lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian
simvastatin survival study (4S). Lancet 1994; 344:1383-9.
9. Sacks FM,
Pfeffer MA, Lemuel AM et al. The effect of pravastatin on coronary
events after myocardial infarction in patients with average cholesterol
levels. NEJM 1996;335:1001-9.
10. Koselj M.
Kronični zapleti pri sladkorni bolezni. V: Kocjančič A, Mrevlje
F, eds. Interna medicina. Ljubljana: Državna založba Slovenije,
1993:520-5.
11. Kersnik
J. Oblikovanje priporočil za kakovostno delo zdravnika splošne medicine.
Zdrav Vestn 1996;65:413-5.
12. Olsson G.
How long should post-MI b-blocker therapy be continued? Primary
Cardiol 1991;17 44-9.
13. The acute
infarction ramipril efficacy (AIRE) study investigators. Effect
of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial
infarction with clinical evidence of heart failure. Lancet 1993;342
821-8.
14. Results
of the survival and ventricular enlargement trial. Effect of captopril
on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction
after myocardial infarction. NEJM 1992;327:669-77.
15. Swedberg
K on behalf of the CONSENSUS II study group. Effects of the early
administration of enalapril on mortality in patients with acute
myocardial infarction. NEJM 1992;327:678-84.
16. Latini R,
Maggioni AP, Flather M, Sleight P, Tognoni g. ACE-inhibitor use
in patients with myocardial infarction: summary of evidence from
clinical trials. Circulation 1995;92:3132-7.
17. Ambrosioni
E, Borghi C, Magnani B. The effect of the angiotensin-converting
enzyme inhibitor zofenopril on mortality and morbidity after anterior
myocardial infarction: the Survival of Myocardial Infarction: Long-Term
Evaluation (SMILE) Study Investigators. NEJM 1995;332 80-5.
18. Hall AS,
Murray GD, Ball SG on behalf of the AIREX Study Investigators. Lancet
1997;349:1493-97.
19. Hirsh J,
Dallen JE, Fuster V, Harker LB, Patrono C, Roth G. Aspirin and other
platelet-active drugs. Chest 1995;108:Suppl:247S-257S.
20. Levy M.
Aspirin use in patients with major upper gastrointestinal bleeding
and peptic ulcer disease. NEJM 1974;290:158-62.
21. Janzon L,
Bergquist D, Boberg J, et al. Prevention of myocardial infarction
and stroke in patients with intermittent claudication; effects of
ticlopidin: results from STIMS, the Swedish Ticlopidin Multicentre
Study. J Intern Med 1990;227:301-8.
22. Assessment
of short-term anticoagulant administration after cardiac infarction:
report of the Working Party on Anticoagulant Therapy in Coronary
Thrombosis to the Medical Research Council. BMJ 1969;1:335-42.
23. Drapkin
A, Merskey C. Anticoagulant therapy after acute myocardial infarction:
relation of therapeutic benefit to patient's age, sex and severity
of infarction. JAMA 1972;222:541-48.
24. Veterans
Administration Cooperative Study. Anticoagulants in acute myocardial
infarction: results of a cooperative clinical trial. JAMA 1973;225:724-29.
25. Peternel
P. Antikoagulacijsko zdravljenje. V: Keber D, Fras Z eds. Zdravljenje
notranjih bolezni - algoritmi odločanja in ukrepanja. Med Razgl
1993:5-16 - 5-22.
26. Levine MN,
Hirsh J, Landefeld S, et al. Hemorrhagic complications of anticoagulant
treatment. Chest 1995;108(suppl):276S - 290S.
