-

KAKOVOST V SPLOŠNI MEDICINI:

VZPOSTAVITEV IN VZDRŽEVANJE SISTEMA KAKOVOSTI

1. SISTEM KAKOVOSTI

2. RAZSEŽNOSTI SISTEMA KAKOVOSTI

2.1. CILJ SISTEMA KAKOVOSTI

3. ODGOVORNOST V SISTEMU KAKOVOSTI

3.1. ODGOVORNOST VODSTVA
3.1.1. Upravljanje s človeškimi viri
3.2. VLOGA ZAPOSLENIH

4. ZGRADBA SISTEMA KAKOVOSTI

4.1. SISTEM KAKOVOSTI SISTEMA ZDRAVSTVENEGA VARSTVA
       4.1.1. Predpisi
       4.1.2. Organizacije in strukture za podporo kakovosti
       4.1.3. Spodbude za kakovost
       4.1.4. Presoja
4.2. SISTEM KAKOVOSTI ZDRAVSTVENE USTANOVE
       4.2.1. Vodja kakovosti
       4.2.2. Informacijski sistem
       4.2.3. Dokumenti kakovosti
       4.2.3.1. Obvladovanje dokumentov
       4.2.4. Kultura (vzdušje) ustanove
       4.2.5. Pritožni sistem
              4.2.5.1. Reševanje pritožb v zdravstveni ustanovi
              4.2.5.2. Popravni ukrepi pri pritožbah
       4.2.6. Merjenje zadovoljstva
              4.2.6.1. Zadovoljstvo
       4.2.7. Notranji nadzor (presoja) kakovosti
       4.2.8. Spremembe in popravni ukrepi
       4.2.9. Usposabljanje za kakovostno delo

5. VZDRŽEVANJE SISTEMA KAKOVOSTI

5.1. SPODBUDE
5.2. POLITIKA VODSTVA
5.3. SRŽ DELOVANJA
5.4. NAČINI IZBOLJŠEVANJA KAKOVOSTI
5.5. SPREMLJANJE SISTEMA KAKOVOSTI

 

Za obvladovanje kakovosti bodo morale ustanove same in v sodelovanju s plačnikom zdravstvenih storitev v prihodnje nameniti več virov. Nudenje zdravstvene oskrbe se mora oplemenititi z novimi znanji in tehnologijami iz medicine, informatike, ekonomije, uprave, managementa, izobraževanja, sociologije, psihologije in drugih strok (glej -- Kakovost oskrbe). Odgovorni za kakovost bodo pri tem nastopali v vlogi katalizatorja pri združevanju potrebnih znanj za izboljšanje zdravstvene oskrbe.

Kakovost ima prihodnost, in še več, prihodnost je v kakovosti. Sistem kakovosti je pri tem sistem razdelitve nalog, odgovornosti, ki omogoča kakovostno delo in njegovo stalno preverjanje. Vsi udeleženci v sistemu zdravstvenega varstva bodo morali spoznati in prevzeti svoj del odgovornosti. Vodilni na vseh ravneh morajo poskrbeti za oblikovanje sistemov kakovosti, ki bodo podlaga razvoju kakovosti. Neposredni izvajalci bodo le v takih pogojih lahko s samoocenjevanjem in skupinskimi oblikami izboljševanja kakovosti prevzeli ključno vlogo zagotavljanja in izboljševanja kakovosti.

Sodobno podjetništvo, ki se vedno bolj širi tudi na področje zdravstvene dejavnosti, sloni na dveh strategijah:

1. Necenovna strategija poslovanja temelji na petih prvinah, ki se nanašajo na poglede uporabnikov:

• kakovost postopkov oskrbe,
• izpolnjevanje dostopnosti (24-urno pokrivanje), dosegljivosti (mreža delovnih mest), pravičnost (kratke čakalne dobe, upoštevanje nujnosti),
• upoštevanje in reševanje pripomb in pritožb,
• izboljševanje "ponudbe" oskrbe (npr. uvajanje naročanja, usmerjevalni napisi, pisno gradivo, nove oblike oskrbe, izboljševanje sporazumevanja in odnosov med zdravnikom in bolnikom),
• skrb za zadovoljstvo posameznih uporabnikov (stalnost delovne skupine, povezanost med zdravnikom in bolnikom).

2. Strategija polne izrabe človeških virov zahteva najboljše pogoje, ki omogočajo, da bodo človeški dosežki največji. Delovno okolje mora spodbujati ustvarjalnost, spodbujati samoocenjevanje kakovosti (ocenjevanje in izboljševanje lastnega dela) in nuditi tudi druge ustrezne spodbude za boljše delo.

Sistem kakovosti v tej podjetniški filozofiji predstavlja temelj stalnih izboljšav.

 

 

Sistem kakovosti je zbir medsebojno povezanih načrtnih dejavnosti in ukrepov na vseh ravneh v sistemu zdravstvenega varstva s ciljem stalnega zagotavljanja in izboljševanja kakovosti oskrbe bolnikov

Razsežnosti (dimenzije) sistema kakovosti ponazorimo s prostorom, ki ga obdajajo posamezne prvine (stopnje izboljševanja kakovosti, sooblikovalci kakovosti, ravni izboljševanja kakovosti in oblike izboljševanja kakovosti) (slika 1). Izpolnjevanje vseh prvin sistema kakovosti nam je merilo uspešnosti (kakovosti) vzpostavitve in delovanja sistema. Na ravni zdravstvene ustanove tako upoštevamo:

• izpolnjevanje štirih stopenj izboljševanja kakovosti z dodatnim ponavljanjem istega kroga in odpiranjem novih krogov (glej -- Stopnje izboljševanja kakovosti),
• sodelovanje sooblikovalcev: vodstva, zdravnikov, ostalih zdravstvenih (so)delavcev, ostalih zaposlenih v zdravstvu in bolnikov (glej -- Sooblikovalci kakovosti, glej -- Ravni izboljševanja kakovosti),
• uporabo vsaj štirih oblik izboljševanja kakovosti: notranji nadzor, samoocenjevanje kakovosti, strokovni nadzor s svetovanjem in celovito obvladovanje kakovosti (uporaba slednjega že vključuje prejšnje tri in delujoči sistem kakovosti) (glej -- Oblike izboljševanja kakovosti, glej -- Samoocenjevanje kakovosti, glej -- Celovito obvladovanje kakovosti).

