Čez desetletje
ali dve kakovost ne bo samo nekaj, kar je "in",
ampak bo odločala o tem, da kdor ne bo "in", bo v zdravstvu
"out".
Kakovost je beseda, ki jo vedno pogosteje
slišimo. Uporablja se v različnih sopomenih. Najbolj pogosto jo
rabimo kot obliž za krizo sistemov zdravstvenega varstva. O kakovosti
govorijo v krogih zdravstvene politike, vodilni v zdravstvenih ustanovah,
plačnik zdravstvenih storitev, zaposleni v zdravstvu in tudi bolniki,
oziroma potencialni bolniki (glej ? Kakovost oskrbe, glej ? Sooblikovalci
kakovosti, glej ? Ravni izboljševanja kakovosti). Začel se je pravi
lov na strokovne napake in kar naprej slišimo zahteve po izboljšanju
kakovosti. Politiki želijo ohraniti visoko raven kakovosti sistema
zdravstvenega varstva ob hkratnem obvladovanju stroškov, vodilni
želijo izboljšati svoje poslovanje in zaposleni želijo izboljšati
svoje delo ter za svoje delo dobiti boljše plačilo. Bolniki pričakujejo
stalno dostopnost in čim večjo dosegljivost zdravstvene službe z
minimalno lastno udeležbo pri stroških zdravstvenega varstva. Hkrati
želijo biti seznanjeni z možnostmi zdravljenja in dejavno sodelovati
pri izbiri izvajalcev ter postopkov oskrbe. Od zaposlenih v zdravstvu
pričakujejo prijaznost, toplino in razumevanje za svoje stiske (glej
? Vključevanje bolnikov).
Zamisel o stalnem izboljševanju kakovosti
izhaja iz proizvodnih organizacij, ki se soočajo z ostro konkurenco
globalnega mednarodnega trga. Za večino je rešitev predvsem v neprestanem
izboljševanju kakovosti svojih izdelkov in storitev (glej ? Kakovost
oskrbe). Zamisel o kakovosti v medicini nas vznemirja in plaši obenem.
Plaši nas predvsem zato, ker od nas zahteva ocenjevanje lastnega
dela in spremembe vedenja. Vsako izboljševanje kakovosti zahteva
spremembe. Spremembe zadevajo predvsem slog dela izvajalcev. Človek
se sprememb načeloma otepa, ker zahtevajo prilagajanje in prinašajo
negotovost, zato mora biti izboljševanje kakovosti sistematično
in upoštevati probleme, ki se pojavljajo pri vpeljevanju sprememb.
Prav poudarek spremembam daje izboljševanju kakovosti globlje razsežnosti
(glej ? Obvladovanje sprememb). Nadzor kakovosti, ocenjevanje kakovosti
in zagotavljanje kakovosti so dejavnosti, ki same zase prinašajo
le malo k željenim spremembam na bolje. Z vključitvijo v sistem
kakovosti pa lahko pomembno prispevajo k celovitemu obvladovanju
kakovosti (glej ? Celovito obvladovanje kakovosti, glej ? Vzpostavitev
in vzdrževanje sistema kakovosti).
Na kakovost v medicini smo navadno
gledali z očmi detektiva, ki odkriva občasna, izjemna in huda odstopanja
v oskrbi naših bolnikov. Krivdo smo iskali pri zdravniku ali pa
jo prevalili na sistem zdravstenega varstva. Izboljševanje kakovosti
je nova filozofija, ki je usmerjena v splošni dvig kakovosti dela
vseh zaposlenih v zdravstveni službi in ne le v odkrivanje izstopajočih
slabih primerov (glej ? Kakovost oskrbe, glej ? Obvladovanje sprememb).
Namesto gnilih iščemo zdrava jabolka (glej ? Podatkovno podprto
izboljševanje kakovosti, glej ? Zgledovanje). K temu zasuku prispevajo
naslednji razlogi:
- Zdravstvena dejavnost je zapletena
in polna podrobnosti. Na končni izid zdravljenja poleg nje vplivajo
tudi številni zunanji vplivi (glej ? Kakovost oskrbe).
