PREDPISOVANJE
PSIHOFARMAKOV V AMBULANTI SPLOŠNE MEDICINE
Marjeta Zupančič
Uvod
Zdravnik družinske
- splošne medicine skrbi za zaokroženo, dobro poznano populacijo.
Bolnika obravnava v ambulanti in na domu. Zaradi stalnosti dobro
pozna svoje bolnike in njihovo osebno, družinsko in delovno anamnezo.
Z leti si izgradi zaupen odnos, ki mu pomaga pri sporazumevanju
(1). Še posebej mu veščina sporazumevanja pomaga v stiku z bolniki,
ki v ambulanto pridejo z odkritimi ali prikritimi znaki duševnih
motenj.
Duševne težave
v populaciji so pogoste. Okoli 40 % bolnikov, ki se posvetujejo
s svojim zdravnikom, kaže določeno mero duševnih motenj (1, 2).
Pogosto prihajajo z različnimi telesnimi znaki, katerih ozadje so
lažje ali težje duševne motnje.
Sporazumevanje
pri obravnavi duševnih motenj v splošni medicini je dokaj težavno:
zdravniki smo večinoma ťsomatikiŤ, fakulteta nas bolj malo seznani
s pogostimi, vendar malo pomembnimi težavami naših bolnikov in v
glavnem prevladuje mnenje, da se na področje duševnih motenj ne
spoznamo najbolje. Največ rezerve imamo prav gotovo pri učenju sporazumevanja
med zdravnikom in bolnikom (1, 3).
Za dobro strokovno
delo pa je pomembno tudi vsaj okvirno slediti naglemu razvoju farmakoterapije
na področju psihofarmakov ter razvoju različnih tehnik psihoterapije.
V farmakoterapiji psihofarmakov moramo poznati osnove farmakokinetike,
indikacije za zdravljenje posameznih duševnih motenj, stranske učinke
posameznih skupin zdravil, interakcije z najbolj pogosto predpisovanimi
zdravili in znake zastrupitve.
Pogostnost
predpisovanja psihofarmakov
Psihofarmake
delimo v registru zdravil na 9 podskupin: nevroleptiki, anksiolitiki,
antidepresivi, psihostimulansi, sedativi, zdravila za zdravljenje
alkoholizma, zdravila, ki se uporabljajo pri nevrocirkulatorni distoniji,
hipnotiki in ostala zdravila, ki se uporabljajo pri duševnih motnjah.
V letu 1994
so bili v Sloveniji psihofarmaki na četrtem mestu po številu izdanih
receptov (7,7 % vseh izdanih receptov). Med samimi psihofarmaki
so najpogosteje predpisovana skupina anksiolitiki (kar 64,4 %),
sledijo jim nevroleptiki (14,3 %) in hipnotiki (10,4 %), šele na
četrtem mestu so antidepresivi (8,8 %) (4).
Obravnava
duševne motnje v ambulanti splošne medicine
Pomembno vlogo
v obravnavi bolnika z duševno motnjo ima ustrezen pristop zdravnika,
ki mora že ob prvem stiku z bolnikom ustvariti vzdušje empatije,
obenem pa hitro prepoznati motnjo (5, 6). Pri prepoznavi mu lahko
pomaga dotedanje (dobro) poznavanje bolnika, pa tudi natančno vodena
medicinska dokumentacija. Že ob prepoznavi motnje je potrebno napraviti
okvirni načrt potrebnih preiskav in zdravljenja, potrebne ukrepe
moramo na jasen in razumljiv način razložiti bolniku in doseči z
njim potrebno soglasje. Sem sodi tudi odločitev o tem, ali bo zdravnik
sam predpisal katerega od psihofarmakov. Ob tem je potrebno bolnika
opozoriti na način delovanja, na stranske učinke in na interakcije
z ostalimi predpisanimi zdravili. Upoštevati moramo tudi obremenitve
na delovnem mestu in v vsakdanjem življenju, ki niso združljive
z jemanjem psihofarmakov (npr. delo na višini, vožnja motornih vozil)
(7).
