KAKOVOST
PREDPISOVANJA ZDRAVIL
Janko Kersnik
Uvod
Predpisovanje
zdravil je sestavni del zdravstvene oskrbe bolnikov in zajema odločanje
o potrebnosti, ustreznosti in primernosti določene možnosti zdravljenja
ter izvedbo postopkov, ki omogočijo njegov učinek (zdravljenja).
Pri tem moramo stalno tehtati razmerje med koristmi in škodljivostmi
naših ukrepov (1). Primer: Bolnik z vročino pride na posvet k zdravniku,
ker ga skrbijo nekatera občutja in znaki in/ali ker ga ovirajo pri
njegovih vsakdanjih načrtih. Ko zdravnik oceni stanje (akutni respiratorni
infekt zgornjih dihal), se mora odločiti (1, 2):
- Ali je za
to stanje potreben (medicinski) ukrep (zdravilo), ki bo prinesel
več koristi kot škodljivosti za bolnika in družbo z ozirom na
nastale stroške, ali ne? Pričakujemo anamreč lahko, da se bo zdravstveno
stanje izboljšalo (tudi) brez (medicinskega) ukrepanja brez škode
za zdravje ali nevarnosti za življenje bolnika in brez drugih
škodljivosti zaradi našega neukrepanja.
- V primeru
odločitve, da je ukrep potreben, se moramo odločiti o ustreznosti
možnih ukrepov glede na obravnavano bolezen (npr.: antitusik ali
ekspektorans ali antibiotik ali antipiretik pri akutnem virusnem
respiratornem infektu zgornjih dihal).
- Poleg tega
moramo ugotoviti tudi primernost določenega ukrepa za obravnavanega
bolnika (Primer: Pri kroničnem obstruktivnem bolniku bomo prej
predpisali antibiotik pri akutnem respiratornem infektu kot pri
drugače zdravem bolniku. Pri bolniku z anamnezo ulkusne bolezni
v preteklosti bomo pazljivejši pri predpisovanju nesteroidnih
antirevmatikov, ki jih mora bolnik zaužiti.).
Če smo ugotovili,
da je zdravilo potrebno, in ko smo izbrali ustrezno in primerno
zdravilo, sledi izvedba predpisovanja in pri nekaterih oblikah tudi
dajanje zdravila. Predpisovanje in izdajanje zdravil je že nekaj
stoletij ločeno, prvo opravlja zdravnik, drugo lekarnar. Pri določenih
oblikah dajanja zdravil (parenteralno) in pri določenih stanjih
(nujno stanje, zasvojeni z drogami) in tudi pri oblikah, ki jih
sicer bolnik jemlje sam (nifedipin p.o. pri hipertenzivni krizi,
metadon pri zasvojenem z drogami), izda zdravilo zdravnik (ali medicinska
sestra) in dajanje izvede zdravnik ali po njegovem navodilu medicinska
sestra.
Ob ponovnem
obisku sledi nadzor nad jemanjem zdravila. Zanima nas doseganje
pričakovanega učinka, sopojavi, neželeni stranski učinki in sodelovanje
(compliance) bolnika.
Naše odločitve
in opažanja najdejo svoje mesto v zdravstvenem kartonu (3, 4). Pri
predpisovanju zdravila na recept, ki ga bo izdal farmacevt, izpišemo
tudi receptni obrazec. Recept je hkrati oblika naročilnice za izdajo
zdravila na račun zagotovljenega zdravstvenega zavarovanja, če je
na seznamu zdravil, katerih stroški se krijejo iz obveznega zdravstvenega
zavarovanja, in hkrati navodilo farmacevtu, ki ga le-ta prepiše
na omot izdanega zdravila in pojasni bolniku.
Ko smo si ogledali
shematični postopek predpisovanja zdravil, si lahko zamislimo težave,
ki se pri tem lahko pojavijo.
Težave pri
predpisovanju
Težave pri predpisovanju
se lahko kažejo v različnih oblikah kot pretirana raba, premajhna
raba ali neustrezna raba (1).