Dejavnosti in ukrepi predstavljajo izpolnjevanje vseh stopenj v postopku izboljševanja kakovosti (glej -- Stopnje v postopku izboljševanja kakovosti) in izvajanja izboljševanja kakovosti ob upoštevanju pogojev (glej -- Kakovost oskrbe, glej -- Ravni izboljševanja kakovosti). Te dejavnosti morajo biti medsebojno povezane in načrtne v tem smislu, da se dopolnjujejo, imajo jasne cilje, so načrtovane in uporabljajo učinkovita sredstva. Sistem kakovosti se oblikuje na vseh ravneh v sistemu zdravstvenega varstva (glej -- Ravni izboljševanja kakovosti). Stalnost postopka se nanaša na eni strani na stalno spremljanje podatkov o doseženi zdravstveni koristi (izidov zdravstvene oskrbe) (glej -- Kakovost oskrbe), in na drugi strani na stalno izbiranje vedno novih področij oskrbe za izboljševanje kakovosti (glej -- Stopnje izboljševanja kakovosti). Zagotavljanje in izboljševanje se nanašata na:

• vzdrževanje visoke ravni kakovosti,
• stalno ocenjevanje, če oskrba dosega merila (smernice) kakovosti,
• odkrivanje najboljših za zgledovanje,
• spreminjanje sloga dela,
• izboljševanje kakovosti, kjer je to možno in potrebno,
• prenašanje preverjenih raziskovalnih rezultatov in novih postopkov v vsakdanje delo, presojo novih postopkov in sredstev oskrbe,
  
  ki jih dosežemo
  
  
• s stalnim ocenjevanjem, če oskrba dosega merila kakovosti (glej -- Stopnje izboljševanja kakovosti),
• z odkrivanjem najboljših izvajalcev (glej -- Zgledovanje, glej -- Podatkovno podprto izboljševanje kakovosti),
• s presojo posameznikov, ustanov in postopkov oskrbe (glej -- Presoja),
• z vključevanjem pogledov bolnikov (glej -- Vključevanje bolnikov),
• z uporabo kazalcev kakovosti in informacijskega sistema (glej -- Podatkovno podprto izboljševanje kakovosti),
• z uporabo načrtne vpeljave in spodbujanja sprememb (glej -- Obvladovanje sprememb),
• s stalnim strokovnim izobraževanjem (glej -- Izobraževanje za kakovost, glej -- Obvladovanje sprememb),
• z uporabo priporočil za delo (glej -- Uporaba priporočil).

Nemogoče je izdelati tak vzorec sistema kakovosti, ki bi bil uporaben v vsaki ustanovi in za vsako raven. Sistem kakovosti je namreč povezan z naravo zdravstvene ustanove, njeno organizacijsko strukturo, poslovno vizijo in cilji. Vsaka ustanova si ga mora zato oblikovati sama, če želi, da bo zadovoljeval njene potrebe. Razlike so predvsem v dajanju prednosti različnim prvinam, ki jih vključimo v sistem. Razumljivo je, da bodo v urgentni ambulanti dajali večji poudarek strokovnosti opravljenih posegov, v primerjavi z laboratorijem, kjer bo večja teža na presoji sredstev in dela s strankami.

2.1. Cilj sistema kakovosti

Sistem kakovosti je sredstvo za preureditev ustanove, ki jo usposobi za normalno konkurenčnost na trgu zdravstvenih storitev in stabilizira njeno poslovno uspešnost. Sistem kakovosti sam ne ustvarja želene kakovosti, temveč omogoča polno izrabo človeških in drugih virov zdravstvene ustanove za doseganje večje kakovosti. Ustvarja pogoje za to, da posamezni zaposleni nemoteno opravlja svoje naloge in pri tem izpolnjuje svoje zahteve kakovosti. Omogoča mu, da lahko "dela" kakovost. Ne le da jo zagotavlja na določeni (dogovorjeni, doseženi) ravni, temveč da jo izboljšuje. Posamezniku omogoča, da je popolnoma odgovoren za kakovost svojega dela.

 

Rutinsko opravljanje dela zdravnika, medicinske sestre ali drugega zaposlenega v zdravstveni službi danes ne zadošča več. Posamezni bolnik se praktično ne srečuje več le z enim samim izvajalcem, temveč z večimi in pri tem naleti na kulturo določene ustanove. Zdravstvena ustanova predstavlja zapleteno in prepleteno hierarhično razporeditev, v kateri je potrebno določiti odgovornost posameznih zaposlenih. Za vse službe mora biti določeno, kdo je odgovoren za dajanje nalog, kdo za njihovo izvajanje in kdo za odločanje. Naloge in način izvajanja oskrbe morajo biti določeni pisno. Odgvornost ni nič drugega kot neprestano prizadevanje posameznikov in celotne ustanove za izpolnjevanje poslanstva ustanove.

3.1. Odgovornost vodstva

Za kakovost v zdravstveni ustanovi je odgovorno najvišje vodstvo zdravstvene ustanove. Poslovanje zdravstvenih ustanov poteka v posebnem gospodarskem okolju, ki se nekoliko razlikuje od običajnih gospodarskih razmer. Od vodstva to zahteva stalno prilagajanje in vedno nove sistemske ukrepe za obdržanje ravni kakovosti ob hkratnem obvladovanju stroškov. Vodstvo razpolaga s celotnimi viri ustanove, zato je odgovornost za kakovost oskrbe v zdravstveni ustanovi njegova naloga. Imajo vse možnosti, da ustanovo preuredijo skladno s potrebami sistema kakovosti. K eventualni nekakovosti 80 % prispeva sistem (zdravstvena organizacija) in s tem vodilni, ki upravljajo sistem. Neposredni izvajalci prispevajo nadaljnjih 20 %. Tudi prispevek k izboljšanju kakovosti je v istem razmerju, zato mora biti vodstvo pobudnik nenehnih prizadevanj zaposlenih za izboljšanje kakovosti.