- Zaradi majhnega števila posameznih
primerov pri vsakem zdravniku za večino razlik v izidu ni mogoče
ugotoviti, če so statistično značilne in vzročno povezane s slogom
dela, ali pa so zgolj naključne.
- Intervencije pri posameznem zdravniku
so drage za majhen korak naprej.
- Zunanji nadzor moti vsakdanje delo
in se mu zdravniki upirajo.
- Ovire za boljše delo so v dobršni
meri del sistema (zdravstvene ustanove), v katerem zdravnik dela
in jih je skupno lažje premagovati, kot bi to zmogel posameznik
(glej ? Kakovost oskrbe).
- Učinkoviteje in ceneje je vplivati
na predstavnika določene skupine izvajalcev, od katerega drugi
že tako povzemajo slog dela (glej ? Izobraževanje za kakovost,
glej ? Obvladovanje sprememb).
V izboljševanje kakovosti se morajo
vključiti vsi udeleženci (tudi potencialni) zdravstvene oskrbe (glej
? Sooblikovalci kakovosti, glej ? Vključevanje bolnikov). V zapletenem
procesu oskrbe se vloga izvajalca in uporabnika pogosto menjava
in prepleta (glej ? Kakovost oskrbe), zato je pomembno vedeti, kako
določen proces poteka, kateri udeleženci pri tem sodelujejo in kakšna
je njihova vloga.
Zdravništvo je že od nekdaj skrbelo,
da so se s poklicem ukvarjali le usposobljeni in strokovno preverjeni
ljudje. Reinkarnacija cehovske zavesti v Sloveniji je oživitev Zdravniške
zbornice. V njeno zibelko smo polagali želje o izločitvi "slabih"
zdravnikov, o odpravljanju napak v medicini, o antipodu državnemu
in zavarovalniškemu vidiku pri uveljavljanju poklicne svobode in
ugleda zdravnika. Razočaranje? Bežne izkušnje z relativno togostjo,
ki je sicer normalna za vsak sistem presojanja (certificiranja in
akreditiranja), so pri mnogih vzbudile odpor do take oblike zagotavljanja
kakovosti (glej ? Presoja kakovosti). Nekaj izvedenih strokovnih
nadzorov s svetovanjem Zdravniške zbornice in prav tako le nekaj
finančnih nadzorov Zavoda za zdravstveno zavarovanje je pri marsikom
utrdilo prepričanje, da zunanji nadzor pomeni vmešavanje v zdravnikovo
delo. Zunanji nadzor je zamudno in drago opravilo brez posebne možnosti
učinka na spreminjanje dela. Odkrivanje hudih strokovnih napak in
malomarnih posameznikov je seveda nujno, vendar pa le malo prispeva
k dvigu splošne ravni kakovosti. Namesto korektivnega pristopa h
kakovosti je potrebno pridobiti preventivnega. Z načrtnim delom
je potrebno zmanjšati možnost nastanka odstopanja od zaželene ravni.
Večina bolnikov je deležna oskrbe, kjer se lahko pripetijo le neznatna
odstopanja od zaželene oskrbe. Za večino odstopanj od najboljše
možne oskrbe niti ne vemo niti jih z običajnim nadzorom ni mogoče
odkriti. Sistematično preprečevanje takih drobnih "napak"
prinaša boljšo kakovost za širok krog bolnikov. Demingovo pravilo
80 - 20 pove, da lahko kar 80 % odstopanj pripišemo vplivu sistema
ustanove in le 20 % lahko pripišemo zaposlenim. Zato je pomembnejše
odkrivanje odstopanj kot odkrivanje izvajalcev, ki odstopajo. Odstopanja
nam kažejo področja, kjer je potrebno ukrepati. Z odpravljanjem
posameznih vzrokov odstopanj skrbimo (zagotavljamo) za določeno
raven kakovosti. Za izboljšanje kakovosti pa samo drobni popravljalni
ukrepi navadno niso dovolj. Zdravstvena ustanova mora zato biti
pripravljena na potrebne korenite posege v sam način svojega delovanja,
če želi uresničiti filozofijo stalnega izboljševanja kakovosti (glej
? Vzpostavitev in vzdrževanje sistema kakovosti).
