Predpisovanje zdravil v družinski medicini
(Zbornik 15. učnih delavnic za zdravnike družinske medicine)

NAČELA PREDPISOVANJA ZDRAVIL
Mateja Bulc

Uvod
Kronične bolezni so kruh zdravnikov družinske - splošne medicine. Bolniki s kroničnimi boleznimi so najpogostejši obiskovalci ambulant splošne medicine pri nas in v svetu, saj so te bolezni danes najpogostejši vzrok zbolevanja in umiranja sodobnega sveta. Prav zato za te bolnike predpišemo tudi največ zdravil in jim namenimo največ časa v ambulantah, verjetno pa tudi največ hišnih obiskov.

Zdravljenje kroničnih bolezni je lahko stalno, najpogosteje dosmrtno, ali pa občasno, le ob akutnih poslabšanjih bolezni. Značilnost kroničnih bolezni je tudi "dvojno" zdravljenje - zdravljenje z zdravili (farmakološko zdravljenje) in zdravljenje brez zdravil (nefarmakološko zdravljenje). Pravilno informiranje bolnika, motiviranje za nefarmakološki način zdravljenja in nazadnje pravilno, racionalno predpisovanje zdravil so pogoji za kakovostno zdravljenje bolnikov s kroničnimi boleznimi (1).

Osnovna pravila racionalnega predpisovanja zdravil sicer veljajo za predpisovanje zdravil pri kroničnih in pri akutnih boleznih, neracionalno predpisovanje pa je pri kroničnih boleznih še toliko bolj opazno. Zdravljenje je namreč dolgotrajno, kar pomeni nevarnost pojava odvisnosti, pogostejši in resnejši so stranski učinki. Končno ni nepomemben dejavnik zapravljanje zdravstvenih sredstev za neučinkovito zdravljenje. V prispevku je opisan smotrn postopek predpisovanja zdravil pri kroničnem bolniku v ambulanti splošne medicine, ki ga lahko uporabimo tudi pri zdravljenju akutnih bolezni.

Postopek smotrnega predpisovanja zdravil

Pri predpisovanju zdravil bi morali postopati stopenjsko, kot pri znanstvenem poskusu (2).

1. stopnja
Najprej opredelimo bolnikove zdravstvene težave, postavimo (delovno) diagnozo. Zdravniku predstavlja zdravstvena težava bolezen, medtem ko bolnika ponavadi motijo bolezenski znaki in občutja, zato se pogled zdravnika lahko razlikuje od bolnikovega.

2. stopnja
Ko smo bolezen diagnosticirali, opredelimo cilje zdravljenja. Ti so lahko usmerjeni v odpravljanje motečih znakov in občutij (simptomatsko zdravljenje) ali pa v vzrok bolezni (vzročno zdravljenje).

3. stopnja
Ko smo se odločili, kaj želimo zdraviti, s svojega osebnega seznama zdravil izberemo zdravilo, ki naj bo čim bolj osebno za točno določenega bolnika (angl.: P-zdravljenje: personal treatment). Zdravilo naj bo najučinkovitejše, najvarnejše, najprimernejše in najcenejše, kar jih poznamo. Po tem, ko smo zadostili tej zahtevi, moramo izbrati tudi tako zdravilo, ki bo učinkovito in varno tudi pri tem bolniku.

Posebej pri kroničnih bolnikih razmislimo o možnosti nefarmakološkega zdravljenja (pravilna prehrana in diete, prenehanje morebitnega kajenja, redna telesna dejavnost, primerna telesna teža...).

4. stopnja
Zdravljenje pričnemo z nasvetom bolniku, ki mu razložimo, zakaj je zdravljenje potrebno in kaj pričakujemo. Bodimo kratki in ne uporabljajmo zdravniškega žargona! Če je potrebno, bolniku način jemanja zdravila napišimo z velikimi in čitljivimi črkami!

5. stopnja
Bolnika seznanimo in opozorimo, kako zdravilo deluje, kakšne sopojave lahko pričakuje in kako naj ob njih ukrepa. Preizkusimo, če nas je razumel!

6. stopnja
Spremljamo bolnika in njegovo zdravljenje. Kadar predvidevamo ugoden potek zdravljenja, bolnika ne naročamo na kontrolo, razen v primeru zapletov ali drugih težav. Če se bolnik ne vrne, domnevamo, da je bilo zdravljenje uspešno. Če se vrne, to lahko pomeni eno izmed naslednjih možnosti:

• Zdravljenje ni bilo uspešno.
• Zdravljenje je prekinil, ker je imelo za bolnika neprijetne sopojave.
• Zdravilo mu tudi drugače ni ustrezalo.
• Na kontrolo je pozabil, ker mu je bilo bolje.

