OSEBNOSTI
PREDPISOVANJA ZDRAVIL V DRUŽINSKI MEDICINI
Igor Švab
Uvod
Delo zdravnikov
v osnovni zdravstveni dejavnosti je v zadnjem času deležno posebne
pozornosti. Za to obstaja več razlogov. Po eni strani se je splošna
medicina kot stroka razvila do te mere, da je z lastnimi raziskovalnimi
metodami opozorila nase, pomembnejši razlog pa je, da se zaradi
vse večje težnje po nadzoru nad stroški v zdravstveni dejavnosti
jemlje pod drobnogled vse službe, ki so odgovorne za nastajanje
stroškov v zdravstvu. Med pomembno skupino stroškov, ki nastanejo
zaradi delovanja sistema zdravstvenega varstva, sodijo tudi stroški
zdravil. Ti rastejo povsod po svetu, posebej pa še v državah v prehodu
iz dogovorne v tržno ekonomijo, med katere sodi tudi Slovenija.
V teh državah se je splošno znanim dejavnikom, ki pripomorejo k
dvigovanju cen zdravil (vse dražja in zahtevnejša zdravila, vse
večje možnosti medicine, da z zdravili vpliva na nekatere bolezni,
za katere zdravil še nismo poznali), priključili še novi dejavniki.
Večinoma se je sprostil trg zdravil, zaradi česar je prišlo do povečanja
ponudbe. V nekaterih, kjer farmacevtska industrija ni bila razvita
(kar za Slovenijo ne velja), je bila prisotna tudi velika želja
prebivalstva po novih, dobrih zdravilih iz razvitega sveta.
Vse države na
svetu uvajajo vrsto ukrepov, s pomočjo katerih naj bi omejili stroške
zaradi zdravil. Ukrepov je več vrst, od takih, kjer država poskuša
z ekonomskimi prijemi omejiti ceno, ki ga je za posamezno zdravilo
pripravljena plačati (uvajanje participacije za zdravila, razvrščanje
zdravil na liste, državno reguliranje cen zdravil), do takih, pri
katerih se poskuša vplivati na zdravnike, da bi predpisali čim manj
receptov v breme nacionalnega zdravstvenega zavarovanja. V tej situaciji
so posebne pozornosti deležni prav zdravniki družinske - splošne
medicine, ki predpišejo največji delež vseh zdravil. Pritisk na
zdravnike se zdi še toliko bolj razumljiv, saj so med njimi glede
količine, vrste in cene zdravil velike razlike, tudi znotraj ozkih
geografskih območij. Nerazumljivoje je, zakaj so med zdravniki družinske
- splošne medicine tako velike razlike v predpisovanju zdravil:
govorijo o 1-kratni razliki v definiranih dnevnih odmerkih pri hipnotikih,
13-kratni pri anksiolitikih in 8-kratni pri antidepresivih (1).
Teh razlik ni možno pojasniti z običajnimi razlagami: le približno
polovico razlik, ki nastanejo pri predpisovanju zdravil med posameznimi
zdravniki lahko pojasnimo s strukturo populacije po starosti in
spolu. Če uspemo upoštevati še socialno strukturo prebivalstva,
pojasnimo še približno 16 % razlik (2). Predpostavlja se tudi, da
so zdravniki, ki predpisujejo veliko zdravil, slabi zdravniki, in
tisti, ki jih predpišejo malo, dobri. Ekonomska uspešnost je postala
merilo kakovosti dela zdravnikov družinske - splošne medicine.
Kritiki takega
pogleda pravijo, da je pravih dokazov za povezavo med kakovostjo
dela in stroški, ki jih zdravnik porabi za zdravila pri svojih bolnikih,
kaj malo (3). Zaradi tega zagovarjajo omejitvene ukrepe na ravni
zdravnika družinske - splošne medicine (npr. omejevanje izdajanja
receptnih obrazcev), saj so prepričani, da so taki ukrepi učinkoviti
in edini taki, da jih zdravniki upošteva. Kakršno koli sklicevanje
na racionalno farmakoterapijo se je večinoma izkazalo za neučinkovito,
medtem ko administrativni ukrepi praviloma vedno dosežejo svoj ekonomski
učinek. Dejavnikov, ki vplivajo na predpisovanje zdravil, je v osnovni
zdravstveni dejavnosti bistveno več kot v specialistični stroki.
V prispevku sta prikazana dva pristopa k razlaganju predpisovanja
zdravil: preprosti pristop, ki upošteva samo bolezen in medicinsko
doktrino, ter celostni, ki upošteva še druge dejavnike.
