| |
|
|
-
KAKOVOST V SPLOŠNI MEDICINI:
Kakovost oskrbe
1. Okolje
zdravstvene dejavnosti
1.1. Soodvisnost
zdravstvene dejavnosti in družbenega okolja
1.2. Lastnosti storitev v zdravstveni dejavnosti
1.3. Upravljanje zdravstvenih organizacij
1.4. Storitev v zdravstveni dejavnosti je oskrba
2. Zdravstvena
oskrba
2.1. Delitev
zdravstvene oskrbe
-------2.1.1. Pogoji
-------2.1.2. Postopek
--------------2.1.2.1. Pričakovan in
dejanski postopek
--------------2.1.2.2. Različki, odstopanja
in napake
--------------2.1.2.2.1. Različek
--------------2.1.2.2.2. Odstopanje
--------------2.1.2.2.3. Napaka
--------------2.1.3. Izid
--------------2.1.3.1. Proizvod zdravstvene
oskrbe
--------------2.1.3.2. Učinkovitost
zdravstvene oskrbe
--------------2.1.3.3. Koristi zdravstvene
oskrbe
--------------2.1.3.4. Škodljivosti
zdravstvene oskrbe
--------------------2.1.3.4.1. Nujna škodljivost
--------------------2.1.3.4.2. Možna škodljivost
--------------------2.1.3.4.3. Škodljivost zaradi
lastnosti bolnika
--------------------2.1.3.4.4. Škodljivost zaradi
bolj tveganih odločitev
--------------------2.1.3.4.5. Škodljivost zaradi
"nestrokovnih"odstopanj pri postopku oskrbe
--------------------2.1.3.4.6. Namerna škodljivost
--------------2.1.3.5. Ocenjevanje učinkov
oskrbe
3. Kaj
je kakovost oskrbe?
3.1. Učinkovitost,
uspešnost, stroški in kakovost zdravstvene oskrbe
3.2. Kaj ni kakovostno?
3.3. Enota ocenjevanja kakovosti oskrbe
4. Zakaj
govorimo o kakovosti?
5. Kje,
kdaj in kako se kaže kakovost?
6. Temeljna
načela izboljševanja kakovosti
6.1. Naloge
izboljševanja kakovosti
6.2. Odgovornost za kakovost
6.3. Cilj izboljševanja kakovosti
-
1.1.
Soodvisnost zdravstvene dejavnosti in družbenega
okolja
Zdravstvo je zapletena
storitvena dejavnost, ki deluje v spremenljivem
okolju (slika 1).
Spremenljivost okolja se kaže v odvisnosti
zdravstvenih ustanov in zasebnih izvajalcev zdravstvene oskrbe
od mnogoštevilnih dejavnikov, ki se nenehno spreminjajo. Med temi
dejavniki se poleg družbenoekonomskih sprememb čutita predvsem
nasprotujoča se vpliva razvoja medicinske znanosti in tehnologij,
ki zahtevajo vedno več sredstev in pritiska zdravstvene politike,
ki mora sistem zdravstvenega varstva upravljati z omejenimi sredstvi,
ki jih je neka družba pripravljena nameniti za zdravstveno varstvo.
Na izvajalca zdravstvene dejavnosti
in na njegove odločitve vplivajo številni dejavniki iz širšega okolja
in neposrednega zdravstvenega okolja (slika 1). Osrednji vpliv na
delo izvajalca ima nenehni dotok novih in novih informacij, ki nastajajo
v okviru raziskav na medicinskem in sorodnih področjih (glej ? Izobraževanje
za kakovost). Zunanje okolje preko predpisov urejuje zdravstveno
okolje. Določeni so obseg, nekatere prvine kakovosti, dostopnost,
dosegljivost in presoja zdravstvenih storitev (glej ? Oblike sistematičnega
izboljševanja kakovosti, glej ? Presoja kakovosti). Javnost in bolniki
zaradi vedno večje poučenosti in ozaveščenosti vedno bolj "vdirajo"
v odločitve v zvezi z zdravstveno oskrbo (glej ? Vključevanje bolnikov).
Zmožnosti gospodarskega okolja, predvsem pa pripravljenost politikov,
koliko sredstev so pripravljeni nameniti sistemu zdravstvenega varstva,
imajo zagotovo največji vpliv na sistem zdravstvenega varstva. Osebne
lastnosti izvajalca so odločilne pri prevzemanju novosti in zagotavljanju
ustrezne ravni kakovosti (glej ? Obvladovanje kakovosti).
1.2.
Lastnosti storitev v zdravstveni dejavnosti
K zapletenosti
prispeva tudi sočasnost "proizvodnje" in
porabe proizvodov - storitev. Od proizvodnih
dejavnosti jo ločujeta dve lastnosti:
- Izidi storitev so
neotipljivi (niso materialni proizvodi) in
jih ni mogoče skladiščiti, temveč jih
moramo uporabniku ponuditi takoj ob nastanku.