V ambulanti
splošne medicine zdravimo predvsem nevrotske, stresne in somatoformne
motnje, lažje depresije in demence pri starejših bolnikih.
Hitra prepoznava
duševne motnje v ambulanti splošne medicine bi v številnih primerih
zelo poenostavila diagnostiko in skrajšala zdravljenje, bolniku
pa prihranila začaran krog različnih preiskav. Ena od metod, ki
smo jih v Sloveniji začeli testirati in je dala primerljive rezultate
z ameriško literaturo, je vprašalnik Duke - AD (8).
Glede na resnost
motnje se zdravnik odloči za morebitno napotitev k psihiatru in
se bo nato s takim bolnikom srečeval le ob poslabšanju bolezni,
ob urejanju pravic iz delovnega razmerja, ob zdravljenju morebitnih
drugih somatskih bolezni ali pa ob prihodu v družino. Dobro sodelovanje
s psihiatrom lahko bistveno izboljša kakovost zdravljenja.
Lažje in manj
zapletene duševne motnje pa ostanejo v ambulanti splošne medicine,
prav iz te skupine bolnikov izhaja veliko število pogostih obiskovalcev
ambulante, t.i. ťtežavnih bolnikovŤ, ki iščejo vedno nove napotitve
in so pogosto tudi odvisni od analgetikov, psihotropnih snovi in
drugih zdravil (1). Ustrezen pristop do takega bolnika lahko zelo
zmanjša število takih bolnikov in olajša delo.
Nevroleptiki
Nevroleptiki
so skupina zdravil, ki se pretežno uporabljajo pri zdravljenju psihoz
- shizofrenija, paranoidna stanja, shizoafektivne psihoze, psihotične
depresije, organske psihoze - večinoma se uvajajo v psihiatričnih
ambulantah ali bolnišnicah (9). Izjema so le starejši bolniki na
domu, pri katerih so v ospredju klinična slika vznemirjenosti, motoričnega
nemira in/ali vedenjskih problemov v sklopu starostne demence.
Pri zdravljenju
z njimi moramo dobro poznati njihove stranske učinke:
- ekstrapiramidni
stranski učinki - akatizija, distonija, diskinezija, parkinsonizem,
- ostali stranski
učinki na centralni živčni sistem - sedacija, nevroleptični maligni
sindrom, centralni antiholinergični učinki, vpliv na znižanje
konvulzivnega praga,
- periferni
antiholinergični učinki - suha usta, motnje očesne akomodacije,
midriaza, zaprtje, zastoj urina, sinusna tahikardija...
- spremembe
v EKG,
- hematološke
spremembe - agranulocitoza, trombocitopenična purpura, hemolitična
anemija - pri zdravljenju s klozapinom so potrebne redne mesečne
kontrole bele krvne slike (10).
Poznati moramo
tudi interakcije s pogosto predpisovanimi zdravili. Ob razvitih
ekstrapiramidnih stranskih učinkih moramo nevroleptikom dodati tudi
antiparkinsonik, vendar naj ga ne bi predpisovali rutinsko, ampak
le, če ga bolnik glede na klinično sliko zares potrebuje (9).
Z režimom jemanja
zdravil in možnimi zapleti zdravljenja je potrebno seznaniti tudi
družinske člane, ki lahko pomembno vplivajo na uspeh zdravljenja.
Zdravnik družinske - splošne medicine navadno ne vodi sam zdravljenja
z nevroleptiki, lahko pa predstavlja oporo bolniku in celotni družini.
Antidepresivi
Antidepresivi
so široka skupina zdravil: delimo jih v ťklasičneŤ triciklične antidepresive
in novejše selektivne inhibitorje ponovnega privzema serotonina.