Modeli predpisovanja
zdravil
Klinični
model
S stališča
zdravnika klinika je predpisovanje zdravil postopek, ki ga opišejo
trije elementi: ustrezno klinično znanje, opredelitev bolezni in
ustrezno zdravilo.
Model je sestavljen
iz majhnega števila obvladljivih elementov in predpostavlja, da
je ustreznost predpisanih zdravil neposredna posledica ustreznega
kliničnega znanja, v kolikor je bolezen konstantna. Ker iz nacionalne
statistike zbolevnosti vemo, da se zbolevnost populacije bistveno
ne spreminja, je razumljivo predpostaviti, da je sprememba v kliničnem
znanju tista, ki je odgovorna za spremembe v zdravljenju. Klinično
znanje sicer napreduje, kar praviloma pomeni tudi višjo ceno zdravljenja,
vendar samo s tem verjetno ne moremo pojasniti naraščajočih stroškov.
Tudi spremembe v zdravilih na tržišču, ki so praviloma vedno dražja,
ne uspe pojasniti velikih razlik v predpisovanju. Če za merilo ustreznosti
zdravljenja vzamemo še ekonomske kazalce (tj. ustrezno zdravljenje
ob čim manjši ceni), je razlogov za povečevanje stroškov toliko
manj.
Omejevanje predpisovanja
zdravil je po tem modelu stvar ustreznega delovanja v okviru predpisane
doktrine. Prekomerni stroški zdravljenja se enačijo z nestrokovnostjo
tistih, ki zdravila predpisujejo. Če hočemo doseči ustrezno predpisovanje,
je treba zdravnike izobraziti, da sledijo strokovni doktrini. Za
to nalogo naj bi bile najbolje usposobljene zdravniške organizacije,
ki naj bi s stalnim strokovnim izobraževanjem skrbele za ustrezno
znanje. Razviti je treba ustrezne smernice vodenja tipičnih bolezni
v osnovni zdravstveni dejavnosti, in problem bo rešen.
Pri takem pristopu
k reševanju vprašanja predpisovanja zdravil naletimo na problem,
da v Sloveniji, razen v redkih primerih, nimamo jasno izdelanih
smernic ukrepanja in zdravljenja najpogostejših bolezni. Raznorazna
strokovna priporočila, ki jih na različnih strokovnih sestankih
predstavljajo kolegi specialisti, trpijo za dvema pomanjkljivostima:
pogosto so neusklajena s stanjem v Sloveniji in predstavljajo samo
prenos ali prevod priporočil ali smernic iz tujine ali pa so narejena
s stališča zdravnikov specialistov, brez predhodne konzultacije
in uskladitve z zdravniki v osnovni zdravstveni dejavnosti. Zaradi
tega taka priporočila ostajajo na ravni dobronamernih nasvetov,
ne pa zavezujočih strokovnih izhodišč za zdravljenje.
Kljub temu,
da bi priporočila v Sloveniji začeli uvajati in bi jih začeli tudi
izvajati (in pred tem izzivom se bomo znašli prav kmalu), bo variabilnost
v predpisovanju zdravil še vedno velika. Klinični model predpisovanja
zdravil namreč ne pojasni vseh elementov, ki so odgovorni za razlike
v predpisovanju zdravil.
Celostni
model predpisovanja
Velika večina receptov se napiše v osnovni zdravstveni dejavnosti,
kjer predpisovanje zdravil ni samo klinični odgovor na bolezen,
ampak mnogo več. Klinični odgovor na bolezen je le delček precej
širše slike (slika 1). Zdravniki družinske - splošne medicine se
odločajo za predpisovanje zdravil pod pritiskom zahtev bolnikov,
marketinga in plačnika. Na predpisovanje vpliva ustaljeni način
dela v ambulanti in pritiski s strani kolegov. Z receptom včasih
uspemo zaključiti pogovor v doglednem času, bolniku damo občutek,
da skrbimo zanj, da je res bolan in da se ima pravico obnašati drugače
kot drugi ljudje. Nobenega izmed teh dejavnikov ni lahko meriti.
Tako nastane zapletena sestavljanka, ki predstavlja celostni model
predpisovanja zdravil v osnovni zdravstveni dejavnosti (3). Slika
ni popolna, dokler ne poznamo vseh njenih delov in pomena medsebojnih
povezav.
Če hočemo torej
razumeti predpisovanje zdravil, je treba upoštevati vse elemente
iz zgornje sheme. Žal pomena vseh teh elementov še ne poznamo dovolj,
kaj šele, da bi jih zmogli ovrednotiti. Zelo malo je namreč raziskav,
ki bi znale opredeliti pomen, npr. pričakovanj bolnikov na porabo
zdravil na nacionalni ravni.