Pretirana
raba
Pretirana raba
je predpisovanje zdravil, ko ta niso potrebna (ne prinaša niti zdravstvene
niti družbene koristi) ali predpisovanje močnejšega in/ali dražjega
zdravila, ko je na razpolago približno enako učinkovito in/ali cenejše
zdravilo (ne prinaša gospodarske koristi). Zdravila niso potrebna
takrat, kadar pričakujemo, da se bo zdravstveno stanje obrnilo na
bolje brez dodatnih ukrepov in pri tem ni verjetnosti, da bi bilo
zaradi tega ogroženo zdravje ali bi grozila smrt, oziroma kljub
jemanju zdravila ne pričakujemo hitrejšega ali daljšega izboljšanja
kliničnega (izključena zdravstvena škodljivost: bolečine, invalidnost,
smrt; izključena gospodarska škodljivost: daljša odsotnost z dela,
večji stroški oskrbe) ali zdravstvenega stanja bolnika (izključena
družbena škodljivost: duševno trpljenje, slabša kakovost življenja,
nezadovoljstvo bolnikov in izvajalcev) (1).
Primeri: Akutni
virusni respiratorni infekt zgornjih dihal se praviloma spontano
pozdravi brez zdravil. Uporaba kakterega koli antibiotika je nepotrebna,
ker niti ne deluje na viruse niti ne skrajša časa zdravljenja niti
ne vpliva na počutje, temveč celo lahko povzroča neželene stranske
učinke (driska, alergija, rezistenca). Zdravnik, ki pri 50 % takih
stanj predpiše antibiotik, pretirano rabi diferentno zdravilo.
Parenteralno
zdravljenje ima nekatere prednosti pred peroralnim: hitrejši učinek,
izogne se neželenim učinkom s strani prebavil, bolnik zagotovo jemlje
zdravilo. Dolgotrajnejše dajanje protibolečinskih injekcij ob ponudbi
enako učinkovitih zdravil v tabletah in svečkah je pretirana raba
dražje oblike aplikacije.
Farmacevtska
podjetja ponujajo vedno nove in nove izboljšane preparate, ki dosegajo
tudi višje cene. Ker je njihov učinek praviloma neznatno boljši,
je nekritična menjava preizkušenega preparata za novega dražjega
prav tako pretirana raba.
Pretirana raba
zanima predvsem plačnika zaradi večjih stroškov ob enakih oziroma
celo manjših skupnih koristih zdravstvene oskrbe (5). Uporaba zdravil,
ki niso potrebna, povzroča škodljivosti zaradi večje rezistence,
stranskih učinkov, večjih stroškov in obremenitve okolja.
Premajhna
raba
Premajhna raba
je stanje, ko se dokazano učinkovita in uspešna zdravila ne predpisujejo
bolnikom, ki bi jim lahko koristila, ali se predpisujejo v nezadostnem
odmerku.
Primer: Pri
kronični atrijski fibrilaciji je trombolitično zdravljenje dokazano
učinkovito in hkrati uspešno zmanjšuje zbolevnost in umrljivost
zaradi zapletov atrijske fibrilacije. Govorimo o premajhni rabi,
ker bolniki niso deležni trombolitičnega zdravljenja.
Pri hipertonikih,
ki imajo kljub jemanju antihipertenzivnih zdravil, še vedno previsoke
vrednosti krvnega tlaka, prav tako govorimo o premajhni rabi.
Medtem ko za
pretirano rabo navadno velja večje zanimanje, se za premajhno rabo
praviloma zanimajo predvsem usmerjeni strokovnjaki določenega področja,
ki so na podlagi izkustva ali znanstveno raziskovalnega dela ugotovili
koristnost določenega zdravljenja.
Neustrezna
raba
Neustreznost
predpisovanja (misuse) se kaže predvsem v rabi sicer učinkovitega
zdravila za stanja, pri katerih ne pričakujemo dodatne koristi ali
so možne večje škodljivosti (1).
Primer: Streptokokna
angina se navadno dobro pozdravi s peroralnim penicilinom. Predpisovanje
antibiotikov širokega spektra, tetraciklinov, cefalosporinov in
aminoglikozidov pri bolnikih, ki nimajo alergije na peniciline,
je neustrezna.