Indikacije za zdravljenje z antidepresivi so depresije, panične
motnje, nekatere oblike fobij, uporabljajo pa se tudi pri zdravljenju
bolečinskih sindromov (bolnik ob sočasnem jemanju antidepresivov
potrebuje nižji odmerek analgetika) ter odtegnitvenih sindromov
(11).
Ob depresijah
je pomembna zlasti pravočasna ustrezna diagnostika in prepoznava
motnje, saj se pogosto depresije predolgo zdravijo le z anksiolitiki,
pri tem pa se depresivna motnja poglablja (12).
Od stranskih
učinkov so pri tricikličnih antidepresivih v ospredju antiholinergični
učinki, sedacija in ortostatska hipotenzija, pri selektivnih inhibitorjih
pa učinki na gastrointestinalni trakt, nemir, nespečnost, pretirano
znojenje (13). Tudi pri zdravljenju z antidepresivi je pomembno,
da poznamo interakcije z najbolj predpisovanimi zdravili (ostali
psihofarmaki, zdravila, ki delujejo na srce in ožilje) (14).
Bolnika moramo
v začetku zdravljenja z antidepresivi vedno opozoriti na to, da
bo zaželeni učinek prišel počasi (najmanj 14 dni), za uspeh zdravljenja
je pomemben tudi zadosti visok odmerek zdravila (11, 12). Pri uvajanju
je pomemben izbor ustreznega zdravila: ob blagih in zmernih nepsihotičnih
depresivnih epizodah priporočajo selektivne inhibitorje, pri resnih
nepsihotičnih in psihotičnih depresijah pa triciklične antidepresive
(13).
Antidepresivi
so v svetu med najbolj pogostimi vzroki zastrupitev z zdravili,
najbolj pogosti simptomi zastrupitve so motnje zavesti, antiholinergični
sindrom, kardiotoksičnost (podaljšanje Q-T dobe, široki kompleksi
QRS, vse vrste AV blokov), hipotenzija in konvulzije. Triciklični
antidepresivi so pri predoziranju bistveno bolj nevarni kot selektivni
inhibitorji.
Anksiolitiki
Med anksiolitike
prištevamo benzodiazepine in nebenzodiazepine - buspiron in analoge.
Ob tem se v zdravljenju anksioznosti lahko uporabljajo še antidepresivi,
beta adrenergični blokatorji in nevroleptiki.
Indikacije za
predpisovanje benzodiazepinov so anksiozna stanja, panične motnje,
fobije in obsesivno-kompulzivne motnje. Zdravljenje z njimi naj
bi vedno vodil zdravnik, zaradi stranskih učinkov in hitrega razvoja
odvisnosti to niso zdravila za samozdravljenje. Ob indikacijah je
potrebno redno jemanje zdravila, prenizki odmerki nimajo želenega
učinka, prav tako je neustrezno predpisovanje ťpo potrebiŤ. Zdravljenje
z benzodiazepini je potrebno uvajati in ukinjati postopoma. Imajo
anksiolitični, sedativni, hipnotični, antikonvulzivni in miorelaksantni
učinek (15, 16).
Pri nekontrolirani
in neindicirani uporabi pogosto prihaja do razvoja odvisnosti, ta
je odvisna od vrste zdravila, odmerka in trajanja jemanja zdravila
ter osebnostne strukture bolnika (15), Pri nagli odtegnitvi lahko
pride do abstinenčnega sindroma. Zelo nevarna je v vsakdanji praksi
tudi kombinacija z alkoholom, ki se lahko zaradi depresije dihalnega
centra konča tudi s smrtnim izidom. Pri zastrupitvah z benzodiazepini
se uporablja benzodiazepinski antagonist flumazenil (Anexate).
Benzodiazepini
pomembno vplivajo na psihofizične sposobnosti, zato moramo bolnika
pred predpisovanjem zdravila na to opozoriti (vožnja motornih vozil,
delo na višini...).