Zaradi tega
je smiselno, da jih poskušamo združiti v sprejemljiv kompromis,
ki bi bil po eni strani še vedno dovolj kompleksen, da bi pojasnil
bistvo dela v osnovni zdravstveni dejavnosti, po drugi strani pa
že dovolj preprost, da bi ga lahko razumeli. V ta namen je možno
posamezne elemente iz zgornjega modela združiti in oblikovati nove.
Tako pridemo do treh bistvenih elementov, ki vplivajo na predpisovanje
zdravil v osnovni zdravstveni dejavnosti: vpliv medicinske doktrine,
vpliv odnosa med bolnikom in zdravnikom ter vpliv ekonomskih okoliščin.
Medicinska
doktrina
Razvoj medicine in farmakologije prinašata poleg izboljšanja zdravja
tudi vedno nove stroške tako na področju diagnostike kot zdravljenja.
Razvoj novih (boljših, učinkovitejših, z manj stranskimi učinki)
farmakoterapevtskih učinkovin je vedno zahteven, zato je cena novega
zdravljenja vedno višja od prejšnje. Sorazmerje med prednostmi novih
alternativ v zdravljenju in njihovo ceno je vse neugodnejše: vse
več denarja je potrebno nameniti za razvoj zdravil, ki bodo prinesle
le minimalne izboljšave z vidika zdravja prebivalstva.
Razvoj novega
zdravila je praviloma upravičen le, če ga bo doktrinarno sprejela
osnovna zdravstvena dejavnost. Problem osnovne zdravstvene dejavnosti
v Sloveniji je, da nimamo dovolj izdelanih priporočil in smernic
vodenja bolezni, ki bi bili podprti tako strokovno kot tudi ekonomsko.
Premalo imamo neodvisnih strokovnjakov, ki bi na osnovi strokovnih
in ekonomskih meril vrednotili uspešnost določene priporočene oblike
zdravljenja. Strokovna doktrina na področju farmakoterapije nastaja
večinoma na osnovi sodelovanja v razvoju novih zdravil. To znanje
se prenaša preko strokovnih medicinskih revij in strokovnih srečanj,
ki so pogosto organizirana z marketinškimi prijemi. Dodatni način
prenosa strokovnih priporočil je preko odpustnic in izvidov specialistov.
Praviloma tisti
zdravnik, ki zaostaja v svojem kliničnem znanju, predpiše cenejša
zdravila od tistega, ki se lahko pohvali, da je v stiku z najnovejšimi
dognanji klinične stroke.
Odnos med
bolnikom in zdravnikom
Če se je v zadnjih 25 letih zelo razmahnilo raziskovanje na področju
medicine in tehnike, pa se je bistveno manj spremenilo na področju
razumevanja ljudi, ki naj bi upoštevali zdravnikova navodila (4).
Gre za dva svetova, ki komunicirata na poseben način. Študije, ki
so se usmerile v analizo tega, kako pogosto ljudje jemljejo zdravila,
so ugotovile, da kar 75 % starejših prebivalcev jemlje zdravila
na recept redno, kar 82 % pa taka brez zdravniškega recepta. V povprečju
jemljejo po 4,5 različnih zdravil na osebo. 21 % jih je imelo vsaj
eno zdravilo shranjeno nepravilno (5).
S tem, ko damu
bolniku zdravilo, storimo bistveno več, kot samo to: priznamo mu,
da je res bolan, potrdimo mu, da nas skrbi zanj. Pravico mu damo,
da se obnaša drugače kot drugi. Zdravilo je simbol darila in pogosto
učinkovit uspešen način, kako končamo pogovor v ambulanti, kadar
imamo pred vrati gnečo in ko nas priganja časovni, točkovni ali
kak drug normativ.
S stališča kakovosti
dela lahko rečemo, da zdravniki, ki so uspešnejši v sporazumevanju
med bolnikom in zdravnikom, predpišejo manj zdravil. Recepte nadomestijo
s časom, ki ga namenijo bolniku ob pregledu.
Ekonomski
elementi
Od vseh elementov imajo ekonomski verjetno največji vpliv na predpisovanje
zdravil. V osnovi gre za igro, v katero sta vpletena dva igralca:
farmacevtska industrija in tisti, ki te izdelke plačuje (v našem
primeru Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije). Med obema poloma
se znajde Ministrstvo za zdravstvo, ki mora po eni strani skrbeti
za racionalno porabo sredstev, po drugi pa skrbeti za razvoj ene
svojih najuspešnejših industrij.
