-

KAKOVOST V SPLOŠNI MEDICINI:

STOPNJE
IZBOLJŠEVANJA KAKOVOSTI

 

1. KROG KAKOVOSTI

2. I. STOPNJA: IZBIRA PREDNOSTNE NALOGE

2.1 . ODKRIVANJE IN IZBIRA PODROČIJ, KJER SE POJAVLJAJO TEŽAVE V OSKRBI
       2.1.1 . Načini izbire prednostne naloge
       2.1.1.1 . Predloga za izbiro prednostne naloge
       2.1.2 . Ugotovi vzroke za opazovane težave

3. II. STOPNJA: IZBIRA CILJEV

3.1 . KAZALEC KAKOVOSTI
        3.1.1 .Viri kazalcev kakovosti
3.2 . MERILO KAKOVOSTI
3.3 . SMERNICE (STANDARDI)

4. III. STOPNJA: OCENJEVANJE (KAKOVOSTI) TRENUTNEGA STANJA

4.1 . VZORČENJE
4.2 . METODE

5. IV. STOPNJA: NAČRTOVANJE, VPELJAVA IN SPREMLJANJE SPREMEMB

5.1 . NAČRTOVANJE SPREMEMB
5.2 . VPELJAVA SPREMEMB
        5.2.1 . Sprememba sloga dela
        5.2.2 . Privzemanje sprememb
5.3 . SPREMLJANJE SPREMEMB

6. NOV KROG - VIJAČNICA IZBOLJŠEVANJA KAKOVOSTI

 

V zadnjem stoletju so si številni prizadevali izkoristiti potencial zaposlenih za neprestano izboljševanje kakovosti tako v industriji, kot tudi v zdravstvu. Nastali so številni modeli, ki omogočajo lažji in sistematični pristop k reševanju vprašanj kakovosti. Modelov je sicer več, vendar vsi izhajajo iz Demingove štiristopenjske zasnove - načrtuj, stori, preveri, ukrepaj (slika 1). Poudarek vseh je na sklenitvi celotnega kroga - kroga kakovosti.

Slika 1. Krog kakovosti (pojasnjeno v besedilu).

Ob vsakdanjem delu opažamo številne stvari, ki bi se jih dalo narediti bolje. Kadar so pomanjkljivosti in odstopanja odvisni od posameznika, še zlasti od nas samih, je rešitev lahko zelo preprosta: spremeniti moramo slog našega dela (glej Obvladovanje sprememb). Večina nas tako tudi postopa, kar dokazuje tudi napredek v medicini. Kadar pa so različki in odstopanja povezani z udeležbo več dejavnikov, moramo k reševanju težav pristopiti bolj sistematično.

Vse težave nimajo enake teže pri doseganju slabših izidov. Nekatere so laže rešljive, druge izjemno zapletene. Določene težave lahko odpravi skupina posameznih izvajalcev (glej : Krožek kakovosti, glej : Samoocenjevanje kakovosti), za druge je potrebna izdatna organizacija in vključitev večjih virov. Takrat se mora v izboljševanje kakovosti vključiti izvajalska zdravstvena ustanova (glej : Vzpostavitev in vzdrževanje sistema kakovosti, glej : Celovito obvladovanje kakovosti).

2.1 . Odkrivanje in izbira področij, kjer se pojavljajo težave v oskrbi

Ko smo se ogreli za reševanje opaženih težav, moramo najprej izbrati tiste, ki se jih bomo lotili. Neživljenjsko je razmišljati o vseobsežnem spreminjanju sloga dela in odpravljanju vseh pomanjkljivosti naenkrat. Hkrati pa nas obilica težav ne sme spraviti v tak obup, da bi se izboljševanja kakovosti sploh ne lotili. Zato je smotrna izbira področja za prednostno nalogo našega izboljševanja kakovosti verjetno najpomembnejša odločitev v celotnem krogu.

Pri izbiranju prednostnih nalog za izboljševanje kakovosti velja nekaj splošnih načel, ki nam pomagajo k uspešni vpeljavi izboljšav:

S pomočjo naslednjih vprašanj izluščimo morebitne pomanjkljivosti v oskrbi:

• Kaj gre pri našem delu narobe ali slabo?
  
• Kaj lahko izboljšamo?
  
• Kaj delamo že sedaj dobro in je vredno ohraniti?
  
• Kaj je na tem področju novega?
  
• Kaj želimo doseči?
  

Prednost pri izbiri damo tistim težavam v oskrbi, ki so pogoste, vplivajo na nezadovoljstvo uporabnikov (glej : Vključevanje bolnikov) in izvajalcev ter prispevajo k slabšim izidom:

• Težava mora biti sprejemljiva - zanimiva za vse sodelujoče.
  
• Težavo je možno opazovati, zbirati merljive podatke in ocenjevati na podlagi razpoložljivega znanja. Eventualno že zbrani izhodiščni podatki kažejo na možnost izboljšanja.
  