Uporaba antibiotikov
pri virusnem infektu je neustrezna zaradi možne alergične reakcije
- škodljivosti, ki nastane zaradi bolj tveganih odločitev; neustrezna
je tudi zaradi večje rezistence mikroorganizmov, ki so izpostavljeni
delovanju antibiotika - gospodarska škodljivost zaradi večjih stroškov
zdravljenja v prihodnje.
Uporaba tetraciklinov
pri majhnih otrocih je neustrezna zaradi zdravstvene škodljivosti.
Uporaba zdravila,
za katerega je znano, da je bolnik nanj preočutljiv.
Težave pri
postopku predpisovanja
Poleg potrebnosti,
ustreznosti in primernosti določenega zdravila nas zanima tudi to,
ali je bil postopek predpisovanja izpeljan pravilno in je tudi ustrezno
zapisan v zdravstvenem kartonu (4). Zato je nesporno pomembno vodenje
zdravstvenega kartona na tak način, da je iz njega vedno mogoče
čim bolje razbrati ime zdravila, obliko, način in odmerek jemanja
ter stanje, zaradi katerega bolnik prejema zdravilo.
Nekoliko okosteneli
predpisi zahtevajo ročno izpisan tisti del recepta, ki se nanaša
na zdravilo in navodilo za jemanje. Pisava marsikaterega zdravnika
v dobi računalniških izpisov bode v oči zaradi slabe čitljivosti
in kaj lahko bi se zgodilo, da bi farmacevt zmotno izdal drugo zdravilo
od predpisanega. Temu se je mogoče izogniti s čim bolj čitljivo
pisavo in pozornostjo farmacevta, da v sumljivih primerih ne izda
zdravila toliko časa, dokler ne preveri vsebine zapisa.
Zdravila predpisujemo
zaradi bolnikov, zato je njihovo mnenje pomembno pri odločanju o
tem, ali bomo določeno zdravilo predpisali ali sploh ne, in kakšna
oblika mu bo še posebej odgovarjala. Pogosto bolnika zanima predvsem,
ali je njegovo stanje resno ali ne, in niti ne pričakuje zdravila.
Ko ugotovimo, da je pri nekem stanju zdravilo potrebno, moramo bolnika
šele spodbuditi k jemanju ustreznega odmerka zdravila skozi ustrezno
obdobje (6). Kljub izjemni pomembnosti je ta del najteže dokumentirati
in ugotavljati odstopanja.
Težave pri
nadzoru nad jemanjem zdravil
Pri parenteralnem
dajanju zdravil nimamo večjih težav pri pregledu nad jemanjem zdravil,
zaplete pa se pri jemanju tistih zdravil, ki jih bolniki jemljejo
sami doma. Poleg spodbujanja in zanašanja na zavest bolnikov mora
zdravnik, ki je zdravilo predpisal, obdržati določen nadzor nad
jemanjem predpisanih zdravil. Bolnik lahko zdravila jemlje premalo
ali preveč. Pri akutnih epizodah je nadzor izjemno otežen in sloni
predvsem na medsebojnem zaupanju med zdravnikom in bolnikom, ki
se izoblikuje skozi čas in ustreznem sporazumevanju ob vsakem posvetu
posebej (6). Pri kroničnih boleznih in dolgotrajnem jemanju zdravil
si pomagamo s seznamom stalnega zdravljenja in evidenco količine
izdanih zdravil (3, 4). Na ta način ob ponovnem predpisovanju lahko
ugotovimo, če je bolnik predpisano zalogo porabil hitreje, kot naj
bi mu predvidoma zadoščala (npr. benzodiazepini), ali pa zamuja,
kar kaže na to, da je zdravilo jemal v manjšem odmerku (npr. antihipertenzivi).
Pri svoji vestnosti moramo kljub vsemu upoštevati, da je bolnik
celovita in samostojna osebnost in se ne smemo predajati avtoritarnemu
slogu sporazumevanja in pretiravati z očetovskim karanjem neposlušnega
bolnika (6). Imamo pa pravico in dolžnost z bolnikom o tem odkrito
spregovoriti in ga tudi na ta način spodbujati k prevzemanju odgovornosti
za lastno zdravje.