To lahko dosežejo

• z vpeljavo vseh bistvenih delov sistemov kakovosti (glej -- Stopnje izboljševanja kakovosti):
  ˇ odkrivanje težav v oskrbi,
  ˇ sistematično zbiranje podatkov o nudenju oskrbe,
  ˇ oblikovanje priporočil za kakovostno in uspešno oskrbo,
  ˇ vpeljava sprememb, kadar je potrebno, z uporabo učinkovitih mehanizmov.
  
• Taki sistemi se morajo oblikovati na vseh ravneh zdravstvene službe (glej -- Ravni izboljševanja kakovosti, glej -- Sooblikovalci kakovosti):
  • posamezni izvajalci,
  • skupine izvajalcev,
  • bolnišnice,
  • druge zdravstvene ustanove.
• Izvajalci sami naj glede na obliko svoje organizacije razvijejo, vpeljejo, vzdržujejo in omogočijo transparentnost sistemov kakovosti tudi drugim (glej -- Presoja kakovosti).
• Plačniki morajo od izvajalcev v svojih pogodbah zahtevati, da imajo take sisteme kakovosti (glej -- Sooblikovalci kakovosti, glej -- Ravni izboljševanja kakovosti).
• Zdravstvena politika mora pripraviti ustrezne pogoje s politiko kakovosti, zakoni in drugimi predpisi. Vodilni v zdravstvu morajo prevzeti pobudo za oblikovanje sistemov kakovosti v svojih ustanovah (glej -- Ravni izboljševanja kakovosti).
• Priporočila morajo biti oblikovana sistematično, učinkovito razpečana izvajalcem in bolnikom (glej -- Uporaba priporočil).
• Zdravstveno oskrbo je treba izboljševati z uporabo znanstvenih izsledkov (evidence-based medicine) (glej -- Izobraževanje za kakovost, glej -- Obvladovanje sprememb, glej -- Uporaba priporočil).
• Informacijski sistem v zdravstvu mora uporabljati relevantne kazalce kakovosti in omogočati pravočasne povratne podatke in zanesljive primerjave o nudenju zdravstvene oskrbe (glej -- Oblike izboljševanja kakovosti).
• Z ustreznimi metodami je treba zbirati želje, potrebe, prednostne naloge in izkušnje bolnikov (glej -- Vključevanje bolnikov).
• Sistemi kakovosti morajo vsebovati učinkovite mehanizme in strategije za potrebne spremembe, ki morajo potekati načrtovano in usklajeno (glej -- Obvladovanje sprememb).
• Sistemi kakovosti morajo omogočati bolnikom, da lahko sodelujejo pri postopku zdravljenja in o njem poučeno soodločajo (glej -- Vključevanje bolnikov).
• Za oblikovanje in podporo sistemov kakovosti je potrebno zagotoviti naslednje pogoje:
  • ustrezne strukture, kot so agencije, inštituti, odbori in mreže (glej -- Ravni izboljševanja kakovosti),
  • ustrezne vire in izdelane finančne mehanizme za izboljšanje kakovosti (glej -- Sooblikovalci kakovosti, glej -- Obvladovanje sprememb, glej -- Ravni izboljševanja kakovosti),
  • dodiplomsko in podiplomsko izobraževanje o kakovosti za vse izvajalce, da si pridobijo znanja in veščine, potrebne za izboljševanje kakovosti (glej -- Izobraževanje za kakovost),
  • ustrezne spodbude (tudi finančne) za sodelovanje pri izboljševanju kakovosti (glej -- Obvladovanje sprememb).
• Javno odgovornost sistemov kakovosti je treba zagotoviti z objektivno presojo, ki jo opravljajo neodvisna telesa. Obseg podatkov, ki bodo dostopna javnosti, mora biti dogovorjen vnaprej (glej -- Presoja kakovosti).
• To ocenjevanje se mora uporabljati predvsem kot spodbuda stalnemu notranjemu nadzoru, ki služi stalnemu strokovnemu izobraževanju (glej -- Oblike sistematičnega izboljševanja kakovosti, glej -- Izobraževanje za kakovost, glej -- Obvladovanje sprememb).
• Zagotoviti je treba financiranje in programe raziskovanja izboljševanja kakovosti (glej -- Kakovost oskrbe).
• Pospeševati je treba izmenjavo in sodelovanje na področju izboljševanja kakovosti oskrbe med evropskimi državami.

Ker je zdravstvo zapletena dejavnost, za razliko od drugih organizacij, pogosto prihaja do povezovanja skupin izvajalcev preko meja posamezne zdravstvene ustanove. Skupinske oblike izboljševanja kakovosti (glej -- Krožek kakovosti, glej -- Samoocenjevanje kakovosti) ) naj bi prežemali večino strokovnih dejavnosti. Na področju "spremljajočih" oziroma "storitvenih" dejavnosti zdravstvene ustanove pa je potrebno izpeljati notranji nadzor kakovosti, ki poleg pritožnega sistema lahko najbolje odkrije odstopanja od pričakovanj, in na podlagi rezultatov izpeljati ustrezne projekte. Npr. koliko direktorjev se sprašuje, koliko časa morajo bolniki čakati v čakalnici, kolikokrat zazvoni telefon, preden nekdo na drugi strani dvigne slušalko, kakšna je dostopnost zdravstvene ustanove (parkirni prostori) ipd. Takih problemov pač ne more rešiti sprejemna sestra ali zdravnik v ambulanti. Mnogo rešitev je že znanih, le poiskati jih je potrebno. Pri tem si lahko pomagamo z zgledovanjem (glej -- Zgledovanje, glej -- Analiza izjemnih dogodkov). V organizaciji s podobnimi problemi (ki ga je že rešila) lahko vodilni poiščejo zgled za reševanje svojih težav s kakovostjo. Če je zgledovanje izpeljano sistematično, prinaša korist obema udeleženkama.