V takem primeru ga lahko pokličemo v ambulanto ali bolnika obiščemo na hišnem obisku. Za pomoč lahko prosimo patronažno sestro, da ga obišče na domu, ali pa ga pokličemo po telefonu.

Ko pride na kontrolo, preverimo učinek zdravila. Če ima bolnik še naprej težave, preverimo, ali je bila diagnoza pravilna, ali smo izbrali pravo zdravilo, ali ga je bolnik sploh jemal itn. Torej ponovimo protokol od 1. stopnje naprej. Če je bilo zdravljenje učinkovito, skupaj načrtujemo nadaljevanje zdravljenja, da bo sodelovanje bolnika čim boljše.

Kar je na videz le preprost predpis zdravila, v resnici zahteva zapleten postopek strokovne analize. Zato naj predpisovanje zdravil, četudi gre za stalno predpisovanje istega zdravila v enakem odmerku, ne postane zgolj administrativno opravilo, ne razmišljajmo še mi kot bolniki: "Samo recept rabim...!"

Izbira primernega osebnega zdravila in osebnega sloga zdravljenja

Vsak zdravnik ima svoj osebni seznam zdravil (angl.: P-zdravila: personal drugs) in svoj osebni slog zdravljenja (angl.: P-zdravljenje: personal treatment) (2). Nastala sta na podlagi znanja, ki smo si ga pridobili z izkušnjami in s stalnim strokovnim izobraževanjem (3). To so zdravila, ki jih najpogosteje predpisujemo in jih zato tudi najbolj poznamo. Vsak od nas ima svoje prioritete za določene indikacije. Poznamo pa tudi lokalna, državna, mednarodna priporočila za predpisovanje zdravil ob določenih indikacijah, ki jih je dobro poznati in smiselno vključevati v svoje delo (4).

Kako ne smemo sestavljati svojega osebnega seznama zdravil

• Končna odgovornost za bolnika je na naših ramenih! Če se ne strinjamo s priporočili, odmerkom ali izbiro zdravila drugega zdravnika, naredimo po svoje, kot presodimo, da bo najučinkoviteje in najvarneje za bolnika.
• Uporabljajmo podatke in navodila o zdravilih iz strokovne literature.
• Spoznati moramo tudi ostala zdravila, če zdravilo z našega osebnega seznama za določenega bolnika ni primerno ali ga ni na razpolago.
• S pametjo prebirajmo reklame o novih zdravilih. Najnovejše ni nujno tudi najboljše!

Kako izberemo primerno zdravilo in primerno zdravljenje

Med zdravilom z osebnega seznama zdravil in osebnim slogom zdravljenja je pomembna razlika. Vseh bolezni ni treba zdraviti z zdravili. Pri skoraj vseh boleznih je izredno pomembno tudi nefarmakološko zdravljenje.

Primeri nefarmakoloških ukrepov:

1. Esencialna arterijska hipertenzija:

• zmanjšan vnos soli (do 5 g/dan)
• primerna telesna teža
• redna telesna dejavnost
• zmerno uživanje alkoholnih pijač

2. Sladkorna bolezen tip II:

• zmanjšan vnos enostavnih sladkorjev na minimum
• omejen vnos kalorij
• primerna telesna teža
• redna telesna dejavnost

3. Zvišan holesterol v krvi:

• zmanjšan vnos holesterola
• hrana z veliko balastnih snovi
• zmanjšan vnos kalorij
• primerna telesna teža
• redna telesna dejavnost

4. Degenerativne bolezni hrbtenice in sklepov:

• primerna telesna teža
• redna telesna dejavnost

5. Osteoporoza:

• dieta z veliko kalcija
• redna telesna dejavnost
• gibanje na svežem zraku
• nekajenje

Ko pa se odločamo za zdravljenje z zdravili, ponovno upoštevamo stopenjski postopek izbire primernega zdravila:

I. Postavimo diagnozo: Stabilna angina pektoris (vzrok stenoza venčne arterije)

II. Določimo cilj zdravljenja: prekinitev napada stenokardije, z zmanjšanjem potrebe srčne mišice po kisiku (če znižamo preload, kontraktilnost, srčno frekvenco in afterload)