Oblike
izboljševanja kakovosti predpisovanja
Pregovor Kdor
dela, greši nas ne sme uspavati, da se ne bi zavedali pomena stalnega
ocenjevanja in izboljševanja svojega dela (7). Ustrezna kombinacija
lastnih izkušenj, ki jih oplemenitimo s teoretičnimi spoznanji med
stalnim strokovnim izobraževanjem, predstavlja temeljni kamen kakovostnega
dela (8). Ostale oblike izboljševanja kakovosti nam pomagajo, da
lažje in sistematično odrivamo odstopanja in jih odpravljamo.
Avtomatska
obdelava receptov
V Sloveniji
imamo popoln zajem izdanih zdravil na recept iz programa zagotovljenega
zdravstvenega zavarovanja, ki navidezno omogoča popoln nadzor. Gre
za izjemno obsežno bazo podatkov, ki omogoča izboljševanje kakovosti
s pomočjo povratnih podatkov. Pomembna ovira pri uporabi teh podatkov
je raznolikost skupin bolnikov, zlasti glede njihovega kliničnega
stanja, ki jim posamezni zdravnik predpisuje zdravila, zato je enostavno
primerjanje glede količine predpisanih zdravil močno oteženo in
s tem okrnjena uporabnost tako zbranih podatkov. Prav tako gre za
pomembno konceptualno neskladje pri pristopu k uporabi povratnih
podatkov: plačnik zdravil se nagiba k izločanju gnilih jabolk (za
katere ni niti ugotovljeno, če to so) in ne išče najboljših, od
katerih bi se lahko učili ostali (zdrava jabolka) (9).
Nadzor
V veljavi je
tudi nadzor nad predpisanimi zdravili, ki temelji na usposobljenosti
in presoji posameznika, ki si ogleda izdane recepte in med njimi
skuša najti neskladnosti s (lastnimi) pričakovanji. Ugotovljena
odstopanja preveri pri zdravniku, ki je zdravila predpisal. Problem
pri tovrstnem nadzoru je ohlapnost meril, ki se pri tem uporabljajo.
Nadzor nad predpisovanjem
je lahko tudi del notranjega nadzora. Pri nadzoru postopka predpisovanja
nas zanima, če je odločitev za določeno zdravilo mogoče utemeljiti
iz zapisa o zdravstvenem stanju bolnika. Razen pri ponovnih receptih
pričakujemo, da odločitev za določeno zdravilo temelji na izsledkih
pogovora in eventualnega pregleda bolnika in da zapisani podatki
potrjujejo tako oceno stanja (diagnozo) kot tudi predpisano zdravilo.
Miselni proces odločanja bi moral biti praviloma zadovoljivo dokumentiran
v zdravstvenem kartonu.
Poleg razvidnega
zapisa odločanja o predpisanem zdravilu morajo biti v zdravstvenem
kartonu ob vsakem predpisanem zdravilu jasni tudi sledeči podatki:
ime zdravila, količina in oblika predpisanega zdravila, način in
odmerek jemanja.
Pri kroničnih
boleznih in/ali stalnem jemanju določenega zdravila v zdravstvenem
kartonu pričakujemo tudi seznam stalnega zdravljenja (4), iz katerega
lahko razberemo imena zdravil, obliko, način in odmerek jemanja,
stanje, zaradi katerega bolnik prejema zdravilo in dovoljeno število
ponovnih receptov brez posveta z zdravnikom.
Primer: Na predpisovanje
zdravil navadno gledamo skozi agregirane podatke o izdanih zdravilih
in uporabljamo zdravnika kot enoto opazovanja. S pregledom naključnega
vzorca zdravstvenih kartonov bolnikov, vpisanih pri zdravnikih v
Zdravstvenem domu Jesenice, in vzorca zdravstvenih kartonov bolnikov,
ki so v opazovanem obdobju obiskali tri zdravnike splošne medicine,
sem ugotavljal, koliko bolnikom so v enem letu predpisali antibiotike,
antihipertenzive, antilipemike in psihotropna zdravila.