• Težavo v zdravstveni oskrbi mora zaznati vsaj eden od udeležencev zdravstvene oskrbe (zdravnik, bolnik ali plačnik). Biti mora tudi dovolj pogosta, da znatno vpliva na izide oskrbe večjega števila prebivalcev (glej : Kakovost oskrbe).
  
• Ugotovljeno odstopanje je možno odpraviti s spremembo - izboljšanjem (postopek), možno je postaviti smernice oziroma cilje boljše kakovosti.
  
• Katere spremembe bodo prinesle izboljšanje?
  
• Kako bomo vedeli, da je sprememba izboljšanje?
  
• Opazovana težava naj bo čim bolj jasno opredeljena, z merljivimi deli postopka in izida ter z jasnimi cilji kakovosti.
  

Težave v oskrbi moramo opredeliti tako,

• da spoznamo vidike vseh udeležencev v tem postopku oskrbe (glej : Sooblikovalci kakovosti),
  
• da se seznanimo s celotnim postopkom in z mesti v postopku, ko se težave v kakovosti najbolj jasno pokažejo,
  
• da ugotovimo vlogo posameznih sooblikovalcev pri neustrezni kakovosti (glej : Sooblikovalci kakovosti), kar nam omogoči načrtovanje ustreznih ukrepov.
  

Zavedati se moramo, da je obstoj zlasti številnih drobnih različkov in odstopanj pri oskrbi neizpodbitna stvarnost in ne predstavlja sramote, ki bi jo morali grajati, ugotavljati krivdo ali celo kaznovati (glej : Obvladovanje spememb, glej : Kakovost oskrbe). "Napake" morajo predstavljati neizčrpen vir za izboljševanje našega dela. Seveda se ne moremo izogniti odkrivanju in kaznovanju grobih kršitev pri delu, ki pa ne more biti edini cilj in smisel zagotavljanja kakovosti.

2.1.1 . Načini izbire prednostne naloge

Različki, odstopanja in napake so vir za izbiro prednostnih nalog (glej : Kakovost oskrbe). Z notranjim nadzorom kakovosti, stalnim strokovnim nadzorom s svetovanjem, vodenjem pritožnega sistema in drugimi oblikami vključevanja bolnikov posamezni izvajalec in zdravstvena ustanova odkrivata področja, kjer bi bile zaželene spremembe (glej : Oblike sistematičnega izboljševanja kakovosti, glej : Vključevanje bolnikov).

Slika 2. Ribja kost (vzročni diagram, diagram Ishikawa) vzrokov, ki prispevajo k dolgemu čakanju v čakalnici (ZD/SM = zdravnik družinske/splošne medicine). Ta tehnika nam na eni strani prikaže vzroke, na drugi strani pa nam omogoča odkrivanje povezav med posameznimi udeleženci v postopku in posledicami njihovega trenutnega ravnanja.

Za izbiro obstaja več načinov: možganska vihra (glej ß primer 1), fokus metoda (glej ß primer 2), tehnika nominalne skupine (glej ß primer 3), na osnovi povratnih podatkov, tehnika ribje kosti (slika 2) in druge. Od udeležencev, ki bodo sodelovali pri določenem projektu izboljševanja kakovosti, je odvisno tudi to, kakšno metodo bomo izbrali. Metoda je lahko bolj "neformalna", če se člani skupine med seboj poznajo, če je skupina manjša in če delajo na istem strokovnem področju. V takem primeru se najbolje obnese možganska vihra (glej ß primer 1). V večjih skupinah s predstavniki različnih strokovnih področij je bolje izbrati manjšo skupino predstavnikov in/ali uporabiti bolj sistematičen način za doseganje soglasja.

Primer 1: Izbira področja s pomočjo možganske vihre
Skupina 5 do 12 udeležencev se prosto pogovarja o težavah, ki se pojavljajo pri njihovem delu. Vodje skupin so določeni za pomoč pri uresničevanju zastavljenih ciljev. Vsak udeleženec mora sam poskrbeti, da pride njegovo mnenje do izraza na primeren, kulturen in razumljiv način. Vodja pri tem na čim manj vsiljiv način vzdržuje raven sporazumevanja in skrbi za okvirni tok pogovora. Ko večina pove svoje mnenje, izberejo izmed najpogostejše omenjenih težav tisto, s katero se strinja večina. Delo v skupini ne poteka na osnovi preglasovanja, enoglasne odločitve, vsiljenega mnenja, mnenja vodilne osebnosti v skupini ali najglasnejšega člana. V skupini se odloča na podlagi soglasja (konsenza), kar poenostavljeno pomeni, da mora pri skupni odločitvi vsakdo nekoliko popustiti (svoje mnenje lahko ohrani).