III. Naredimo seznam učinkovin: nitrati, blokatorji beta, antagonisti kalcijevih kanalov

IV. Določimo skupine zdravil po naslednjih merilih:

Zdravilo	Učinkovitost	Varnost	Primernost	Cena
Nitrati	+	+-	++	+
Beta-blokator	+	+-	-	-
Antagonisti kalcijevih kanalov	+	+-	-	-

V.   Izberemo zdravilo

Zdravilo	Učinkovitost	Varnost	Primernost	Cena
Gliceril trinitrat (tbl)	+	+-	+	+
Gliceril trinitrat (pršilo)	+	+-	(+)	-
Isosorbid dinitrat (tbl)	+	+-	+	+-
Isosorbid mononitrat (tbl)	+	+-	+	+-

Zaključek: Izbira osebnega zdravila za angino pektoris

Učinkovina, oblika:	gliceril trinitrat, sublingualna tableta 1 mg
Odmerek:	1 tableta p.p. (druga tableta, če bolečina ne preneha)
Trajanje:	dokler spremljamo bolnika

 

Zaključek: Izbira osebnega zdravila za angino pektoris

Učinkovina, oblika:
gliceril trinitrat, sublingualna tableta 1 mg

Odmerek:
1 tableta p.p. (druga tableta, če bolečina ne preneha)

Trajanje:
dokler spremljamo bolnika

Da lahko izbiramo med različnimi učinkovinami, moramo upoštevati 4 merila: učinkovitost, varnost, primernost in ceno zdravila. Tak postopek uporabimo tudi pri drugačnih diagnozah in pri izbiri alternativnega zdravila. Takšna merila je upoštevala tudi Svetovna zdravstvena organizacija pri navodilih za izbiro neobhodnih zdravil (= seznam esencialnih zdravil) (tabela 2).

Tabela 2. Merila za izbiro neobhodnih (esencialnih) zdravil (who).

1. Prednost imajo zdravila z dokazano učinkovitostjo in varnostjo, ki so primerna za večino bolnikov. Izogibajmo se podvajanju zdravil in odmerkov! 2. Izbirajmo le tista zdravila, katerih učinkovitost je potrjena v randomiziranih kontroliranih in/ali epidemioloških raziskavah, če imajo dokazano učinkovitost v splošni rabi v različnih okoljih. Novejši preparati morajo po učinkovitosti presegati doslej uporabljana zdravila, da jih lahko uvrstimo na listo neobhodnih (esencialnih) zdravil. 3. Vsako zdravilo mora ustrezati merilom kakovosti, tako po biološki razpoložljivosti kot po stabilnosti, če ga hranimo pod predpisanimi pogoji. 4. Uporabljajmo generična imena zdravil. 5. Pomembno merilo pri izbiri zdravila mora biti tudi cena zdravljenja, zlasti razmerje med ceno in učinkovitostjo. 6. Med paralelami dajemo prednost : bolj raziskanim zdravilom, zdravilom z boljšimi farmakokinetičnimi lastnostmi, domačim zdravilom. 7. Večina neobhodnih zdravil naj bi vsebovala le eno samo učinkovino. Stalne kombinacije zdravil uporabljamo le, kadar so odmerki posameznih učinkovin takšni, kot so primerni za večjo skupino bolnikov in če ima kombinacija prednost pred monoterapijo tako po učinku kot po varnosti, sprejemljivosti in ceni.

 

Presoja primernosti zdravila

Potem ko določimo terapetvtski cilj in se odločimo za primerno zdravilo, vselej preverimo, če je to zdravilo primerno tudi za prav tega bolnika, ki ga sedaj zdravimo. Glede na učinkovino, odmerek in čas delovanja preverjamo učinkovitost in varnost. Pomislimo, če ni morda naš bolnik v skupini bolnikov z večjim tveganjem (tabela 3).

Tabela 3. Dejavniki tveganja in skupine z večjim tveganjem.

• nosečnost
• dojenje
• otroci
• starostniki
• odpoved ledvične funkcije
• odpoved jetrne funkcije
• alergija na zdravila
• pridružene bolezni
• druga zdravila

Ko prepisujemo odmerek zdravila, preverimo, če sicer standardni odmerek ustreza tudi našemu bolniku, če bo učinkovit in če bo varen. V vsaj dveh primerih je treba odmerek prilagoditi bolniku, če se spremeni terapevtsko okno in/ali krivulja koncentracije zdravila v plazmi ali če odmerek bolniku pač ne ustreza.

