Predpisovanje zdravil v družinski medicini
(Zbornik 15. učnih delavnic za zdravnike družinske medicine)

SAMOOCENJEVANJE PREDPISOVANJA ANTIBIOTIKOV
Janko Kersnik

Uvod

Antibiotiki sodijo med pogosteje predpisovano skupino zdravil. Zlasti pri akutnih respiratornih infektih so po mnenju nekaterih predpisani prepogosto. Rutinsko zbiranje podatkov o predpisovanju antibiotikov za avtomatsko obdelavo izdanih zdravil na zdravniški recept ne omogoča niti primerjave med izdanimi zdravili in oceno bolnikovega stanja niti primerjave med izdanimi zdravili in postopkom oskrbe. S prispevkom želim na primeru predpisovanja zdravil pri akutnem respiratornem infektu pokazati zapletenost presoje kakovosti dela zdravnika.

Metode in preiskovanci

Da bi ugotovili slog dela zdravnikov družinske splošne medicine, smo jih prosili, da za vsaj trideset zaporednih bolnikov, ki so jim ugotovili diagnozo akutnega respiratornega infekta, na poseben obrazec zapišejo podatke o bolniku, postopku oskrbe diagnozo in predpisanih zdravilih (1, 2). Med opazovane bolezni smo vključili: vnetje srednjega ušesa, sinusitis, prehlad, angino, faringitis, bronhitis, pljučnico in druge akutne respiratorne infekte (1). Metoda je bila že obširno predstavljena (2) in predstavlja priredbo oblike izboljševanja kakovosti, ki se je uveljavila v skandinavskih deželah (1).

Zdravniki, ki so pristali na sodelovanje, so za vsaj 30 zaporednih bolnikov, ki so se pri njih zdravili zaradi enega izmed akutnih respiratornih infektov, vnesli podatke na poseben obrazec (2).

Rezultati

Izpolnjene obrazce je vrnilo 14 zdravnikov, ki so skupno prispevali 471 primerov bolnikov z akutnim respiratornim infektom. 247 (52,4 %) je bil predpisan antibiotik. 114 (24,2 %) bolnikov ni dobilo niti antibiotika niti drugega zdravila za lajšanje težav, povezanih z akutnim respiratornim infektom. Posamezni zdravniki so antibiotike predpisali zelo različnemu odstotku bolnikov, od 20 % do 81 % bolnikom z akutnim respiratornim infektom (slika 1).

Slika 1. Delež posvetov zaradi akutnih respiratornih infektov, ki so se končali s predpisanim antibiotikom.

Zdravniki so pri akutnem respiratornem infektu predpisali največ polsintetskih penicilinov (v 29,0 %), sledil je penicilin (v 15,7 %) in kombinirani antibiotiki ali cefalosporini (v 10,8 %) (tabela 1). Pri povprečnem in skromnem predpisovalcu prevladuje penicilin, medtem ko se je pretiran predpisovalec pogosteje odločal za kombinirane antibiotike (amoksicilin s klavulonsko kislino idr.) oziroma cefalosporine (tabela 1).

Tabela 1. Delež bolnikov pri povprečnem, pretiranem in skromnem predpisovalcu, ki so zaradi akutnega respiratornega infekta dobili recept za antibiotik. Okrajšave: ZD/SM - zdravnik družinske - splošne medicine, št. bol. - število bolnikov, pen. - penicilinski antibiotik, am. - amoksicilin ali ampicilin, eri. - eritromicin, azit. - azitromicin, tet. - tetramicin, drug AB - druga oblika antibiotika (cefalosporin, amoksicilin s klavulonsko kislino idr.), AB - bolniki, ki so dobili recept za antibiotik, drugo zdr. - drugo zdravilo za lajšanje znakov akutnega respiratornega infekta, brez zdr. - bolniki, ki niso dobili nobenega zdravila.

ZD/SM	št. bol.	pen.	am.	eri.	azit.	tet.	drug AB	AB	drugo zdr.	brez zdr.
povprečen	34	9	5	1	1	1	0	17	8	10
%		26,5	14,7	2,9	2,9	2,9	0	50	23,5	29,4
pretiran	32	6	7	0	1	0	12	26	10	1
%		18,8	21,9	0	3,1	0	37,5	81,3	31,3	3,1
skromen	35	4	0	0	2	0	1	7	8	19
%		11,4	0	0	5,7	0	2,9	20,0	22,3	54,3
SKUPAJ	471	74	94	10	16	2	51	247	141	114
%		15,7	29,0	2,1	3,4	0,4	10,8	52,4	30,0	24,2

Zdravniki so se v 52,4 % akutnih respiratornih infektih odločili za antibiotično zdravljenje, pri pljučnici so antibiotik predpisali vedno, pri lakunarni angini v 96,8 % in pri sinusitusu v 96,3 %. Faringitis so zdravili z antibiotiki pri 72,6 % bolnikov in bronhitis kar pri 67,6 % bolnikov in celo 6,3 % bolnikov s prehladom je dobilo antibiotik (tabela 2).