Možganska vihra ima to prednost, da je enostavna in uporabna v vsakih okoliščinah brez posebne priprave. Poleg tega pa ima nekaj slabosti, ki se jim lahko izognemo z boljšim vodenjem ali z uporabo bolj strukturiranih metod za doseganje soglasja. Slabosti so naslednje: v prisotnosti spoštovanega strokovnjaka ostali udeleženci le neradi izrazijo svoje mnenje. Zadržanost postane ovira, kadar mnenje udeležencev ni popolnoma v skladu s prepričanjem tega strokovnjaka. Kultura diskusije je še slabo razvita (glej : Izobraževanje za kakovost). Posamezni udeleženci so lahko pretirano glasni in skušajo dominirati v razpravi. Nekateri udeleženci so pretirano zadržani in ne posredujejo svojih stališč. Udeleženci pogosto izkoristijo možnost skupine za "ventiliranje" svojih problemov (kar ima seveda pozitiven terapevtski učinek, tako nanje kot tudi na ostale udeležence), kar skupino odtegne od cilja možganske vihre. To in medsebojno nepoznavanje zahteva daljši čas do uspešnega oblikovanja sklepov. Izurjeni vodja večinoma uspe izpeljati tako delo v skupini. Vendar nas "neuspeh" ne sme razočarati. Skupini lahko damo še drugo možnost ali pa "nedokončane" sklepe porabimo za odločanje v bolj strukturirani obliki (glej: primer 2, glej: primer 3).

Primer 2: Izbira področja s pomočjo fokus skupine
Kadar želimo ugotoviti mnenje večje skupine ljudi, lahko uporabimo različne načine anketiranja. Vprašalnike z možnostjo prostih odgovorov je težko obdelati. Vprašalniki z omejenimi - izbirnimi odgovori pa lahko zgrešijo pomembne težave, s katerimi se srečujejo vprašani.
S pomočjo fokusne skupine zberemo najpogostejše in najbolj žgoče težave. Uporablja se lahko kot edina metoda za izbiro, zlasti kadar raziskujemo dotlej še neraziskano področje ali kot začetni izbor vprašanj za anketo. Najpogosteje se uporablja pri ugotavljanju zadovoljstva bolnikov, njihovih izkušenj in pričakovanj.

Primer 3: Izbira področja s pomočjo nominalne skupine
Če se želimo izogniti dolgotrajnim razpravam (glej Ý primer 1), je tehnika nominalne skupine primernejša metoda dela. Za tako skupino potrebujemo strokovnjake, ki dobro poznajo svoje področje in imajo precej podobna stališča.
Najprej vsakdo v skupini sam izbere npr. pet težav pri svojem delu, za katere meni, da bi jih bilo potrebno izboljšati.
Nato jih nekdo iz skupine zbere (npr. na tabli) in cela skupina oceni, če dosegajo merila za izbiro.
V naslednjem koraku vsakdo izbere pet (po njegovem osebnem preudarku) najprimernejših težav in jim podeli točke - rang 1 = 5 točk - (slika 3).
Skupina zbere točke in na osnovi točkovanja rangira predstavljene težave v oskrbi (slika 4). Najvišje število točk predstavlja rang 1, to je prvo težavo, ki se je bo skupina lotila v svojem projektu izboljševanja kakovosti. Ostale si po vrstnem redu lahko prihrani za naslednje projekte.

2.1.1.1 . Predloga za izbiro prednostne naloge

Pri izbiranju prednostne naloge je najbolje uporabiti vsaj delno strukturiran pristop, ki je opisan v primeru 3. Ta nam omogoča, da ob smotrni porabi časa izberemo tak del oskrbe, ki zanima večino udeležencev.

Rang	Prednostna naloga	Točke
1	Premalo časa za bolnika
2	Dolgo čakanje v čakalnici
3	Vodenje diabetikov
4	Predpisovanje antibiotikov pri resp. infektu
5	Težave pri napotitvah

Slika 3. Predloga za izbiro prednostne naloge. Zberemo vse predloge. Vsak udeleženec jih izpiše na svoj obrazec in točkuje. Predloga, ki omogoča vsakemu udeležencu, da iz večjega števila predlogov izbere in razvrsti pet težav v oskrbi, za katere sam meni, da so zanj najpomembnejše, jim določi vrstni red pomembnosti (rang, levi stolpec) in jim pripiše število točk po pomembnosti (desni stolpec).