Posameznik se razlikuje od večine zaradi različnih razlogov, stanj (nosečnost, bolezni jeter, ledvic...). Farmakodinamika in farmakokinetika se pri takem bolniku spremenita, bolnik je bolj "občutljiv" ali pa "rezistenten" na določeno zdravilo. Tak bolnik potrebuje natančnejše in pogostejše spremljanje in odmerjanje zdravil.

Koncentracija zdravila v plazmi je lahko zvečana ali znižana, odvisno od farmakinetike pri določenem bolniku. Če se koncentracija zdravila po določenem času zniža pod območje terapevtskega okna, učinek zdravila ni več zadosten. Če se koncentracija zdravila po določenem času zviša nad območje terapevtskega okna, se povečajo škodljivi učinki zdravila.

Povezava med absorbcijo, distribucijo, metabolizmom in izločanjem zdravila ter koncentracijo v plazmi:

Krivulja se bo znižala:

• Absorbcija je slabša.
• Distribucija je višja.
• Presnova je povečana.
• Izločanje je večje.

Krivulja bo višja:

• Absorbcija večja.
• Distribucija manjša.
• Metabolizem nižji.
• Izločanje manjše.

Zato pri uvajanju nekaterih zdravil priporočamo postopno uvajanje zdravila in višanje odmerka (tabela 4).

Tabela 4. Zdravila, pri katerih je priporočljivo postopno uvajanje in višanje odmerka.

• Triciklični antidepresivi (antiholinergični učinek)
• Nekateri antiepileptiki (carbamazepin, valproična kislina)
• Dopaminski antiparkinsoniki
• Ace-inhibitorji ob hkratni diuretični terapiji
• Blokatorji alfa-receptorjev (ortostatska hipotenzija!)
• Nekateri hormoni (kortikosteroidi, levothyroxin)
• Soli zlata
• Desenzibilizacijska terapija
• Opiati kot terapija karcinomske bolečine

Sklep

Še zlasti pri kroničnih boleznih je silno pomembno, da predpišemo poučenemu bolniku tako zdravilo, ki bo učinkovito in varno, ki ga bo bolnik poznal in enostavno odmerjal, ki po vsej verjetnosti ne bo imelo neželenih učinkov, katerega učinek bomo lahko spremljali in prilagajali. Le tako bo bolnik zdravilo redno jemal, zavedajoč se, da je kronično zdravljenje njemu v prid, in ne naša muhavost. Če je potrebno, spremenimo odmerke, trajanje zdravljenja ali obliko zdravila (Dodatek 1). Včasih je primerneje uvesti drugo zdravilo z osebnega seznama zdravil.

 

---

Literatura

1. Cindi-Slovenija. Preprečevanje kroničnih nenalezljivih bolezni. Priročnik. Ljubljana: Zdravstveni dom Ljubljana, 1997.

2. de Vries TPGM., R H Henning, H V Hogerzeil, D A Fresle. Guide to good prescribing. A practical manual. Geneva: World Health Organization, 1998.

3. Kersnik J. Kakovost v splošni medicini. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD, 1998.

4. Keber D. Zdravljenje notranjih bolezni. Ljubljana: Medicinski razgledi, 1992.

---

Dodatek 1. Še enkrat preveri!

A

• Ali sta učinkovina in odmerek pravilna?
• Učinkovitost: Indikacija (Je zdravilo sploh potrebno?)
• Primernost: (Ga lahko odmerja sam? Cena?)
• Varnost: Kontraindikacije (Skupine z večjim tveganjem, pridružene bolezni)
• Interakcije: (Zdravila? Hrana? Alkohol?)

B

• Ali mu odmerjanje ustreza?
• Učinkovitost: Primerni odmerki? (Krivulja normalna?)
• Primernost: (Ali si bo zapomnil odmerek? Enostavnost?)
• Varnost: Kontraindikacije (Skupine z večjim tveganjem, pridružene bolezni)
• Interakcije: (Zdravila? Hrana? Alkohol?)

C

• Je trajanje zdravljenja primerno?
• Učinkovitost: Ali je zdravljenje dovolj dolgo? (Infekcije, profilaksa)
• Primernost: (Shranjevanje, cena)
• Varnost: Kontraindikacije (Stranski učinki, odvisnost, nevarnost samomora)
• Pretirana raba: (Slaba kakovost)