3.1.1. Upravljanje s človeškimi viri

Od vodstva in njihovih spodbud je odvisno, koliko bodo zaposleni motivirani za izboljševanje kakovosti, ki temelji predvsem na necenovni strategiji in strategiji polne izrabe človeških virov. S tem se v mnogočem spreminja tudi vloga direktorjev, ki morajo bolj kot upravljalci stistema (zdravstvene ustanove) postati upravljalci človeških virov. Sistem kakovosti v zdravstveni ustanovi tako predstavlja temeljni kamen celovitega obvladovanja kakovosti (glej -- Celovito obvladovanje kakovosti).

3.2. Vloga zaposlenih

Zaposleni v tem sistemu delajo in lahko izpolnjujejo samo naloge, ki so jim poverjene. Zato so ključni za doseganje dogovorjene ravni kakovosti.

 

 

4.1. Sistem kakovosti sistema zdravstvenega varstva

Sistem kakovosti sistema zdravstvenega varstva je krovni sistem, ki vključuje in povezuje sisteme kakovosti izvajalcev, plačnika in drugih v enovito zgradbo (glej -- Sooblikovalci kakovosti). Zagotavlja uravnoteženo razmerje med notranjimi zahtevami po kakovosti in zahtevami po razvidnosti in javnosti dela. Čeprav je zdravstvo eno največjih podjetij v državi, mu njegova razdrobljena lastniška in organizacijska struktura onemogoča organizacijo, ki bi se ujemala z organizacijo klasičnega podjetja, zato morajo biti mehanizmi za vzpostavitev in delovanje sistema kakovosti občutljivejši in zelo raznoliki. Na eni strani uravnavajo kakovost predpisi in različne oblike nadzora, ki naj bi zagotavljali dogovorjeno raven kakovosti, na drugi strani pa obstajajo številne ustanove z lastno organizacijsko strukturo, ki izvajajo neposredno oskrbo. Javnost dela v izvajalskih ustanovah je moč doseči le posredno preko različnih oblik presoj (glej -- Presoja kakovosti) in vključevanje bolnikov (glej -- Vključevanje bolnikov).

4.1.1. Predpisi

Na mednarodni ravni je država podpisala številne dokumente, ki urejajo to področje. 31. cilj strategije Svetovne zdravstvene organizacije Zdravje za vse do leta 2000 je izhodišče mnogih drugih dokumentov. Svet Evrope zahteva od vlad, da ustvarijo ustrezne pogoje za vzpostavitev, delovanje in vzdrževanje sistemov kakovosti.

V Sloveniji je bil predstavljen predlog politike kakovosti, ki naj bi povezal obstoječe oblike zagotavljanja kakovosti, jim dodal manjkajoče člene in vse povezal v enovit sistem. Najpomembnejši dokument na tem področju bi bil zakon o zagotavljanju in izboljševanju kakovosti v sistemu zdravstvenega varstva, ki bi ključne naloge državne (nacionalne) politike kakovosti predpisal. Zaenkrat je to področje še razdrobljeno po številnih predpisih in za uporabnika nepregledno.

4.1.2. Organizacije in strukture za podporo kakovosti

Čeprav kakovost ni dodatna dejavnost, je za povezovanje, spodbujanje in spremljanje dela na področju kakovosti potrebno vzpostaviti ustrezno organiziranost. Posamična prizadevanja na državni ravni lahko obrodijo sadove, če bodo predstavljala del skupne politike. Sistem zdravstvenega varstva v Sloveniji ima upravne naloge razdeljene med neposredno zdravstveno politiko (na državni in lokalni ravni), izvajalce (zdravstvene ustanove) in plačnika (Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije). Za spremljanje kakovosti je pristojen vsak po svoji plati. Celovito oceno je potrebno iskati torej v združevanju poročil vseh udeležencev. Inštitut za varovanje zdravja in regionalni zavodi za zdravstveno varstvo predstavljajo bazo, na kateri bi bilo mogoče dograditi ustrezen informacijski sistem in znanje za podporo izboljševanja kakovosti na krajevni ravni (glej -- Sooblikovalci kakovosti, glej -- Ravni kakovosti, glej -- Oblike sistematičnega izboljševanja kakovosti).

4.1.3. Spodbude za kakovost

Predpisi in strukture so odskočna deska, ki omogoča zagotavljanje in izboljševanje kakovosti. Čeprav so vodilni odgovorni za kakovost v svoji ustanovi, so le neposredni izvajalci tisti, od katerih je kakovost v končni fazi odvisna. Ključnega pomena je zgraditi takšen sistem spodbud, ki bo zaposlene pritegnil k sodelovanju in prinesel koristi vsem udeležencem (glej -- Kakovost oskrbe, glej -- Obvladovanje sprememb). Udeleženci se morajo vnaprej dogovoriti o uporabi eventualnih prihrankov izboljševanja kakovosti. Neposrednemu izvajalcu mora biti jasno, ali bo npr. zaradi zmanjšanja stroškov pri predpisovanju zdravil ta sredstva lahko uporabil za izpopolnitev diagnostike, ki bo nadalje lahko pripomogla k ustreznejšemu predpisovanju.

4.1.4. Presoja

V zdravstvu so v veljavi različne oblike presoj z namenom zagotoviti kakovostne storitve (varne). Tudi pri nas poznamo presojo sredstev in postopkov (npr. preizkušanje zdravil) in presojo posameznikov (npr. podeljevanje in podaljševanje licence zdravnikom) (glej -- Presoja kakovosti). Zaradi zapletenosti zdravstvenega okolja so take, na videz zunanje, presoje nujne, čeprav naj bi s presojo sistemov kakovosti zdravstvenih ustanov pokrili vse vidike presoje kakovosti. Presoja sistema kakovosti je pri nas novost, ki bo verjetno slej ko prej postala del stvarnosti.

4.2. Sistem kakovosti zdravstvene ustanove

Sistem kakovosti zdravstvene ustanove poleg jasne (pisne) razdelitve odgovornosti omogoča preglednost nalog. Direktor (vodilni) je dolžan začeti politiko kakovosti in izpeljati program preoblikovanja organizacije, da bo v skladu s sodobnimi pogledi filozofije stalnega izboljševanja kakovosti in polni izrabi vseh razpoložljivih virov organizacije. Odgovornost za izvajanje nalog delegira v okviru predvidenih pooblastil podrejenim, vendar končno odgovornost za kakovost obdrži sam. V primeru nekakovosti se ne more izgovoriti z odgovornostjo posameznega izvajalca. Kot že omenjeno, je za 80 in več odstotkov nepravilnosti treba iskati vzroke v sistemu, za katerega pa je odgovoren vodilni.