Stališče farmacevtske
industrije je jasno in razumljivo: prodati čim več izdelkov, pri
čemer se je treba posluževati tudi marketinških prijemov (6). Pri
tem je zanimivo, da se v Sloveniji nekateri zdravniki čutijo dolžni
prispevati k ekonomskemu uspehu slovenske farmacevtske industrije
(7). Stališče zdravnikov pa se seveda bistveno spremeni, če imajo
ekonomsko spodbudo za racionalno predpisovanje. Finančne spodbude
zdravnikom bistveno vplivajo na porabo in predpisovanje zdravil
(8). V tem primeru je celo paziti, da pri tem ne pade kakovost zdravstvene
oskrbe.
Dobro predpisovanje
zdravil v celostnem modelu
Če hočemo ocenjevati kakovost dela zdravnika družinske - splošne
medicine na področju predpisovanja zdravil, potem je treba pri ocenjevanju
kakovosti njegovega dela upoštevati vse elemente, ki tvorijo sliko
predpisovanja zdravil v osnovni zdravstveni dejavnosti. Težava je
v slovenskem primeru toliko večja, ker so se merila kakovosti dela
v osnovni zdravstveni dejavnosti v kratkem času bistveno spremenila.
V prejšnjem sistemu zdravstvenega varstva je bila kontrola cen zdravstvenega
sistema na skrbi države, ki je preko kontrole cen zdravil nadzirala
tudi cene predpisovanja. S sprostitvijo trga se je potreba po kontroliranju
stroškov prenesla na zdravnika, ki za to ni usposobljen, saj največkrat
nima niti pravih podatkov o tem, kolikšna je cena zdravljenja, ki
ga predpisuje svojim bolnikom.
Načeloma lahko
rečemo, da je kakovostno predpisovanje zdravil tako, ki upošteva
vse tri bistvene elemente: medicinsko stroko, odnos med bolnikom
in zdravnikom in ekonomski vidik. Da bi uspeli napredovati na tem
področju, je potrebno zdravnike oborožiti s potrebnim znanjem iz
tistih dveh področij, ki sta bili doslej zanemarjeni: ekonomskega
vidika in vidika odnosa bolnika z zdravnikom.
Izobraževanje
Dodiplomski
študij
Med ukrepi za izboljšanje stanja ima pomembno vlogo izobraževanje,
tako na dodiplomski kot na podiplomski ravni. Trenutno je stanje
tako, da se študenti predpisovanja zdravil učijo v okviru predmeta
Farmakologija, kjer pa se srečajo s to problematiko verjetno bistveno
prezgodaj. Nekaj o pomenu farmakoekonomike verjetno slišijo v okviru
predmeta Socialna medicina, ki pa se večinoma odvija med predkliničnim
delom študija, zaradi česar je zanimanje za to problematiko bistveno
manjše. Tako velik del poučevanja odpade na predmet Družinska medicina,
kjer študentje v šestem letniku preživijo sedem tednov v ambulanti
splošne medicine pod nadzorstvom mentorja. Ta del pouka je vsak
teden prekinjen s seminarjem na Katedri.
V okviru
dodiplomskega študija družinske medicine naj bi se študenti naučili
naslednjih veščin in znanj (9, 10):
- Izpolnitev
recepta
- Generična
imena, odmerjanje, indikacije in kontraindikacije ter najpogostejši
stranski učinki pogosto predpisanih zdravil v ambulanti splošne
medicine
- Predpisovanje
najpogostejše farmakoterapije
- Pomen razvrstitve
zdravil na liste
- Vplivi na
pogostnost porabe zdravil
V okviru seminarskega
dela študenti v ta namen pripravijo seminar, ki ga predstavijo pred
svojimi kolegi. Seminar obsega zahtevno analizo zdravstvenih kartonov
in njihovo interpretacijo. Predpis zdravila pri nekaterih najpogostejših
stanjih v splošni medicini je lahko tudi eno izmed izpitnih vprašanj.
Podiplomski
študij
V okviru pripravništva mladi zdravniki prebijejo en teden na Inštitutu
za varovanje zdravja, kjer nezainteresirani sledijo enotedenskemu
ciklusu predavanj. Med njimi je eno s področja farmakoekonomike,
kjer se seznanijo z najpogosteje predpisanimi zdravili v Sloveniji.
V okviru specializacije
iz splošne medicine specializanti prebijejo dva semestra na podiplomskem
študiju Socialna medicina. V okviru tega študija, ki traja 400 ur,
slišijo podobno, a nekoliko obsežnejše predavanje kot pripravniki.