- Izvajalci
storitev imajo neposredni stik z uporabniki,
kar zahteva pravočasnost in kakovost
storitve ter onemogoča uporabo običajnih
metod nadzora kakovosti, značilnih za
proizvodne procese.
Zdravstvena dejavnost
ponuja storitve, ki zahtevajo obilo osebnih stikov,
so delovno intenzivne, odziv na nihanje v
povpraševanju mora biti takojšen in kakovost se
pokaže že med samo storitvijo.
1.3.
Upravljanje zdravstvenih organizacij
Zaradi zapletenega in
spremenljivega okolja se zato v zdravstvenih
ustanovah uporabljajo predvsem nerutinske storitvene
tehnologije. Naloge, ki jih opravljajo izvajalci v
zdravstvu, so zapletene in večinoma niso
standardirizirane. Vsega z načrtovanjem namreč ni
mogoče predvideti, zato se večina problemov rešuje
v medsebojnih stikih z vodilnimi, za kar je potrebna
matrična organizacija z organsko strukturo.
Organski model
organizacije poudarja skupinsko delo, vsestransko
sporazumevanje med zaposlenimi in
decentralizirano sprejemanje odločitev. Delovne
naloge usklajujejo neposredni izvajalci sami med
seboj. Informacije od vodstva k zaposlenim
potujejo predvsem v obliki nasvetov. Takšna
organizacija vsaj navidez nima jasno oblikovanih
pravil delovanja niti natančno opredeljenih
nalog posameznega izvajalca, zato pogosto prihaja
do trenj in zaposleni težijo k mehanističnemu
modelu organizacije, kjer je vse to natančneje
določeno s pravili. Veliko tega premošča
sistem kakovosti, ki ne glede na model
organizacije natančneje opredeljuje naloge
zaposlenih (glej ? Vzpostavitev in vzdrževanje
sistema kakovosti). Po drugi strani pa je
organska organizacija prilagodljivejša od
mehanistične. Vodstveniki so v takih
organizacijah še bolj prisiljeni
"upravljati" z zaposlenimi, ker morajo
izkoristiti vso strokovnost, ki je na razpolago
pri zaposlenih.
V okolju se neprestano
pojavljajo nove potrebe, uporabniki zdravstvenih
storitev se pogosto ne zavedajo svojih potreb in
največkrat ne vedo, kako bi jih rešili. Od
izvajalcev pričakujejo, da jim bodo kljub slabo
opredeljenim zdravstvenim težavam v postopku oskrbe
ponudili ugoden izid vendar nam le poglobljene
analize potreb uporabnikov lahko razkrijejo cilje, ki
naj jih zdravstvena ustanova izpolni (glej ?
Vključevanje bolnikov).
1.4.
Storitev v zdravstveni dejavnosti je oskrba
Namesto izraza storitev,
ki je udomačen v poslovnih krogih, uporabljamo v
zdravstvu izraz oskrba. Izraz storitev se je v
zdravstvu uveljavil za nekatere posamezne sklope
oskrbe (npr. šivanje rane, izpiranje ušesnega
masla, hišni obisk ipd.). Da ne bi zamenjevali teh
dveh pojmov, bo izraz (zdravstvena) oskrba v
nadaljevanju uporabljen v pomenu storitve, kot jo
razume zdravstveno-ekonomska stroka. Izraz oskrba se
nanaša na konkretna dejanja v zvezi z odkrivanjem,
diagnostiko, zdravljenjem, spremljanjem in
rehabilitacijo uporabnikov - bolnikov (npr. oskrba
pri akutnem respiratornem infektu), medtem ko se
izraz zdravstveno varstvo nanaša predvsem na
zdravstveno politiko in uresničevanje te politike na
opredeljenih skupinah prebivalstva (npr. zdravstveno
varstvo žensk).
Zdravstvena oskrba
opredeljuje posamezne dejavnosti, povezane s
preprečevanjem, odkrivanjem, zdravljenjem in
spremljanjem posameznih bolnikov ali skupin bolnikov
z namenom, doseči čim večjo korist zanje in za
družbo. Izvajalci zdravstvene oskrbe so
zdravstvene ustanove (ali posamezni zasebniki) in
zaposleni v njih. Uporabniki zdravstvene
oskrbe so prvenstveno bolniki, pa tudi javnost, kot
potencialni bolniki, in družba, ki ima korist od
zdravstvene dejavnosti.