4.2.1. Vodja kakovosti

Ena prvih nalog direktorja je imenovanje vodje kakovosti, ki operativno izvaja politiko kakovosti. V odboru za kakovost poleg njega sodelujejo še odgovorni za kakovost v posameznih službah. Ti morajo imeti v organizaciji moč odločanja, zato je pogosto potrebno preoblikovati vodenje znotraj služb in zdravstvene ustanove v celoti. Nedopustno je, da se o projektu dogovarjajo ljudje, ki kasneje na delovnem mestu tega ne morejo (zaradi omejenih pooblastil) izpeljati. Odbor za kakovost sicer organizira tudi pritožni sistem (glej -- Vključevanje bolnikov), vendar njegova naloga ni nadzor nad delom posameznih zaposlenih, temveč povezovanje dejavnosti posameznikov (glej -- Oblike sistematičnega izboljševanja kakovosti, glej -- Samoocenjevanje kakovosti), skupin posameznikov (glej -- Krožek kakovosti, glej -- Analiza izjemnih dogodkov, glej -- Samoocenjevanje kakovosti, glej -- Uporaba priporočil) in služb na ravni zdravstvene ustanove (glej -- Celovito obvladovanje kakovosti)) in povezovanje z zunanjimi oblikami zagotavljanja in izboljševanja kakovosti (glej -- Zgledovanje, glej -- Presoja kakovosti, glej -- Analiza izjemnih dogodkov, glej -- Vključevanje bolnikov).

4.2.2. Informacijski sistem

Brez učinkovitega zbiranja, obdelave in posredovanja podatkov zaposlenim si ni mogoče predstavljati uspešnega sistema. Pri oblikovanju informacijskega sistema je pomembno poznati cilje zdravstvene ustanove v celoti in s tem povezane cilje kakovosti. Iz različnih razlogov se pri nas zbira kopica podatkov, tako da to že močno obremenjuje zaposlene, zato je smotrno poiskati možnosti in poti za uporabo rutinsko zbranih podatkov za izpeljavo projektov kakovosti. Kljub temu se ni mogoče izogniti dograjevanju informacijskega sistema.

Bistvena naloga vsakega informacijskega sistema je zagotavljanje povratnih podatkov zaposlenim. Vsak zaposleni mora imeti možnost, da lahko vsak trenutek dobi podatke o svojih dosežkih in se primerja z ostalimi. Povratni podatki so lahko že sami po sebi močan pobudnik sprememb (glej -- Podatkovno podprto izboljševanje kakovosti, glej -- Analiza izjemnih dogodkov, glej -- Obvladovanje sprememb).

4.2.3. Dokumenti kakovosti

Dokumenti kakovosti predstavljajo vez med zamislijo in izvedbo, vez med številnimi izvajalci nalog in omogočajo razvidnost ter javnost dela. Vsaka zdravstvena ustanova si mora na osnovi svoje politike kakovosti pripraviti dokumente, ki popisujejo naloge in odgovornost zaposlenih, način notranjega nadzora, presoj in zunanje presoje. Politika podjetja pomeni trajno in ustvarjalno dejavnost, s katero se iščejo cilji in usmerjajo ustanovo k njihovemu doseganju. Temeljni dokument zdravstvene ustanove je poslovnik kakovosti. Poleg njega morajo biti sprejeti še organizacijski predpisi in navodila za izvajanje. Priporočila za delo je pred uporabo potrebno prilagoditi potrebam ustanove. Kazalci, merila in smernice kakovosti morajo biti usklajeni med zaposlenimi in objavljeni. Cilj dokumentiranja sistema kakovosti je čimbolj natančno popisati tiste točke delovanja ustanove (določenega postopka), na katerih je mogoče presojati kakovost in jo izboljševati.

4.2.3.1. Obvladovanje dokumentov

V zdravstvu ravnamo s tako številnimi dokumenti, da jih pogosto spregledamo. Ravnanje z dokumenti (tako dokumenti, ki zadevajo organizacijo, kot medicinska dokumentacija) je pogosto najbolj občutljiv del vsake organizacije. Prvine obvladovanja dokumentov so:

-- Izdelava dokumentov.
-- Odobritev dokumentov s strani pooblaščene osebe.
-- Razpečevanje dokumentov.
-- Spreminjanje dokumentov.

S tem mora biti zagotovljeno, da v ustanovi krožijo samo veljavni dokumenti, da je znan njihov izvor, njihova trajnost in pooblaščena oseba za njihovo spreminjanje.

Posebno občutljivo je ravnanje z medicinsko dokumentacijo, na kar moramo biti pozorni pri njihovi uporabi pri različnih projektih (glej -- Zdravstveni karton in kakovost).

4.2.4. Kultura (vzdušje) ustanove

Vodilni morajo ustvariti v svoji organizaciji tako vzdušje, da bo prizadevanje za boljše delo postalo nekaj vsakdanjega, predvsem je potrebno demistificirati t.i. napake. Napake, če so spoznane, so neizčrpen vir izobraževanja in izboljševanja kakovosti (glej -- Kakovost oskrbe, glej -- Obvladovanje sprememb, glej -- Izobraževanje za kakovost). Kultura ustanove odločilno vpliva na motiviranost za kakovostno delo. Nanjo pa imajo neposredni vpliv vodilni s svojim slogom upravljanja človeških virov in uporabe različnih spodbud. Spremembe so sicer sestavni del našega življenja, vendar imamo ljudje raje stabilnost. Za vsako spremembo preži bojazen pred ekonomsko ogroženostjo, pred zmanjšanjem prestiža in pred svojo zmožnostjo (usposobljenostjo), spoprijeti se z novim. Vodilni se morajo zato pripraviti na spremembe in jih načrtno obvladovati.