Rang	Prednostna naloga	1	2	3	4	5	a
8	Premalo časa za bolnika	I					6
1	Dolgo čakanje v čakalnici	I	II	III, I	III	II	37
5	Vodenje diabetikov	I		III	I	I	19
2	Predpisovanje antibiotikov pri resp. infektu	I	III	I	II	II	28
9	Težave pri napotitvah	I	I				3
4	Vodenje hipertonikov	II	I	II		III	25
10	Določanje nujnosti		I				2
6	Naročanje laboratorijskih preiskav		I	I	III		16
3	Preventiva kardiovaskularnih bolezni	I	II		III	II	27
7	Hišni obiski	III, I			I	I	14

Slika 4. Zbirna tabela za izbiro prednostne naloge cele skupine. Vodja skupine znova napiše predloge in jim pripiše točke udeležencev. Prednostna naloga dobi pet točk za rang ena itn. (desni stolpci). Seštejemo točke in predlagane prednostne naloge razvrstimo po številu točk (levi stolpec). Izbrali smo problem dolgega čakanja bolnikov v čakalnici. Vidimo, da bi bil izid pri enostavnem glasovanju lahko drugačen, saj je čakanje vodilno vprašanje le za dva udeleženca, medtem ko je kar za tri udeležence to vodenje hipertonikov, ki je pristalo šele na četrtem mestu.

2.1.2 . Ugotovi vzroke za opazovane težave

Ko izberemo prednostno nalogo, si moramo prikazati delovni postopek (slika 2). Tehnika ribje kosti nam omogoča dober pregled nad vzroki, ki imajo v našem primeru največji vpliv na povzročene težave (glej ß primer 4). Omogoča nam tudi, da se obrnemo na prave dejavnike in se ne zapletamo v reševanje vzrokov, ki presegajo zmožnosti skupine (glej : Sooblikovalci kakovosti).

Primer 4. Analiza vzrokov za dolgo čakanje v čakalnici s pomočjo ribje kosti (slika 2).
Ugotovili smo, da na čakanje lahko vpliva vsaj pet različnih dejavnikov: zdravnik, ambulantna sestra (vključno s sprejemno pisarno), lastnosti ambulante, okolje in bolnik sam. Nekaterih stvari realno ni mogoče spreminjati na ravni splošne ambulante: nerealnih pričakovanj bolnika, družbe, ZZZS in tudi zdravnikov, da bo bolnik pregledan še isti dan, ko se bo le-ta za to odločil, čez noč ne bo moč spremeniti. Marsikateri bolnik bo prišel na pregled z avtobusom, zato moramo to upoštevati pri naročanju. V rednem delovnem času mora (žal) marsikateri zdravnik družinske/splošne medicine poleg svojega dela pokrivati tudi mesto zdravnika v nujni medicinski službi. Nepredvidljiva odsotnost lahko znatno zmoti urnik naročenih. Medicinska sestra pogosto ni motivirana za spremembo, ker je že sedaj prezaposlena z obilico administracije in praktično nima vpliva na vrstni red čakajočih. Zdravnik lahko zamuja z ordinacijskim časom, je med ordinacijskim časom lahko odsoten zaradi različnih razlogov, telefonira ali pa si vzame obilico časa za posameznega bolnika. Bolniki pogosteje prihajajo takoj po praznikih, v ponedeljek, po dopustu, natrpajo čakalnico ob začetku ordinacijskega časa, da bi čim manj čakali, skušajo uveljavljati različne adute, da bi imeli prednost in predvsem želijo na pregled isti dan, ko so se za to odločili. Morda največja ovira pri vsem pa je pomanjkanje tradicije naročanja in so vsi ostali vzroki dobrodošel izgovor, da se ni potrebno lotiti sprememb.
V primeru naročanja si lahko izberemo kot kazalec uspešnosti spremembe čas čakanja v čakalnici in/ali zadovoljstvo bolnikov z naročanjem. Noben bolnik naj ne bi čakal več kot 20 minut po tistem, ko ima dogovorjeno uro za posvet. Več kot 90 % bolnikov naj bi bilo zadovoljnih z naročanjem.

Poleg prikaza delovnega postopka lahko uporabimo različne grafične in tabelarne prikaze podatkov, ki jih imamo na razpolago. Pogosto večino težav povzroča manjše število vzrokov, medtem ko ostali prispevajo manjši delež. To nam omogoča, da se osredotočimo predvsem na tiste vzroke, ki prispevajo največji delež težav (glej : Analiza izjemnih dogodkov).

Čeprav prednostno nalogo lahko izbira kdor koli v sistemu zdravstvenega varstva, je za uspešnost izboljševanja kakovosti smotrneje, da to opravijo neposredni udeleženci določenega projekta sami.

Na tej stopnji si moramo znova odgovoriti na že zastavljeno vprašanje Kaj hočemo doseči? Ko nam je to jasno, izberemo tiste dele postopka ali izida oskrbe, za katere na osnovi raziskav ali na osnovi soglasja sklepamo, da odražajo kakovost opazovanega področja našega dela. Te izbrane dele imenujemo kazalci kakovosti. Kazalec kakovosti je torej tisti del določene oskrbe, ki po dogovoru odraža kakovost te oskrbe.