Zdravstvena oskrba je
skupek številnih ukrepov, posegov, postopkov in
odnosov, v katere stopata uporabnik (bolnik) in
izvajalec (zdravnik in drugi zaposleni v zdravstvu),
da bi izpostavljeno težavo bolnika pripeljala k
najboljšemu možnemu izidu. Največjemu delu teh
odnosov seveda lahko rečemo zdravljenje, kar pa je
preozek izraz za zapletenost odnosov. Poleg
zdravljenja so tu še številne preventivne,
administrativne, socialne in druge usluge, ki so
sestavina zdravstvene oskrbe. Vsi posamezni deli
zdravstvene oskrbe so pomembni za oceno kakovosti.
Ločimo:
- dejavnosti v
neposredni zvezi z zdravljenjem:
- pospeševanje zdravja,
- preprečevanje bolezni,
- ugotavljanje bolezni (diagnostika),
zdravljenje in rehabilitacija, in
- uslužnostne
dejavnosti, brez katerih se zdravstvena
oskrba ne bi mogla vršiti.
2.1. Delitev
zdravstvene oskrbe
V krogih, ki se
ukvarjajo z nadzorom, ocenjevanjem in izboljševanjem
kakovosti, se je uveljavilo ločevanje zdravstvene
oskrbe bolnika na tri sestavine (slika 2):
- pogoji, v katerih
poteka oskrba,
- postopek nudenja
določene zdravstvene oskrbe in
- izid zdravstvene
oskrbe (izid zdravstvene storitve oziroma
dosežena zdravstvena korist).
Slika
2.
Zdravstveno oskrbo in njeno kakovost si lahko
predstavljamo kot hišo, ki jo s pomočjo zidakov
(pogoji, v katerih se izvaja oskrba) izvajalci
gradijo (postopki oskrbe). Izidi zdravstvene
oskrbe so rezultat (končni proizvod) postopkov
oskrbe (proizvod izvajalca zdravstvene oskrbe).
Uporabnost take
delitve je v tem, da laže ugotavljamo, od kod
izhajajo vzroki za različke in odstopanja.
2.1.1.
Pogoji
Prvo sestavino
predstavljajo pogoji dela, v katerih poteka
zdravstvena oskrba.
Dolga leta so bili
pogoji, v katerih se je vršila zdravstvena
dejavnost, tudi najpomembnejši kazalec
kakovosti. Predpisi določajo prostorske,
higienskoepidemiološke, kadrovske in druge
normative za delovanje zdravstvenih ustanov.
Zahvaljujoč tem, se je izboljšala kakovost
organizacije dela v zdravstvu s posrednim vplivom
na boljše izide oskrbe.
POGOJI
= f(okolje, organizacija, vodenje, osebje,
usposobljenost (znanje + veščine), prostori,
oprema, informacijski sistem)
Med pogoje za
delo štejemo organizacijo oskrbe (dostopnost,
dosegljivost, neprekinjenost), ekonomske pogoje
(privoščljivost, univerzalnost), vodenje, osebje
(usposobljenost, prijaznost), prostore, opremo in
informacijski sistem. Pogoji dela so sicer tudi
odvisni od zdravnika, ki dela v takih pogojih, vendar
veliko bolj kot postopki oskrbe od zdravstvene
ustanove in sistema zdravstvenega varstva samega.
Zagotavljanje ustreznih pogojev za delo torej sodi
med naloge vodilnih v zdravstvenih ustanovah in v
sistemu zdravstvenega varstva. Zlasti nekatere prvine
so s predpisi določene zelo natančno, kar
zagotavlja določeno stopnjo kakovosti, od katere
posameznik ne more odstopati (izobrazba (usposobljenost),
minimalna velikost prostorov, oprema ipd.). Tem
določilom pogosto pravimo normativi, pa tudi
standardi. Izpolnjevanje predpisov s tega področja
se izvaja z upravnim nadzorom Ministrstva za
zdravstvo, z verifikacijo zdravstvenih ustanov (po
svetu znano kot presoja (akreditacija) zdravstvenih
ustanov), s presojo posameznikov, tj. podeljevanje in
podaljševanje licence s strani Zdravniške zbornice
Slovenije in z drugimi upravnimi postopki za
preverjanje ustreznosti pridobljene izobrazbe ter s
presojo postopkov in sredstev oskrbe (ocena
medicinskih tehnologij) (glej ? Presoja kakovosti).
Tudi strokovni nadzor s svetovanjem daje velik
poudarek predvsem tej sestavini kakovosti.
2.1.2 Postopek
Drugo sestavino
predstavlja sam postopek bolnikove oskrbe, pri
katerem opazujemo način nudenja storitev,
sporazumevanje z bolnikom, preiskave, zdravljenje,
poučevanje bolnika o bolezni, postopkih zdravljenja,
diagnostike, preprečevanja nadaljnjega slabšanja
zdravstvenega stanja, napotitve k drugim zdravnikom
in druge dejavnosti, povezane s tem.