Izmed 11.500
zdravstvenih kartonov bolnikov, vpisanih pri zdravnikih v Zdravstvenem
domu Jesenice, smo izbrali naključni vzorec 583 kartonov bolnikov.
Med 583 bolniki povprečno starimi 48 let je bilo 373 (64 %) žensk,
ki so bile povprečno 8 let starejše (51 let) in 210 (36 %) moških
povprečno starih 43 let (p<0,001). V povprečju so bolniki svojega
zdravnika v letu 1996 obiskali 3,6-krat.
127 (22 %) bolnikov
je pri svojem zdravniku prejemalo antihipertenzivna zdravila. Hipertoniki
so bili v povprečju 20 let starejši od ostalih, 63 let v primerjavi
s 43 let (p<0,001). Med njimi je bilo 21 % več žensk (p=0,01).
Pogosteje so v letu 1996 obiskali svojega zdravnika (5,2-krat v
primerjavi s 3,1-krat; p<0,001). Hipertoniki so imeli 3-krat
pogosteje predpisano psihotropno zdravilo od ostalih bolnikov (p<0,001).
Sistolične vrednosti krvnega tlaka pri hipertonikih se gibljejo
med 110 in 200 mmHg, povprečno 153 mmHg in kar 51 hipertonikov (40
%) ima vrednosti v hipertenzivnem območju (160 mmHg in več), samo
26 (20 %) pa pod priporočenimi 140 mmHg. Diastolične vrednosti se
gibljejo med 60 in 120 mmHg, v povprečju 91 mmHg in kar 48 (38 %)
bolnikov ima vrednosti v hipertenzivnem območju (95 mmHg in več).
Hipertenzija
predstavlja pomemben delež med kroničnimi nenalezljivimi boleznimi.
Z 22 % predstavlja za zdravnika družinske medicine precejšnjo obremenitev.
Bistveni problem pri uporabi antihipertenzivnih zdravil je še vedno
pogosto nezadostno sodelovanje bolnikov, ki se kaže v neupoštevanju
nefarmakoloških ukrepov, nenatančnem jemanju zdravil, kar ima za
posledico slabo urejen krvni tlak.
22 (3,8 %) bolnikov
je prejemalo antilipemike. Bolniki so bili stari od 49 do 80 let,
in so bili v povprečju 14 let starejši od ostalih (61 v primerjavi
s 47 leti, p<0,001). V spolu ni bilo razlik. Nekaj pogostejše
obiskovanje bolnikov, ki so prejemali antilipemike, ni doseglo statistično
pomembnih razlik. Med 22 uživalci antilipemikov je bilo 6 kardiovaskularnih
bolnikov, kar 35 kardiovaskularnih bolnikov pa po dosegljivih podatkih
ni prejemalo antilipemikov.
Zanimivo je,
da so antilipemike prejemali bolniki brez znane kardiovaskularne
bolezni (primarna preventiva), medtem ko je le-te prejemal le manjši
del kardiovaskularnih bolnikov (sekundarna preventiva). Raziskave
potrjujejo predvsem učinkovitost sekundarne preventive (10).
116 (20 %) bolnikov
je v enem letu prejelo recept za vsaj eno kuro antibiotikov. Bolniki,
ki so imeli v letu 1997 predpisan antibiotik, in ostali, se niso
razlikovali po spolu in starosti, so pa pogosteje obiskovali svojega
zdravnika (4,8-krat v primerjavi s 3,3-krat, p<0,001). Veliko
bolnikov s predpisanim antibiotikom se je v istem letu zdravilo
zaradi akutnega respiratornega infekta, zato je pomembno poznati
slog dela zdravnikov pri predpisovanju antibiotikov ob akutnih respiratornih
infektih in vplivati na spremembe, kjer je potrebno.