Državna zdravstvena administracija
je zato dolžna oblikovati politiko in strukture na ravni države,
ki bodo podpirale razvoj in vpeljavo sistemov kakovosti na vseh
ravneh v sistemu zdravstenega varstva (glej ? Oblike izboljševanja
kakovosti). Naloga sistemov kakovosti je stalno zagotavljanje in
izboljševanje kakovosti oskrbe bolnikov. Podeljevanje in podaljševanje
licenc, strokovni nadzor s svetovanjem, finančni in upravni nadzor
so le kamenčki v mozaiku tega celovitega sistema kakovosti (glej
? Vzpostavitev in vzdrževanje sistema kakovosti, glej ? Presoja
kakovosti). Zaenkrat se plačnik in zdravstvena politika še vedno
distancirata od aktivnejšega vmešavanja v strokovno kakovost. Za
naše samospoštovanje je to sicer lepa gesta, ki v primerjavi z mnogimi
drugimi državami ohranja izjemno avtonomnost poklica. Na srečo pa
so v naši državi pomembne prvine kakovosti, kot so dostopnost, dosegljivost,
privoščljivost in enakost, sistemsko rešene že desetletja in se
z njimi navidezno nihče več ne ubada. Ob spremembah sistema zdravstvenega
varstva bomo morali biti pozorni tudi na ta vidik kakovosti. Po
drugi strani je medicina prerasla okvire posameznika, posamične
ordinacije in dela v stroki, ki bi se ga bilo moč v času študija
naučiti enkrat za vselej (glej ? Izobraževanje za kakovost). Tudi
slepo zaupanje v kopico predpisov, ki naj bi jih izvajalci samoumevno
izpolnjevali, nas ne sme uspavati, da ne bi uporabljali različnih
metod izboljševanja kakovosti.
Večina zdravstvene službe deluje v
večjih ali manjših zdravstvenih ustanovah, kjer se prepleta delo
zdravnikov, zdravstvenih delavcev in drugih zaposlenih v zdravstvu.
Zakon vodilnim nalaga dolžnost notranjega nadzora kakovosti, ki
več ali manj ostaja mrtva črka na papirju. V času organizacijskih
sprememb v zdravstvu in sprememb v družbenem okolju se večina vodilnih
otepa z vsakdanjimi problemi preživetja zdravstvenih ustanov. Trg,
trženje, zaposlenost, ponudba, povpraševanje, zadovoljstvo uporabnikov,
obseg dela in cene zdravstvenih storitev so prvine, ki se vklapljajo
v poslanstvo zdravstvene ustanove. Ker so te prvine vnaprej določene
s pogodbo med izvajalcem in plačnikom zdravstvenih storitev, z zdravstveno
dejavnostjo v javni mreži ni mogoče ustvarjati dobička, ki je gonilna
sila izboljševanja kakovosti v vsaki proizvodni in storitveni dejavnosti.
Z določitvijo mreže nosilcev zdravstvene dejavnosti in z "monopolnim"
položajem na trgu zdravstvenih storitev slovensko zdravstvo ni soočeno
z nikakršno konkurenco, ki bi ga silila v dvig kakovosti zaradi
večje konkurenčnosti. Vse to prispeva k temu, da je zanimanje s
strani vodilnih v zdravstvenih ustanovah zelo šibko oziroma ga sploh
ni.