Pri načrtovanju sprememb lahko vodilni zmanjšajo strah pred neznanim s posredovanjem natančnih informacij o spremembah, ciljih, vlogi zaposlenih pri teh spremembah, metodah in načinih spreminjanja ter predvsem natančna merila ocenjevanja uspešnosti. Ljudi je potrebno pridobiti za soustvarjanje novega. Na ta način je zagotovljena njihova podpora skupnim ciljem. Pri uvajanju novosti ni dovolj, da zaposleni popustijo dirigiranemu uvajanju sprememb, temveč se morajo s spremembo poistovetiti in začutiti notranje zadovoljstvo, ker sprememba sovpada z njihovimi notranjimi vrednotami.

4.2.5. Pritožni sistem

Poslanstvo zdravstvene ustanove je v zadovoljevanju potreb prebivalstva po zdravstvenih storitvah, zato je nujno vključevanje pogledov bolnikov (glej -- Vključevanje bolnikov). Pritožni sistem je temelj za vključevanje mnenja bolnikov in mora biti organiziran na vseh ravneh tako, da se vprašanja rešujejo na najnižji možni (dopustni) ravni. Uporabnikom zagotavlja, da bodo njihove pritožbe vzete "resno" in glede na njihovo težo rešene njim v zadoščenje in izvajalcem v pomoč pri izboljševanju njihovega dela. Seznami pritožb omogočajo preglednost in javnost pritožnega sistema. Navpična povezava delovne skupine z odgovornim za pritožni sistem v zdravstveni ustanovi in naprej omogoča ustrezno obravnavo vlog. Same pritožbe pa nam lahko kažejo na področja zdravstvene oskrbe, ki jih je potrebno zajeti v programe izboljševanja kakovosti. Pritožni sistem je sestavni del sistema kakovosti vsake zdravstvene ustanove (glej -- Vključevanje bolnikov). Oskrba je namenjena bolnikom, zato je potrebno njihovo mnenje upoštevati pri načrtovanju in izboljševanju dela ustanove. Bolnikom hkrati zagotavlja pravično reševanje njihovih pritožb in eventualno zadoščenje za škodljivosti, ki jih je mogoče pripisati pretirano tveganim odločitvam izvajalca, nestrokovnosti ali celo namerno povzročene škodljivosti (glej -- Kakovost oskrbe).

4.2.5.1. Reševanje pritožb v zdravstveni ustanovi

V zdravstveni ustanovi je potrebno določiti odgovorne(ga) za obravnavo pritožb. V manjši zdravstveni ustanovi je lahko to kar vodja za kakovost. Ta oseba sprejema tudi ustne pritožbe in skrbi za to, da se poskuša nastalo težavo rešiti v najkrajšem možnem roku. Tri četrtine težav naj bi bilo mogoče rešiti že na krajevni ravni. Velikokrat za zadoščenje bolnikov zadošča že pripravljenost izvajalcev, da primer vzamejo resno, da ukrepajo hitro in so sočutni. Večino ustnih pritožb je zato mogoče rešiti že kar takoj ob vlogi. Pritožbe lahko rešuje v sodelovanju z vodji služb in po potrebi izbere skupino laikov ali medicinskih strokovnjakov, ki preuči primer in poda svoje mnenje. Uporabnik in izvajalec morata imeti možnost, podati svoje videnje postopka določene oskrbe. Posamezne primere, ki presegajo okvire zdravstvene ustanove ali zahtevajo širšo strokovno obravnavo, odgovorni zdravstvene ustanove posreduje naprej. Odgovorna oseba ali skupina ne sme nastopati, kot bi šlo za pravni spor, temveč kot razsodišče, ki ocenjuje utemeljenost pritožbe, zato pri pogovorih ne smejo biti prisotni pravni zastopniki.

Nekaterih pritožb ni mogoče rešiti na krajevni ravni, zato se pritožbo posreduje naprej na višjo raven. S posebno pozornostjo je potrebno obravnavati pritožbe, ki se nanašajo na strokovnost oskrbe. Potrebno je omogočiti tudi neodvisno oceno, ki jo poda strokovno telo na območni ali državni ravni. Kadar je vsebina pritožbe predvsem strokovno medicinske narave, naj bi podala svoje mnenje vsaj dva neodvisna strokovnjaka izven okolja, kjer se je primer zgodil. Pri nas bi bilo potrebno območno raven še izoblikovati, če bi se izkazalo, da je pritožb toliko, da jih Ministrstvo za zdravstvo na današnji način ne bi moglo več obravnavati.

Za organizacijo pritožnega sistema je potrebno nekaj dodatnih virov in poveritev odgovornosti za reševanje pritožb, zahteva pa tudi nekaj dodatnega časa od že zaposlenih kadrov.

4.2.5.2. Popravni ukrepi pri pritožbah

Poleg zadoščenja uporabnika in javnosti dela je uporaba pritožb za izboljšanje kakovosti temeljni preventivni cilj vsakega pritožnega sistema. Popravni ukrepi so možni na dveh področjih: pri neposrednih izvajalcih zaradi odstopanj in pri pogojih oskrbe zaradi različkov.

Pri neposrednih izvajalcih je potrebno vplivati na spremembo odnosa, sporazumevanja, sporočanja in sloga dela. Namen zdravstvene ustanove naj bi bil povečati zadovoljstvo bolnikov in plačnika z boljšo seznanjenostjo bolnika in njegove družine na predvidene postopke, z bolj tekočim delom in celostno oskrbo. Izvajalcem je zato potrebno omogočiti stalno strokovno izobraževanje na področjih, kjer se kažejo pripombe in uporabiti različne oblike spodbud za izboljšanje dela.