3.1 . Kazalec kakovosti

Kazalec kakovosti je merljivi del (prvina) zdravstvene oskrbe, za katerega je dokazano (znanstveno - z raziskavami), ali zanj velja splošno soglasje, da odraža kakovost pogojev in postopka oskrbe ter ga zato lahko uporabimo za oceno kakovosti in s tem oceno nastalih sprememb v kakovosti.

Kazalec je merljivi del prikazanega dela:

• Biti mora pomemben za izid oskrbe (npr. prijaznost zdravnika, izvajanje postopkov oskrbe) ali pa je to zaželeni izid oskrbe sam po sebi (npr. zadovoljstvo bolnika z delom zdravnika, zdravstveno stanje).
  
• Biti mora opredeljiv ali merljiv (npr. odstotek bolnikov, ki so zadovoljni z delom zdravnika, odstotek bolnikov z urejenim krvnim tlakom).
  
• Z izboljševanjem kakovosti ga je možno spreminjati.

Kazalci kakovosti nam pomagajo pri ocenjevanju učinka sprememb.

3.1.1 .Viri kazalcev kakovosti

Kazalce kakovosti izberemo s pomočjo študija znanstvenih člankov, ki opisujejo raziskave s tega strokovnega področja, ki ga nameravamo ocenjevati. Kadar za določeno področje ni na razpolago ustreznih raziskav ali pa so izsledki nejasni, uporabimo soglasno mnenje skupine strokovnjakov s tega strokovnega področja. Izbira kazalcev kakovosti predstavlja izziv v vseh sistemih zdravstvenega varstva. Za izbiro primernih kazalcev je potreben dolgotrajen temeljit postopek. Za potrebe posamične ambulante ali skupine zdravnikov bi bil strokovno neoporečen sistematičen pristop k izbiri kazalcev kakovosti preveč zamuden, predrag in zato neutemeljen. Zato je smotrneje poiskati objavljena priporočila in iz njih izbrati ustrezne kazalce.

Priporočilo je sistematično na znanstvenih izsledkih in soglasju oblikovano stališče o pričakovanih pogojih in postopkih oskrbe, ki izvajalcem in bolniku pomaga pri sprejemanju odločitev o ustreznem postopku oskrbe v določenih okoliščinah.

V priporočilu najdemo opis pogojev, postopkov, kazalcev, meril in smernic za določeno področje zdravstvene oskrbe (glej : Uporaba priporočil). Skupina izvajalcev za potrebe krožka kakovosti, samoocenjevanja kakovosti ali druge oblike izboljševana kakovosti že oblikovano priporočilo priredi za uporabo v njihovih specifičnih razmerah.

3.2 . Merilo kakovosti

Merilo kakovosti je del pogojev, postopka ali izida oskrbe, ki ga lahko merimo in tako primerjamo med seboj.

Merilo (kakovosti) je sistematično oblikovano stališče, ki ga lahko uporabljamo pri ocenjevanju ustreznosti določene odločitve, postopka, posamezne storitve, posega in izida oskrbe. To je lahko le opredeljiva in merljiva prvina oskrbe, ki se nanaša na kakovost oskrbe tako natančno, da lahko jasno vidimo, ali je prisotna ali ne.

Merilo je opredeljeno zaželeno ali nezaželeno stanje kazalca zdravstvene oskrbe (npr. raven krvnega sladkorja, izmerjenega na tešče pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa II naj bo < 5,6 mmol/L).

Primer: Za merilo kakovosti lahko npr. uporabimo vrednosti krvnega tlaka, število predpisanih receptov s psihotropnimi zdravili, število obiskov letno zaradi določene bolezni, raven krvnega sladkorja in število amputacij pri sladkornih bolnikih ipd.

Merila morajo biti veljavna, zanesljiva, nanašati se morajo na področje dela udeležencev izboljševanja kakovosti in uporabna v praksi. Glede na utemeljenost nekega postopka, vrednosti, posega, ukrepa zasnovanega na dokazih zbranih v literaturi in/ali soglasnega mnenja (konsenza) strokovnjakov določimo status merila. Tako so merila lahko obvezna, močno priporočljiva ali na izbiro zdravnika in bolnika. Razdelitev je pomembna zlasti pri ocenjevanju kakovosti. Pri doseganju zastavljenih ciljev moramo paziti, da ocenjujemo kakovost zdravstvene oskrbe in ne kakovost izpolnjevanja dogovorjenih meril. Tudi merila najlažje najdemo v objavljenih priporočilih.

Pravo težo imajo merila kakovosti takrat, ko jih vpleteni izvajalci sprejmejo za svoja in s tem posredno sprejmejo kot kazalec kakovosti svojega dela. To predstavlja tudi največje zagotovilo, da jih bodo uporabljali pri svojem vsakdanjem delu, kar je mnogo pomembneje, kot samo merilo za ocenjevanje kakovosti. Potrebam bolnikov je pri iskanju meril treba dajati prednost pred potrebami sistema.