Tabela 2. Delež bolnikov po boleznih, ki so zaradi akutnega respiratornega infekta dobili recept za antibiotik. Okrajšave: št. bol. - število bolnikov, pen. - penicilinski antibiotik, am. - amoksicilin ali ampicilin, eri. - eritromicin, azit. - azitromicin, tet. - tetramicin, drug AB - druga oblika antibiotika (amoksicilin s klavulonsko kislino idr.), AB - bolniki, ki so dobili recept za antibiotik, drugo zdr. - drugo zdravilo za lajšanje znakov akutnega respiratornega infekta, brez zdr. - bolniki, ki niso dobili nobenega zdravila.

	št. bol.	pen.	am.	eri.	azit.	tet.	drug AB	AB	% AB	drugo zdr.	brez zdr.
prehlad	155	1	4	0	1	0	5	11	6,3	63	80
otitis	25	4	8	0	1	1	3	17	68,0	7	6
sinusitis	27	1	18	2	2	0	3	26	96,3	6	1
angina	31	27	2	0	1	0	0	30	96,8	0	0
faringitis	117	37	26	5	7	0	10	85	72,6	21	19
bronhitis	74	2	26	0	2	0	21	51	67,6	13	8
pljučnica	11	1	3	0	2	0	5	11	100	3	0
drugo	31	1	7	3	0	1	4	16	41,9	18	4
SKUPAJ	471	74	94	10	16	2	51	247	52,4	141	114
%		15,7	29,0	2,1	3,4	0,4	10,8	52,4		30,0	24,2

Razprava

Prikazani rezultati so del analize predpisovanja antibiotikov pri akutnih respiratornih infektih in jih bodo sodelujoči zdravniki dobili kot povratne podatke (tabela 1) (3, 4). Posameznemu zdravniku predstavljajo primerjavo z lastnim delom in pomagajo pri oblikovanju smernic. Odpirajo številna vprašanja, začenši s postavljanjem diagnoze, ki je pri večini primerov temeljila na klinični sliki in ki zlasti pri faringitisu ne predstavlja potrebne kretnice v nadaljnjem razmišljanju o obliki zdravljenja (tabela 2). Faringitis je bil namreč skoraj v treh četrtinah primerov zdravljen z antibiotikom, iz česar bi lahko sklepali, da so zdravniki tej diagnozi pripisali tako bakterijsko kot virusno etiologijo. Preseneča tudi visok odstotek bolnikov z akutnim bronhitisom, ki jim je bil predpisan antibitik (tabela 2). Pri klinično jasnih diagnozah (lakunarna angina) je bilo tudi zdravljenje blizu pričakovanj. Zdravniki so se le poredko odločali za predpisovanje eritromicina, azitromicina ali tetraciklina, preseneča pa velik odstotek kombiniranih antibiotikov oziroma cefalosporinov, še zlasti za zdravljenje akutnega bronhitisa (tabela 2). Naslednjo dilemo predstavljajo precejšnje razlike med zdravniki (tabela 1). Del razlik lahko pojasnimo z razlikami v boleznih, ki jih zdravijo zdravniki, velik del pa je povezan s slogom dela.

Sklep

Razlike pri predpisovanju zdravil so povezane z razlikami v boleznih, ki jih zdravijo zdravniki, del razlik pa tiči v slogu dela vsakega posameznega zdravnika. Z ugotavljanjem razlik se dileme šele nakazujejo in pot do poenotenja, oziroma izboljšanja kakovosti je še dolgotrajna.

Literatura

1. Audit project Odense. Odense: University Odense, 1994:1-10.

2. Kersnik J. Samoocenjevanje kakovosti pri predpisovanju antibiotikov pri akutnem respiratornem infektu. Zdrav Var 1996;35:365-7.

3. Kersnik J. Temeljna načela izboljševanja kakovosti pri nadzoru nad predpisovanjem zdravil. Zdrav Var 1996;35:333-4.

4. Kersnik J. Podatkovno podprto izboljševanje kakovosti. V: Kersnik J. Kakovost v splošni medicini. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD, 1995:137-42.