4.2.6. Merjenje zadovoljstva

Mnenje bolnikov predstavlja pomembno sredstvo za načrtovanje sprememb in izboljšav pri izvajanju zdravstvene oskrbe. Njihovo vključevanje med samo oskrbo pomembno vpliva na sodelovanje pri zdravljenju, kar izboljša tako zdravstvene izide (zdravstveno stanje, urejenost kroničnih bolezni), kot tudi družbene izide (večje zadovoljstvo). Zadovoljstvo bolnikov je pomembno, vendar ne edino merilo kakovosti oskrbe. Posamezni izvajalci, zdravstvene ustanove in celotni sistem zdravstvenega varstva so dolžni sistematično in organizirano vključevati poglede, izkušnje in mnenja bolnikov v načrtovanje in spremljanje svojega dela (glej -- Vključevanje bolnikov). Zadovoljstvo bolnikov lahko opazujemo posredno s tem, da analiziramo obiskanost zdravnika, zamenjave osebnega zdravnika ipd. Neposredno merimo zadovoljstvo bolnikov z različnimi vprašalniki, ki so lahko del pritožnega sistema, ali pa ločene raziskave. Raziskave zadovoljstva so pomembno sredstvo, s katerim v sistemu zdravstvenega varstva zbiramo mnenja uporabnikov o kakovosti oskrbe (glej -- Vključevanje bolnikov).

4.2.6.1. Zadovoljstvo

Zadovoljstvo je izraženo uporabnikovo dojemanje lastne izkušnje z zdravstveno oskrbo, posameznim postopkom, posameznim izvajalcem, zdravstveno ustanovo v celoti ali njenim delom in s sistemom zdravstvenega varstva (glej -- Vključevanje bolnikov). V zdravstveni oskrbi uporabniki kakovost pogosto povezujejo s človeškim dejavnikom in vedenjskimi lastnostmi, kot so prijaznost, pravočasnost, stalnost, odnos med zdravnikom in bolnikom in z dojemanjem izvajalčeve strokovnosti. To poleg dobrega sporazumevanja največ prispeva k bolnikovemu zadovoljstvu in njegovi oceni kakovosti oskrbe. Zadovoljstvo kot družbeni izid zdravstvene oskrbe je (subjektivno obarvano) merilo kakovosti oskrbe. Kljub svoji pomembnosti in uporabi v drugih proizvodnih in storitvenih dejavnostih zadovoljstvo samo ne more biti edino merilo kakovosti oskrbe.

Bolj ko je ponudba zdravstvene oskrbe prepuščena tržnim zakonitostim, večji pomen ima merjenje zadovoljstva uporabnikov za poslovanje. Zato raziskovalce, izvajalce in plačnike zanima povezava med uporabo in zadovoljstvom z določeno oskrbo ali izvajalcem. Odločitev za "nakup" določene storitve namreč lahko sloni na lastnostih, kot so možnost iskanja, izkustva ali zaupanja. Tudi posamezni izvajalci so dolžni spremljati zadovoljstvo svojih uporabnikov.

4.2.7. Notranji nadzor (presoja) kakovosti

Notranji nadzor kakovosti je poleg samonadzora (samoocenjevanja) kakovosti osnovno orodje zagotavljanja kakovosti v zdravstveni ustanovi (glej -- Oblike izboljševanja kakovosti, glej -- Celovito obvladovanje kakovosti). Notranji nadzor kakovosti po pooblastilu vodje za kakovost izvajajo kolegi iz stroke na mestih v delovnem postopku, ki so predvidena s poslovnikom kakovosti in drugimi dokumenti kakovosti (priporočila). Namen nadzora je odkriti odlične dosežke, od katerih se lahko naučijo tudi ostali (glej -- Kakovost oskrbe, glej -- Podatkovno podprto izboljševanje kakovosti). Nadzor pomaga pri odkrivanju težav pri delu, ki bi jih bilo potrebno odpraviti (glej -- Stopnje izboljševanja kakovosti).

4.2.8. Spremembe in popravni ukrepi

Ko ugotovimo neskladje s pričakovano kakovostjo, zahteva krog kakovosti spremembo. Sprememba sloga dela je možna za prihodnje obravnave bolnika, medtem ko so za zadoščenje bolnika potrebni takojšnji popravni ukrepi (glej -- 4.2.5.2. Popravni ukrepi pri pritožbah). Javnost je za ta del dejavnosti zdravstvene ustanove zelo občutljiva in uspešnost sistema kakovosti ocenjuje prav po hitrosti in zmožnosti obravnavanja ter upoštevanja pritožb (glej -- Vključevanje bolnikov).

4.2.9. Usposabljanje za kakovostno delo

Sistem kakovosti mora predvideti potrebe in načrt usposabljanja zaposlenih za svoje delo. Stalno strokovno izobraževanje mora postati spodbuda in vir kakovostnega dela. Čeprav je odobritev izobraževanja že neke vrste nagrada (ali vsaj izraz razumevanja), je pri tem potrebno izbirati take vsebine, ki prinašajo koristi vsem udeležencem oskrbe (glej -- Kakovost oskrbe). Izogibati bi se morali masovnih izobraževanj, kjer ni jasnega sporočila in povezave s potrebami zaposlenih (glej -- Izobraževanje za kakovost). K usposabljanju in s tem k stalnemu strokovnemu izobraževanju vsekakor sodijo organizirana in vodena srečanja zaposelnih, kjer lahko izmenjajo izkušnje, ocenijo svoje delo, se primerjajo z ostalimi. Posebej velja poudariti izobraževalno moč krožkov kakovosti (glej -- Krožek kakovosti) in tudi drugih oblik izboljševanja kakovosti (glej -- Samoocenjevanje kakovosti).

 

Za vzdrževanje sistema kakovosti je poleg rutinskih dejavnosti, ki jih predvideva sam sistem (presoje) potrebno zagotoviti uspešnost sistema. Uspešnost sistema kakovosti zagotavlja izpolnjevanje petih načel:

-- uporaba ustreznih spodbud,
-- ustrezna politika vodstva,
-- osredotočenje na bistvene probleme,
-- uporaba ustreznih metod,
-- spremljanje kakovosti sistema samega.

5.1. Spodbude

Spodbude naj bodo naravnane pozitivno. Pospešujejo naj osebno in strokovno rast zaposlenih (glej -- Obvladovanje sprememb, glej -- Izobraževanje za kakovost). Prednost ima odkrivanje najboljših izidov (glej -- Podatkovno podprto izboljševanje kakovosti, glej -- Zgledovanje) pred iskanjem "gnilih jabolk".