3.3 . Smernice (standardi)

Smernica (angl. standard) je pričakovana raven doseganja merila oziroma odstotek posameznih postopkov oskrbe, ki dosegajo merilo.

Ker pri vsakdanjem delu ne moremo računati z absolutnimi stanji in možnostmi, moramo določiti tudi smernice, s katerimi določimo, do katere mere mora biti določeno merilo izpolnjeno, da lahko smatramo prikazano oskrbo za sprejemljivo (95 % izmerjenih vrednosti ravni krvnega sladkorja izmerjenega na tešče pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa II, naj bo < 5,6 mmol/L). Oskrba, ki ne dosega postavljenih smernic, ni sprejemljiva oziroma bolje rečeno: pri oskrbi, ki ne dosega smernic, so potrebne spremembe.

Smernico lahko postavimo v odstotkih in je lahko podana:

• manj kot (npr. 10 % receptov s preparati rezerpina pri zdravljenju hipertenzije) ali
  
• več kot (npr. 80 % izbrane skupine bolnikov mora biti cepljenih proti tetanusu vsakih pet let).

V prvem primeru je sprejemljiva oskrba tista, kjer je zdravnik v ocenjevanem vzorcu predpisal 0 - 9,9 % rezerpinskega preparata pri zdravljenju hipertenzije. V drugem primeru je oskrba sprejemljiva, če je v ocenjevanem vzorcu bilo v petih letih proti tetanusu cepljenih vsaj 80 % ali več oseb iz izbrane skupine bolnikov).

Pri izvajanju zdravstvene oskrbe bi sicer lahko shajali tudi brez smernic, vendar si ni mogoče predstavljati človeške dejavnosti, pri kateri si posameznik (ali širša skupnost) ne bi zastavljala vsaj implicitnih ciljev. Filozofija izboljševanja kakovosti poudarja večjo jasnost, razvidnost in javnost ciljev (smernic) kakovosti. Smernice pa so po drugi strani lahko tudi konzervativno orodje spodbujanja sprememb. K izboljšanju spodbujajo le toliko časa, dokler jih ne dosežemo. Tisti, ki so jih že presegli, si z njimi ne morejo pomagati, temveč si morajo postavljati svoje, vedno višje cilje, če želijo, da jih spodbujajo k boljšemu delu (glej : Obvladovanje sprememb).

Smernice so zato občutljivo in spreminjajoče se orodje, ki izvajalcem omogoča sledenje vedno novih ciljev. S tem je zagotovljeno stalno izboljševanje kakovosti dela.

Ocenjevanje kakovosti je najbolj razvpita dejavnost na področju kakovosti. Filozofija izboljševanja kakovosti ima svoje korenine prav v ocenjevanju kakovosti. Gibanje je bilo močno razširjeno v Združenih državah Amerike. Pri nas je manjši poganjek tega stalni strokovni nadzor s svetovanjem. Želji po ocenjevanju se je zelo težko upreti. K temu prispeva tudi splošna težnja zlasti plačnika po popolnem nadzoru nad izvajalci. Tako pojmovanje ocenjevanja kakovosti je zoženo na razvrščanje izvajalcev na boljše in na slabše, kjer se celoten postopek zaustavi. Poudarek je na odkrivanju slabih, in na njihovem kaznovanju. Mnogi si predstavljajo, da je zgolj z ocenjevanjem kakovosti mogoče zagotoviti doseganje ciljev. Žal z odstranjevanjem "gnilih jabolk" opravimo le manjši del naloge, zato mora biti tudi ocenjevanje kakovosti zasnovano tako, da spodbuja k spremembi na boljše (glej : Obvladovanje sprememb). Vendar to ni ocenjevanje kakovosti, ki bi sodilo v krog kakovosti. Ocenjevanje lastnega dela je predvsem sredstvo stalnega učenja na poti k boljšim izidom.

Na tej stopnji preverjamo skladnost opravljenega dela s smernicami. Z ocenjevanjem (merjenjem) kakovosti ugotavljamo trenutno stanje kakovosti postopkov (in/ali pogojev oziroma izidov) oskrbe ali stanje kakovosti postopkov (in/ali pogojev oziroma izidov) oskrbe po spremembi sloga dela. Kakovost opazovane oskrbe primerjamo s postavljenimi cilji.

Ocenjevanje pomaga:

• ugotoviti, ali naj se novost oziroma določena oblika oskrbe obdrži, spremeni, zavrne;
  
• razumeti vzroke za razlike;
  
• razjasniti zastavljene cilje.