Med nebenzodiazepinske
anksiolitike sodijo buspiron in njegovi derivati, ki ne povzročajo
razvoja tolerance in odvisnosti. Nimajo pa vpliva na panične motnje.
Polni klinični učinek dosežejo šele v 2 - 4 tednih, številni so
tudi stranski učinki. Glavne indikacije za predpisovanje so anksiozne
motnje v sklopu depresije, ki zahtevajo dolgotrajno zdravljenje
in se moramo izogniti sedaciji (15).
Hipnotiki
Nespečnost je
subjektivni občutek slabega spanja, ki je povezan z različnimi nočnimi
težavami. Skupna prevalenca nespečnosti pri celotni populaciji je
po podatkih iz literature 20 - 50 % in narašča s starostjo. Bolniki,
ki trpijo za nespečnostjo, pričakujejo, da jih bo zdravnik s predpisom
recepta v nekaj minutah odrešil vseh težav, vendar je pri postavitvi
diagnoze nespečnost (insomnija) potrebno predhodno vzeti zelo natančno
anamnezo (včasih tudi heteroanamnezo). Zlasti pri starejših bolnikih
je nespečnost pogosto povzročena z zdravili, najbolj pogosto gre
za predolgo in vztrajno jemanje hipnotikov, ki porušijo arhitekturo
spanja. Motnje spanja, zlasti zbujanje sredi noči, so pogosto eden
znakov depresije. Pri vsakem bolniku, ki potoži o nespečnosti, moramo
ta podatek uporabiti kot izhodišče za pogovor o možni prisotnosti
depresije in drugih duševnih motnjah (1, 5). Pri nekaterih bolnikih
moramo napraviti splošni status ter po potrebi napotiti bolnika
na dodatne specialistične preglede (internist, otorinolaringolog,
nevrofiziološke preiskave - polisomnografija).
Zdravljenje
s hipnotiki je le ena od metod zdravljenja (na prvem mestu bi morala
biti higiena spanja), zdravljenje bi moralo trajati največ 3 - 4
tedne, hipnotiki pa niso primerni za zdravljenje kronične nespečnosti.
Antidepresivi odpravijo motnje spanja, ki se pojavljajo v sklopu
depresije.
Ločimo benzodiazepinske
in nebenzodiazepinske hipnotike. Benzodiazepinski po daljši uporabi
porušijo organizacijo spanja in povzročajo posledično nespečnost
ter rezidualne učinke (somnolenca, zapoznele reakcije, spremembe
razpoloženja), razvije se toleranca. Nebenzodiazepinski hipnotiki
organizacijo spanja le malenkostno spremenijo, ne razvijejo tolerance,
rezidualnih učinkov ni. Kljub temu se tudi pri nebenzodiazepinskih
hipnotikih priporoča le krajše zdravljenje. Ob koncu je potrebno
poudariti, da idealnega hipnotika ni (16). Nespečnost, ki je posledica
depresije, se popravi ob jemanju antidepresivov. Bolniki navadno
zanajo prvo izboljšanje depresije prav po boljšem spancu.
Sklep
Zdravnik družinske
- splošne medicine se pri vsakodnevnem delu pogosto sreča z duševnimi
motnjami. Hitra prepoznava motnje ter dosledna in doktrinarna uporaba
psihofarmakov lahko pomembno izboljšata potek in prognozo duševne
motnje. Ne nazadnje je prav pri duševnih motnjah tudi zdravnik zdravilo.
Literatura
1. Kersnik J.
Nevrotske, stresne in somatoformne motnje v ambulanti zdravnika
družinske - splošne medicine in v dežurni ambulanti. V: Brinšek
B, Stamos V, eds. Nevrotske, stresne in somatoformne motnje v splošni
medicini in psihiatriji. Zbornik. Begunje: Psihiatrična bolnica
Begunje, 1997:92-104.