5.2. Politika vodstva

Vodstvo, ki skrbi za upravljanje z viri, naj jih v ustrezni meri namenja za izboljševanje kakovosti. Kakovost kot kultura poslovanja dolgoročno povrne vlaganje in zagotavlja preživetje. Za kakovost morajo sprejeti odgovornost vsi zaposleni. Predanost spremembam mora biti pomembnejši cilj kot zgolj ocenjevanje kakovosti zaposlenih. Vodstvo mora zato v politiki kakovosti zdravstvene ustanove postaviti jasne cilje v zvezi s poslanstvom in doseganjem kakovosti storitev. Nujno je vlaganje v izboljšave kakovosti. Notranji nadzor kakovosti se mora osredotočiti na najnujnejše, na teži pa naj pridobijo druge oblike zagotavljanja in izboljševanja kakovosti. Razmišljati je potrebno dolgoročno in se izogibati odločitvam na kratki rok. Stalno izboljševanje kakovosti mora postati stalnica vseh zaposlenih. Neprestano usposabljanje zaposlenih je pot, ki omogoča porajanje novih zamisli in prevzemanje novosti. Vodilni sicer delegirajo odgovornost za kakovost na nižje ravni vodenja, vendar morajo obdržati pobudo. Zaskrbljenost zaradi odstopanj, različkov in napak je potrebno čim bolj zmanjšati. Prav napake so neizčrpen vir za bodoče izboljševanje kakovosti. Zaposleni imajo zato pravico do informacij. Številke o dosežkih lahko med zaposlene vnašajo nemir, zato jih je potrebno uporabljati konstruktivno. Med ljudmi je treba odstraniti pregrade, ker jim zmanjšujejo polet in ponos. Potrebno je spodbujati:

-- sodelovanje med različnimi strokami zaposlenih,
-- vse oblike stalnega strokovnega izobraževanja in
-- različne oblike samonadzora kakovosti.

Za uspeh celotne ustanove je potrebno vključiti in izkoristiti sposobnosti ter zmožnosti vseh zaposlenih.

5.3. Srž delovanja

Ocenjevanje kakovosti naj se osredotoči na bistvene težave pri nudenju zdravstvene oskrbe. Pri tem naj upošteva potrebe in dejavnosti izvajalcev in uporabnikov (glej -- Vključevanje bolnikov). Vseh problemov zdravstvene ustanove nikoli ni mogoče rešiti naenkrat. Vire je potrebno usmeriti na reševanje ključnih problemov in v ta namen tudi preoblikovati organizacijo ustanove, če je potrebno.

5.4. Načini izboljševanja kakovosti

Uporabljati je treba ustrezne načine izboljševanja kakovosti, ki ustrezajo naravi težav in razmeram v okolju, kjer se rešujejo. Mnogokrat je moč uporabiti že preizkušene modele (glej -- Analiza izjemnih dogodkov, glej -- Zgledovanje, glej -- Krožek kakovosti, glej -- Samoocenjevanje kakovosti, glej -- Uporaba priporočil), pogosteje pa bo potrebno metode in orodja izbrati glede na potrebe reševanja določenega problema. Med najpogostejšimi orodji so:

-- tabele (glej -- Stopnje izboljševanja kakovosti);
-- diagram ribje kosti (Ishakowa) ali diagram vzrokov in posledic (glej -- Analiza izjemnih dogodkov);
-- časovni diagram, ki opisuje spremenljivko v časovnem poteku (glej -- Obvladovanje sprememb);
-- diagram razpršitve (scatter), ki prikazuje povezanost med dvema spremenljivkama;
-- drevo odločanja, ki prikazuje zaporedje dejavnosti (glej -- Obvladovanje sprememb);
-- Paretov diagram, ki prikazuje posamezne enote od pogostejšega k manj pogostemu. (glej -- Analiza izjemnih dogodkov).

V uporabi in razvoju so še številne druge metode in orodja, ki pa imajo skupno značilnost: za njimi stojijo zainteresirane skupine ljudi, ki bi radi izboljšali svoje delo. Voljnost izboljšati svoje delo odtehta najsodobnejša orodja, ki jih bo taka skupina že našla, ko jih bo potrebovala.

5.5. Spremljanje sistema kakovosti

Če želimo doseči večje koristi, kot so stroški delovanja sistema kakovosti, je potrebno njegovo delovanje stalno spremljati in izboljševati. Notranja presoja delovanja sistema kakovosti pravočasno odkriva odstopanja in vpelje popravne ukrepe. Eventualna zunanja presoja sistema v bistvu povzema ugotovitve notranjih presoj in je po svoje predvsem spodbuda za vzdrževanje sistema oziroma njegove skladnosti s sprejetimi smernicami (ki jih za to področje v Sloveniji še nimamo) (glej -- Presoja kakovosti). Pričakovati je, da se presoja po merilih Mednarodnega združenja za smernice (ISO) še dolgo ne bo zasidrala v zdravstvenih ustanovah. Pridobitev potrdila o skladnosti sistema kakovosti zdravstvene ustanove z zbirom meril Združenja zaenkrat še ne predstavlja nikakršne kompetitivne prednosti. Poleg tega se pri nas že izvajajo nekatere oblike presoj (nadzora). Pritisk javnosti in zdravstvene politike po razvidnosti in javnosti dela bo še bolj utrdil že uveljavljene oblike presoj in spodbudil nastajanje novih. Pri tem bi veljalo posnemati filozofijo Združenja in manj različne oblike akreditiranja.

Sistem kakovosti tako predstavlja šele temeljni kamen, na katerem je mogoče graditi ostale dejavnosti zagotavljanja in izboljševanja kakovosti (glej -- Celovito obvladovanje kakovosti, glej -- Zgledovanje, glej -- Podatkovno podprto izboljševanje kakovosti, glej -- Analiza izjemnih dogodkov, glej -- Uporaba priporočil, glej -- Krožek kakovosti). Bistveni cilj oblikovanja sistema kakovosti je, poleg same organizacije sistema, vzbuditi zanimanje zaposlenih in jih spodbuditi k ustvarjalnosti (glej -- Izobraževanje za kakovost, glej -- Obvladovanje sprememb). Ključ do uspeha so namreč posamezni izvajalci, njihova osveščenost pri samoocenjevanju kakovosti (glej -- Samoocenjevanje kakovosti).

-