Posebni edukativni cilji ne v enem ne v drugem primeru niso pripravljeni.
Bistveno več poudarka predpisovanju zdravil je bilo namenjenega
v sprejetem osnutku specializacije iz družinske medicine, ki pa
še ni zaživela.
Stalno strokovno
izobraževanje
Ob poplavi stalnega strokovnega izobraževanja, namenjenega zdravnikom
družinske - splošne medicine, lahko vidimo, da s področja predpisovanja
zdravil prevladujejo tiste oblike pasivnega poslušanja nasvetov
o racionalni farmakoterapiji, ki se organizirajo pod bogatim pokroviteljstvom
farmacevtske industrije. Namen takih oblik strokovnega izpopolnjevanja
je promocija prodaje zdravil, ne pa racionalna poraba. Častno izjemo
v tej poplavi predstavljata pred dvema letoma organiziran kongres
Sekcije za splošno medicino slovenskega zdravniškega društva o predpisovanju
zdravil in letošnje učne delavnice.
Še vedno pa
je v Sloveniji daleč premalo aktivnih oblik izobraževanja, kjer
bi zdravniki ob uporabi metodologije kakovosti izboljševali svoje
predpisovanje zdravil.
Sklep
Predpisovanje
zdravil je možno na hitro spremeniti z administrativnimi ukrepi,
ki ne upoštevajo metodologije zagotavljanja kakovosti. Ti ukrepi
so praviloma hitro delujoči in učinkoviti, izvajajo pa jih inštitucije
oblasti. Ker so bili doslej uspehi zdravništva na tem področju majhni,
vse kaže, da bo Slovenija kot ustrezen mehanizem kontrole v prihodnje
razvijala predvsem administrativne ukrepe.
S stališča kakovosti
bi bilo seveda veliko bolje, če bi stroka sama poskušala nadzirati
predpisovanje zdravil s pomočjo inštitucij, ki jih ima na voljo.
V tem primeru je potrebno najprej zagotoviti ustrezne podatke in
narediti primerne analize in raziskave porabe zdravil, ki bi upoštevale
vsaj osnovne dejavnike, ki vplivajo na predpisovanje receptov (11).
Ob takem delu bi lahko zrasla ustrezno usposobljena skupina neodvisnih
strokovnjakov, ki bi izdelala merila kakovosti in jih pripravila
v taki obliki, da bi bili sprejemljivi za zdravnike, ki zdravila
predpisujejo. Skupina bi potem predlagala take spremembe v izobraževanju
in nadzoru nad zdravnikovim delom, ki bi izboljšale predpisovanje
zdravil v osnovni zdravstveni dejavnosti, obenem pa bi sodelovala
pri izdelavi priporočil in smernic obravnavanja najpogostejših bolezni.
Literatura
- 1. Pharoah
PDP, Melzer D. Variation in prescribing of hypnotics, anxiolytics
and antidepressants between 61 general practices. Br J Gen Pract
1995;45:595-99.
- 2. Forster
DP, Frost CEB. Use of regression analysis to explain the variation
in prescribing rates and costs between family practitioner committees.
Br J Gen Pract 1991;41:67-71.
- 3. Mc Gavock
H. The prescribing jigsaw: getting prescribing costs into perspective.
In: Kochen MM. Drug education in general practice. London: The
Royal College of General Practitioners 1995:30-43.
- 4. Verbeek-Heida
PM. How patients look at drug therapy: consequences for therapy
negotiations in medical consultations. Fam Pract 1993;10:326-9.
- 5. Ostrom
JR, Hammarlund ER, Christiensen DB, Plein JB, Kethley AJ. Medication
usage in an elderly population. Med Care 1985;23:157-64.
- 6. Weaving
PG. Drug company representatives and sales priorities. Lancet
1993;341:1416.
- 7. Honigsman
ZA. Zdravnik in farmacevtska industrija. Zdrav Vestn 1995;64:14-6.
- 8. Wilson
RPH, Buchan I, Walley T. Alterations in prescribing by general
practitioner fundholders: an observational study. BMJ 1995;311:1347-50.
- 9. Družinska
medicina. Delovni zvezek. Tretja izdaja. Ljubljana: Medicinska
fakulteta, 1997.
- 10. Švab
I, Kolšek M, Bulc M, Žorž G. Družinska medicina. Navodila za mentorje.
Druga izdaja. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 1996.
- 11. Gradišek
A. Pogled zdravnika splošne medicine na liste zdravil in omejevanje
predpisovanja. Isis 1995; 4(6);22-4.