2. Armstrong
D, Bird J, Fig J, Armstrong P. Perceptions of physiological problems
in general practice: a comparision of general practitioners and
psychiatrists. Fam Pract 1992;9: 73-6.
3. Kersnik J.
Okoliščine sporazumevanja med bolnikom in zdravnikom. V: Švab I,
ed. Sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom. 12. učne delavnice
za zdravnike splošne medicine. Ljubljana: Sekcija splošne medicine
SZD, 1995:79-90.
4. Oražem A,
Pečar - Čad S. Ambulantno predpisovanje nevroleptikov. In: Romih
J, Žmitek A, eds. Nevroleptično zdravljenje. Zbornik. Begunje: Psihiatrična
bolnica Begunje, 1996:86-95.
5. Kersnik J.
Sodelovanje med bolnikom in zdravnikom. V: Švab I, ed. Sporazumevanje
med zdravnikom in bolnikom. 12. učne delavnice za zdravnike splošne
medicine. Ljubljana: Sekcija splošne medicine SZD, 1995:33-40.
6. Škraba D.
Učenje v Balintovih skupinah - pot k celostnemu zdravljenju bolnika.
Med Razgl 1988;27:517-36.
7. Zupančič
M, Kersnik J. Ocenjevanje delazmožnosti duševnih bolnikov v splošni
medicini. In: Romih J, Žmitek A, eds. Duševne motnje in zmožnost
za delo. Zbornik. Begunje: Psihiatrična bolnica Begunje, 1998:135-41.
8. Kersnik J,
Zupančič M, Svete A. Preverjanje uporabnosti Duke - AD vprašalnika
za ugotavljanje prisotnosti anksioznih in depresivnih stanj v splošni
medicini. V: Kores - Plesničar B, eds. Psihiatrija v spreminjanju.
1. slovenski psihiatrični kongres. Ljubljana: Medicinska fakulteta,
1997: 53 -5.
9. Žvan V. Indikacije
za nevroleptično zdravljenje. V: Romih J, Žmitek A, eds. Nevroleptično
zdravljenje. Zbornik. Begunje: Psihiatrična bolnica Begunje, 1996:40-53.
10. Resman J.
Stranski učinki nevroleptične terapije. V: Romih J, Žmitek A, eds.
Nevroleptično zdravljenje. Zbornik. Begunje: Psihiatrična bolnica
Begunje, 1996:96-118.
11. Žvan V.
Indikacije za zdravljenje z antidepresivi. V: Romih J, Žmitek A,
eds. Zdravljenje z antidepresivi. Zbornik. Begunje: Psihiatrična
bolnica Begunje, 1997:82-96.
12. Jakovljević
M. Klinična farmakologija antidepresivov: dileme, miti, dejstva.
V: Romih J, Žmitek A, eds. Zdravljenje z antidepresivi. Zbornik.
Begunje: Psihiatrična bolnica Begunje, 1997:57-81.
13. Resman J.
Stranski učinki antidepresivne terapije. V: Romih J, Žmitek A, eds.
Zdravljenje z antidepresivi. Zbornik. Begunje: Psihiatrična bolnica
Begunje, 1997:109-25.
14. Pečar M.
Medsebojno delovanje antidepresivov in drugih učinkovin. V: Romih
J, Žmitek A, eds. Zdravljenje z antidepresivi. Zbornik. Begunje:
Psihiatrična bolnica Begunje, 1997:130-44.
15. Schmitzer
Z. Anksiolitiki. V: Brinšek B, Stamos V, eds. Nevrotske, stresne
in somatoformne motnje v splošni medicini in psihiatriji. Zbornik.
Begunje: Psihiatrična bolnica Begunje, 1996:138-44.
16. Dolenc L.
Nespečnost. Ljubljana: Klinični oddelek za nevrofiziologijo. SPS
Nevrološka klinika. Klinični center Ljubljana, 1997:17-43.