Psihiatrično
diagnozo je imelo zapisanih le 43 (7,4 %) bolnikov, medtem ko je
v zadnjih petih letih imelo predpisano psihotropno zdravilo 62 (11
%) bolnikov. Bolniki, ki so imeli predpisano psihotropno zdravilo,
so bili v povprečju starejši (59 let) od ostalih (47 let) (p<0,001),
med njimi so bile več kot enkrat pogosteje ženske (p=0,005), dvakrat
pogosteje so imeli hipertenzijo (p<0,001). V letu 1996 so v povprečju
dvakrat več obiskali svojega zdravnika (5,3-krat v primerjavi s
3,3-krat) (p=0,001), vendar je pogostejše obiskovanje zdravnika
in predpisovanje psihotropnega zdravila statistično značilno povezano
le pri ženskah (p=0,01), medtem ko pri moških ni opaziti takšne
povezave.
V letu 1994
so bili v Sloveniji psihofarmaki na četrtem mestu po številu izdanih
receptov (7,7% vseh izdanih receptov) (11). Iz podatkov vidimo,
da ima v skupini bolnikov zdravnika družinske - splošne medicine
psihotropno zdravilo predpisanih 11 % bolnikov, kar je glede na
ugotovljeno prisotnost anksioznih in depresivnih stanj v splošni
populaciji (30 %) malo (12, 13). Prav tako ima v skupini bolnikov,
ki obiskujejo zdravnika družinske - splošne medicine, le 24 % predpisano
psihotropno zdravilo, kar je v primerjavi z v svetu in pri nas ugotovljeno
pogostnostjo duševnih motenj med obiskovalci zdravnika družinske
medicine (40 %) še vedno relativno nizko število bolnikov, zato
se zastavlja vprašanje o kakovosti predpisovanja psihotropnih zdravil.
Če na eni strani nekateri bolniki mogoče pretirano uživajo psihotropna
zdravila, je verjetno na drugi strani velika skupina bolnikov, ki
bi jim psihotropna zdravila, še zlasti antidepresivi, verjetno izboljšala
kakovost življenja. Prav slednjim bo v prihodnosti veljalo posvetiti
večjo pozornost, saj je na dolgi rok mogoče zmanjšati potrošnjo
psihotropnih zdravil le s pravočasnim odkrivanjem duševnih motenj,
razpoznavo somatoformnih motenj, njihovo pravilno obravnavo in ustreznim
sporazumevanjem med zdravnikom in bolnikom. Zatiskanje oči pred
tovrstno problematiko in potiskanje bolnika v somatsko medicino,
daljša čakalne vrste zaradi nepotrebni pregledov, veča stroške zaradi
tega in veča škodljivosti zaradi jemanja jemanja nepotrebnih zdravil
ter na koncu lahko zahteva veliko več psihofarmakov, kot bi jih
sicer.
V treh ambulantah
smo en teden zbirali podatke iz zdravstvenih kartonov in z anketiranjem
zaporednih bolnikov, ki so imeli posvet z zdravnikom (12). Med 224
bolniki povprečno starimi 49 let je bilo 133 (59 %) žensk, ki so
bile povprečno 6 let starejše (52 let) in 91 (41 %) moških povprečno
starih 46 let (p=0,02). V povprečju so bolniki svojega zdravnika
v letu 1995 obiskali 6-krat.
V njihovih zdravstvenih
kartonih je imelo zapisano psihiatrično diagnozo 57 (25 %) bolnikov,
medtem ko je v zadnjih petih letih imelo predpisano psihotropno
zdravilo 54 (24 %) bolnikov. Pri 25 bolnikih je bila ob posvetu
pri 25 (11 %) bolnikih postavljena nova psihiatrična diagnoza.
114 (51 %) bolnikov je na ocenjevalni lestvici za prisotnost duševnih
motenj Duke-AD doseglo več kot 4 točke. Bolniki, ki so imeli predpisano
psihotropno zdravilo, so bili v povprečju starejši (58 let) od ostalih
(47 let) (p<0,001), med njimi je bilo 50 % več žensk (p<0,001),
in so imeli 60 % pogosteje neko kronično bolezen (p=0,004). V letu
1995 so pogosteje obiskali svojega zdravnika (8,8-krat v primerjavi
s 5,2-krat) (p=0,001), vendar je pogostejše obiskovanje zdravnika
in predpisovanje psihotropnega zdravila statistično značilno povezano
le pri ženskah (p<0,001), medtem ko pri moških ni opaziti takšne
povezave. Za bolnike, ki so dosegli več kot 4 točke z Duke-AD vprašalnikom,
je bila 1,76-krat večja verjetnost, da so imeli predpisano psihotropno
zdravilo (p<0,001).