Pri oceni kakovosti naj bi bil najpomembnejši končni izid zdravstvene oskrbe obravnavane zdravstvene težave bolnika (sprememba zdravstvenega stanja, bolnikovo zadovoljstvo). Tudi kadar ocenjujemo pogoje in postopke, morajo biti povezani z ugodnejšimi izidi za bolnika. Izogniti bi se morali ocenjevanju pogojev in postopkov zaradi ocenjevanja samega. Za uspešno ocenjevanje kakovosti, ki naj bi bila podlaga kasnejši spremembi (ali je preverjanje spremembe), potrebujemo predvsem dogovorjena merila in cilje kakovosti (smernice), s katerimi so seznanjeni in se z njimi strinjajo ocenjevani izvajalci in vsi ostali udeleženci v sistemu zdravstvenega varstva. Kadar so cilji zgolj splošno veljavna stališča "stroke" in/ali posameznega ocenjevalca, ima tako ocenjevanje lahko predvsem ozek namen (npr. strokovni nadzor s svetovanjem).

4.1 . Vzorčenje

Ker navadno ne moremo opazovati vseh bolnikov z določeno zdravstveno oskrbo, ki jo želimo izboljšati, se moramo omejiti na manjšo skupino, ki pa mora biti veren posnetek (približek) vseh, zato se zatekamo k različnim načinom vzorčenja, ki zagotavljajo dokajšnjo verodostojnost dobljenih podatkov. Možni načini so: naključni vzorec s pomočjo naključnih števil, sistematični vzorec (npr. izberemo vsakega 15. bolnika), stratificiran - (npr. naredimo razporeditev po starostnih skupinah, spolu, izobrazbi, poklicih ipd.).

Ko poznamo velikost vzorca in način zbiranja podatkov, sledi zbiranje, obdelava in posredovanje podatkov (glej : Analiza izjemnih dogodkov).

4.2 . Metode

Za različne namene ocenjevanja, različno vsebino opazovanja, izberemo različne načine opazovanja. Za ocenjevanje sporazumevanja je primernejše direktno opazovanje z video kamero, za celotno podobo postopka simulirani bolniki ipd. Na nekaterih področjih dela se lahko opremo na obstoječe (ali nove) informacijske sisteme, ki rutinsko zbirajo podatke o določenih kazalcih oskrbe (glej : Podatkovno podprto izboljševanje kakovosti, glej : Vključevanje bolnikov). Za večino področij zdravstvene oskrbe pa si moramo pomagati z različnimi priložnostnimi načini zbiranja podatkov (glej : Samoocenjevanje kakovosti). Na obsežnost in način zbiranja vplivajo viri zdravstvene ustanove ali skupine izvajalcev, ki se odloči za izpeljavo kroga kakovosti. Ne glede na uporabljeno metodo pri ocenjevanju kakovosti ne gre za dokazovanje razlik, temveč za pomoč pri zmanjševanju le-teh.

Najpomembnejša, a vendar najtežja stopnja, je sprememba zdravstvene oskrbe (slog dela zdravnika lahko prištevamo med vedenje, ki ga je najteže spreminjati). Ljudje, ki poznajo svoje delo, so pri tem v najboljšem položaju, da ga izboljšajo (spremenijo). V želji po vpeljavi sprememb se moramo zavedati, da ni vsaka sprememba izboljšanje, vendar vsako izboljšanje zahteva spremembo. Za uspešno vpeljavo sprememb je potrebno skrbno načrtovanje

5.1 . Načrtovanje sprememb

Bolj ko je cilj natančno opredeljen, večja je verjetnost, da bo izboljšanje uspešno. Pri načrtovanju sprememb moramo upoštevati usmeritve izvajalcev (odnos do sprememb, čemu dajejo prednost), kakšen vpogled imajo izvajalci v svoje delo in priporočila (razumevanje, poznavanje pomanjkljivosti), kako sprejemajo ocenjevanja svojega dela (pozitiven odnos, voljnost za spreminjanje) in njihov odnos do načrtovanja spremembe same (kako jo vpeljati in kako vzdrževati doseženo raven).

K načrtovanju sprememb sodijo:

• Odkrivanje možnih področij sprememb v oskrbi je zajeto že v prvi stopnji kroga kakovosti (glej: 2. 1. stopnja: Izbira prednostne naloge).
  
• Odkrivanje ovir za vpeljavo sprememb (glej : Obvladovanje sprememb):
  
  • ovire na strani izvajalcev:
    
    • usposobljenost: znanje, spretnosti,
      
    • motivacija, odnos do sprememb, negativna pričakovanja,
      
    • osebnostne lastnosti, pomanjkanje zaupanja in samozaupanja,
      
• ovire v pogojih:
  
  • socialni dejavniki: kolegi, sestre, bolniki ne sodelujejo,
    
• pogoji dela, organizacijske ovire.
  
• Izbira posega:
  • Izvajalcem ponudimo možnost dodatnega vedenja o njihovem delu in o priporočilih, kar organiziramo s pomočjo (glej : Obvladovanje sprememb, glej : Izobraževanje za kakovost, glej : Podatkovno podprto izboljševanje kakovosti):
    
    • stalnega strokovnega izobraževanja,
      
    • s svetovanjem z zato usposobljenimi svetovalci ali
      
    • z zagotavljanjem povratnih podatkov o delu.
      