Prav vodilni v zdravstvenih ustanovah
so odgovorni, da ustvarijo ugodno ozračje za razvoj kakovosti. Odločajo
o vseh virih ustanove, zato so poklicani, da oblikujejo sistem kakovosti
v svoji organizaciji. S sistemom kakovosti je opredeljeno poslanstvo
zdravstvene ustanove, postavljeni cilji kakovosti, določeni odgovorni
nosilci in roki. Vodja kakovosti v organizaciji je koordinator dejavnosti
in delegira odgovornost za posamezne programe in projekte podrejenim.
S poslovnikom kakovosti zdravstvena ustanova začrta svojo pot in
opredeli naloge.
Vpletanje pogledov občanov v prizadevanja
za boljšo kakovost je vedno bolj pomembno. Celotna zdravstvena dejavnost
se odvija zaradi njih in jim je namenjena. Obvladovanje znatnega
dela javnih sredstev naj bi bilo torej usmerjeno v učinkovito reševanje
najpomembnejših zdravstvenih težav posameznika in družbe. Strokovna
kakovost ostaja v domeni izvajalcev zdravstvene oskrbe samih. Da
bi izvedeli več o kakovosti, ki jo izkusijo uporabniki zdravstvenih
storitev, jih je potrebno pritegniti k sodelovanju. Pri nas je to
še relativno novo področje. Pritožni sistem, raziskave zadovoljstva
bolnikov in neposredno spraševanje bolnikov in občanov o njihovih
izkušnjah, željah in potrebah morajo postati del sistema kakovosti
na ravni zdravstvene ustanove in tudi države (glej ? Vključevanje
bolnikov).
Kje je potem vloga zdravnika in ostalih
izvajalcev? Strah pred avtoritarnim in kontrolno naravnanim sistemom
bi moral biti odveč. Če so vodilni na vseh ravneh odgovorni za vzpostavitev
in vzdrževanje sistema kakovosti, pa so izvajalci ključni za izboljšanje
kakovosti. Vodilni morajo poskrbeti za vire, sistem, ozračje, motivacijo
in spodbude, da bodo zaposleni svojo predanost boljši kakovosti
lahko izrazili s svojim vsakdanjim delom. Paradoksno se v večjem
delu sveta največ ukvarjajo z motiviranjem izvajalcev, ker prihaja
večina pobud v zvezi s kakovostjo "od zgoraj". Pri nas
pa se posamezniki iz vrst neposrednih izvajalcev prizadevamo, da
bi motivirali vodilne in zdravstveno politiko, da ustvarijo ustrezno
ozračje za razvoj kakovosti.
Sodelovanje pri različnih oblikah izboljševanja
kakovosti je najboljša metoda učenja. Zdravniška zbornica bi zato
morala izboljševanje kakovosti vključiti med pogoje za podaljšanje
licence. Učenje na podlagi lastnih izkušenj v malih skupinah, ki
se pri izboljševanju kakovosti oblikujejo, zagotavlja tudi najučinkovitejši
prenos novega znanja v vsakdanje delo.
Knjiga Kakovost v splošni medicini
prinaša teoretično in praktično ozadje kakovosti zdravstvene oskrbe.
Ob praktičnih primerih opisuje oblike, načine in orodja, s katerimi
je moč izboljšati kakovost dela. Opisani so tudi pogoji za uveljavitev
kakovosti kot način vsakdanjega dela. Knjiga je namenjena zdravnikom,
medicinskim sestram in drugim zaposlenim v zdravstvu, ki jim bo
služila kot opora in zbir metod. Vodilne naj vzpodbudi, da bodo
naredili osnovne korake, ki bodo omogočili razvoj kakovosti v njihovih
ustanovah. Občanom naj bo vodilo pri aktivnejši udeležbi v načrtovanju
in izvajanju zdravstvene dejavnosti. Študent si ob njej lahko ustvari
predstavo, kako do lika kakovostnega zravnika. Skratka, "Kakovost
v splošni medicini" prinaša za vsakogar nekaj.