Samoocenjevanje
(samonadzor) kakovosti
Če so naštete
oblike nadzor od zgoraj, predstavlja samoocenjevanje obliko izboljševanja
kakovosti od spodaj (14). Zdravnik sam je zainteresiran, da izboljša
svoje delo in si pri tem pomaga s kolegi iste stroke, da zbira relevantne
podatke, s katerimi odkrije slabosti pri svojem delu in jih odpravi.
Krožki kakovosti
Krožek kakovosti
ali druge oblike strokovnih sestankov o predpisovanaju zdravil lahko
pomembno prispevajo k izmenjavi podatkov in izkušenj (15). Ključno
vlogo pri prenosu spoznanj imajo vodilni kolegi v stroki.
Svetovanje
Svetovanje (individualno)
je najuspešnejša oblika spodbujanja sprememb (16). To so že zdavnaj
spoznali v farmacevtskem marketingu in ga s pridom uporabljajo.
Svetovalci so strokovnjaki s področja, o katerem svetujejo z dodatno
usposobljenostjo za ocenitev obiskanega in uspešno posredovanje
usmerjenih sporočil. Temelj svetovanja je obisk svetovalca pri posameznem
izvajalcu (slika 1). Svetovalec se na tak obisk temeljito pripravi.
Opraviti mora predhodno raziskavo tržišča in ugotoviti, kakšne
so potrebe in pripravljenost izvajalcev, ki jih namerava obiskati.
Pri tem lahko uporablja administrativne podatke, podatke lekarn,
opravi pogovore s posameznimi izvajalci. Oborožen s temi podatki
lažje načrtuje vsebine obiska, ki je praviloma zelo kratek. Včasih
svetovalec v pripravljalnem obdobju obišče cenjene strokovnjake
in vodilne v stroki, da si pridobi njihovo mnenje o projektu in
preveri njihovo uporabnost pri obiskih izvajalcev.
Slika 1. Potek
obiska svetovalca poteka v treh korakih: 1. z vpletanjem izkušenj
obiskanega poveča motivacijo za novost; 2. na podlagi preverjenega
znanja oblikuje posredovanje sporočila; obiskanega ne pusti brez
opomnikov na posredovano sporočilo, temveč ga (3.) z različnimi
načini spomni na obisk in na predstavljeno novost.
V približno
desetminutnem obisku se omeji na eno bistveno snov, ki ji ob odhodu,
praktično med vrati, doda še eno, ki jo samo uvede. Metoda je zelo
učinkovita zlasti pri tistih, ki so bolj dovzetni za sugestijo drugih.
Zaradi znatnih stroškov jo pretežno uporabljajo tovarne zdravil,
ki želijo povečati tržni delež svojim pripravkom. S pridom jo je
moč uporabljati tudi v nekomercialne izobraževalne namene (16, 17).
Zavedati pa se moramo omejitev, ki jih ima tudi ta način spodbujanja
sprememb: korist mora biti vsaj enaka, če ne večja, kot so stroški.
Zato je primerna le za področja, ki povzročajo velike stroške in
so izrazito povezana s slogom dela (npr. predpisovanje določenih
dragih in/ali pogosto predpisovanih skupin zdravil).
Spodbude
Za učinkovito
izboljševanje kakovosti moramo vedno uporabiti primerno kombinacijo
strategij za spodbujanje spremembe (slika 2) (16, 18).
Slika 2. Dejavnosti,
ki so na razpolago za spodbujanje sprememb. Puščica kaže smer prizadevanj
zdravstvene politike in plačnika zdravstvenih storitev, ki pričakujeta,
da je z nadzorom izvajanja predpisov mogoče zagotoviti pričakovano
raven kakovosti. Prednost imajo notranji vzgibi, ki se naslanjajo
na osebno rast in izobraževanje.