• Mnogi postopki oskrbe imajo stare koncepte, zato je potrebna znatna mera kreativnosti pri preoblikovanju (prestrukturiranju) (glej : Vzpostavitev in vzdrževanje sistema kakovosti, glej : Analiza izjemnih dogodkov):
  
  • preoblikovanje zdravstvene ustanove,
    
  • nova delitev dela v sistemu zdravstvenega varstva,
    
  • sodelovanje med službami znotraj osnovnega zdravstvenega varstva in med osnovnim ter sekundarnim zdravstvenim varstvom.
    
• Uporaba različnih spodbud (glej : Obvladovanje sprememb, glej : Izobraževanje za kakovost):
  
  • model družbenega vpliva: pregled med kolegi, samoocenjevanje kakovosti, krožek kakovosti, svetovalci),
    
  • model inovatorjev: vodilnih v stroki, spoštovanih kolegov,
    
  • izkustveno učenje: učenje s pomočjo znanstvenih dokazov, dosmrtno učenje, stalno strokovno izobraževanje,
    
  • tržni model: priporočila in gradiva se morajo razširjati iz verodostojnega vira.

5.2 . Vpeljava sprememb

Skrbnemu načrtovanju sledi vpeljava sprememb. Večkrat je vpeljava sprememb težavno zaradi pomanjkanja voljnosti (motivacije). Prednost imajo nerepresivni pristopi spodbujanja vpeljave sprememb (kaznovanje in nagrajevanje sta se izkazali za manj primerni metodi) (glej : Obvladovanje sprememb).

5.2.1 . Sprememba sloga dela

Izboljšanja kakovosti dela si ne moremo predstavljati brez ustrezne spremembe sloga dela, čeprav vsaka sprememba še ne pomeni nujno izboljšanja kakovosti. Vemo pa, kako je spreminjanje lastnega vedenja, kar slog dela tudi je, težavna naloga (glej : Obvladovanje sprememb).

Zato je pomembno poznavanje zaporedja nalog, ki ustvarjajo ustrezno ozračje za uspešno spreminjanje sloga dela:

• seznanjanje ciljnih skupin izvajalcev s potrebnimi spremembami (novostmi),
  
• oblikovanje odnosa do novosti,
  
• usposabljanje izvajalcev,
  
• ugotavljanje izhodiščnega stanja,
  
• ustvarjanje pogojev za vpeljavo sprememb,
  
• odkrivanje in odstranjevanje ovir,
  
• spodbujanje privzemanja sprememb,
  
• spremljanje uspehov in težav pri spremenjenem slogu dela.

5.2.2 . Privzemanje sprememb

Slika 2. Časovne krivulje privzemanja različnih novosti. Krivulja B predstavlja novost, ki so jo izvajalci osvojili povprečno hitro. Krivulja A predstavlja privzem novosti, ki se je izvršil zelo hitro, in krivulja C počasen privzem novosti.

Medtem ko se pobudniki sprememb kar hitro oprimejo novosti, predstavljajo za izboljševanje kakovosti najtrši oreh pozni prevzemniki in zamudniki (glej : Izobraževanje za kakovost, glej : Obvladovanje sprememb) (slika 2). Izboljšanje kakovosti je namreč v veliki meri odvisno prav od tega, kako hitro vsi izvajalci (ali vsaj velika večina) osvojijo koristno novost in jo uporabljajo pri vsakdanjem delu.

5.3 . Spremljanje sprememb

Vsako spremembo je potrebno v določenem časovnem odmiku ponovno oceniti na osnovi istih kazalcev z istimi merili in primerjati rezultate s prejšnjimi in z dogovorjenimi smernicami. S tem je sklenjen en krog izboljševanja kakovosti. Brez preverjanja uspešnosti se učinek sprememb kmalu izniči. Spremljanje zagotavlja dodatno spodbudo pri vzdrževanju spremembe in je poleg spremembe same najpomembnejši vidik kroga kakovosti. Postaviti moramo tudi časovne okvire posameznih dejavnosti. Čas do preverjanja učinka sprememb ne sme biti predolg. Predvideti moramo obdobno preverjanje.

Vse štiri stopnje lahko ob isti snovi (prednostni nalogi) večkrat ponovimo in dobimo vijačnico izboljševanja kakovosti. Če pa smo zadovoljni z uspehi našega dela, lahko začnemo nov krog z drugim delom oskrbe.

Stopnje kroga kakovosti (model reševanja problemov) lahko uporabimo na kateri koli ravni, ob kakršnem koli problemu in s katerimi koli sooblikovalci kakovosti. Za vsakdanjo rabo lahko posamezne stopnje po potrebi razdelimo na več korakov, vendar moramo proces vedno zaokrožiti skozi vse štiri omenjene stopnje.

 

-