Sklep
Predpisovanje
zdravil je del zapletenega postopka odločanja. Težave v zvezi s
predpisovanjem lahko nastopijo na različnih področjih. Zdravnik
se mora zavedati možnih odstopanj in si stalno prizadevati za izboljšanje
lastnega dela. Različne oblike nadzora, povratnih podatkov in spodbud
so mu pri tem v pomoč, ne morejo pa nadomestiti lastnih vzgibov
k čim boljšemu delu.
Literatura
1. Kersnik J.
Kakovost oskrbe. V: Kersnik J. Kakovost v splošni medicini. Ljubljana:
Sekcija za splošno medicino SZD, 1998:3-34.
2. de Vries
TPGM., R H Henning, H V Hogerzeil, D A Fresle. Guide to good prescribing.
A practical manual. Geneva: World Health Organization, 1998.
3. Kersnik J,
Švab I. Predlog novega zdravstvenega kartona. Zdrav Var 1996;35:193-9.
4. Kersnik J.
Seznam zdravljenja v problemsko usmerjeni dokumentaciji. Zdrav Var
1996;35:335-8.
5. Gradišek
T. Politika razvrščanja zdravil na liste. V: Švab I, Kersnik J,
eds. Predpisovanje zdravil v družinski medicini. 15. učne delavnice
za zdavnike družinske - splošne medicine. Ljubljana: Sekcija za
splošno medicino SZD, 1998:21-5.
6. Kersnik J.
Sodelovanje med bolnikom in zdravnikom. V: Švab I, ed. Sporazumevanje
med zdravnikom in bolnikom. 12. učne delavnice za zdravnike splošne
medicine. Ljubljana: Sekcija splošne medicine SZD, 1995:33-40.
7. Kersnik J.
Oblike sistematičnega izboljševanja kakovosti. V: Kersnik J. Kakovost
v splošni medicini. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD,
1998:73-86.
8. Kersnik J.
Izobraževanje za kakovost. V: Kersnik J. Kakovost v splošni medicini.
Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD, 1998: 275-292.
9. Kersnik J.
Temeljna načela izboljševanja kakovosti pri nadzoru nad predpisovanjem
zdravil. Zdrav Var 1996;35:333-4.
10. Scandinavian
simvastatin survival study group. Randomised trial of choresterol
lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian
simvastatin survival study (4S). Lancet 1994; 344:1383-9.
11. Oražem A,
Pečar Čad S. Ambulantno predpisovanje nevroleptikov. V: Romih J,
Žmitek A, eds. Nevroleptično zdravljenje. Zbornik. Begunje: Psihiatrična
bolnica Begunje, 1996:86-95.
12. Kessler
RC, McGonagle KA, Zhao Shanyang, Nelson CB, Hughes M, Shelman S,
Wittchen HU, Kendler KS. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R
psychiatric disorders in the United States. Results from national
comorbidity survey. Arch Gen Psych 1994;51:8-19.
13. Kersnik
J. Preverjanje uporabnosti prilagojenega Duke-AD vprašalnika za
ugotavljanje prisotnosti anksioznih in depresivnih stanj v splošni
medicini. Zdrav Var 1998;37:11-4.
14. Kersnik
J. Samoocenjevanje kakovosti pri predpisovanju antibiotikov pri
akutnem respiratornem infektu. Zdrav Var 1996;35:365-7.
15. Kersnik
J. Krožek kakovosti. V: Kersnik J. Kakovost v splošni medicini.
Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD, 1998:177-88.
16. Soumerai
SB, Avron J. Principles of educational outreach (academic detailing)
to improve clinical decision making. JAMA 1990;263:549-56.
17. Kersnik
J. Obvladovanje sprememb. V: Kersnik J. Kakovost v splošni medicini.
Ljubljana: Sekcija za splošno medicino - SZD, 1998:253-74.
18. Williamson
JW. Issues and challenges in quality assurance of health care. International
Journal for Quality in health Care 1994;6:5-15.