2.1.2.1 Pričakovan
in dejanski postopek
Postopek oskrbe
je način izbire in izvedbe določenega
pričakovanega zdravstvenega ukrepa pri določenem
bolniku v določenih pogojih dela.
PRIČAKOVAN
POSTOPEK = f(sedanje znanje)
DEJANSKI
POSTOPEK = S (RAZLIKE)
DEJANSKI
POSTOPEK = f(sedanje znanje, bolnik, pogoji, izvajalec)
Primer:
Poškodovanec, ki išče pomoč pri zdravniku
družinske/splošne medicine zaradi rane kože in
podkožja, pričakuje ustrezno oskrbo (glej ?
Vključevanje bolnikov). Odgovor na to, kaj je
ustrezna oskrba rane pri tej poškodbi, si
zdravnik postavi na podlagi svoje usposobljenosti
(znanje + izkustvo) (glej ? Izobraževanje za
kakovost). Po splošno veljavnem znanju
(pričakovanje stroke) je ustrezna oskrba
nezapletene rane, kjer je potrebno približati
robove rane zaradi lažjega celjenja (tj. rana
nastala v zadnjih šestih urah, ni povzročena z
ugrizom ali vbodom, niso prizadeti živci, kite,
večje žile, sklepne ovojnice ali očesne veke
in pri katerih lahko z veliko verjetnostjo
izključimo dodatne poškodbe kosti, sklepov ali
notranjih organov ter je možna izvedba lokalne
anestezije (ni alergije ali drugih zadržkov)),
šivanje rane v lokalni anesteziji, ki ga naj
opravi zdravnik družinske/splošne medicine. Na
način zdravnikovega ravnanja pri oskrbi te rane
pa poleg usposobljenosti vplivajo še trenutni
pogoji dela, stališča cenjenih kolegov iz iste
stroke (družinske/splošne medicine, kolegov, ki
jih zdravnik srečuje ali pozna) ter vodilnih
strokovnjakov kirurške stroke za to področje
dela, uradna priporočila za oskrbo rane (glej ?
Uporaba priporočil) ter spodbude za delo (glej ?
Obvladovanje sprememb). Poleg usposobljenosti
zdravnika so pomembni pogoji dela še
usposobljenost sodelavcev, razpoložljivost
ustreznih prostorov, opreme in sredstev za
izvedbo šivanja rane. Če ni ustreznih pogojev,
ne pomaga niti izobraževanje za dvig
usposobljenosti niti mnenje kolegov niti
stališče kirurgov niti dodatni količniki za
oskrbo rane niti želje poškodovancev (slika 3).
Vendar tudi ob ustreznih pogojih za delo
nastajajo razlike v slogu dela (glej ?
Obvladovanje sprememb), ki imajo za posledico, da
za postopek oskrbe nezapletene rane zdravnik
družinske/splošne medicine poleg šivanja rane
izbere napotitev h kirurgu, uporabi druge oblike
"zlepljenja" robov rane ali naredi samo
prevezo rane. Pričakovani postopek oskrbe
nezapletene rane kože in podkožja je torej ta,
da naj bi zdravnik družinske/splošne medicine
čimveč nezapletenih ran kože in podkožja
oskrbel sam s šivanjem. S tem, kako to doseči,
se ukvarja filozofija kakovosti.
Slika 3. Postopek oskrbe je
ujet v primež pogojev za delo in bolnika.
2.1.2.2 Različki,
odstopanja in napake
Pri izvedbi postopkov
naletimo na številne razlike (glej ? Obvladovanje
sprememb). Velik del razlik je posledica naključja.
Včasih pa vzroke zanje lahko pripišemo bolniku
(njegovemu zdravstvenemu stanju in željam), pogojem
za delo (usposobljenosti in opremi) ali izvajalcu
(neuporaba ali napačna uporaba znanja in
spretnosti).
DEJANSKI
POSTOPEK = S (RAZLIČEK + ODSTOPANJE)
2.1.2.2.1 Različek
Razlike, ki nastajajo
zaradi različne teže zdravstvenega stanja bolnika,
so neizbežne. K razlikam v izvedbi postopkov in s
tem k razlikam v izidih pomembno prispevajo pogoji, v
katerih se odvija zdravstvena oskrba. Vse te razlike
imenujemo različki. Različki pri delu
povzročajo, da je korist zdravstvene oskrbe večja
ali manjša od pričakovane. Različkom zaradi
pogojev dela se je moč izogniti z izpolnjevanjem
predpisov, ki to področje lahko zelo natančno
urejujejo. S presojami, z upravnim nadzorom, z
notranjim nadzorom kakovosti in s stalnim strokovnim
nadzorom s svetovanjem je moč odkrivati
pomanjkljivosti in zahtevati izboljšave.
RAZLIČEK
= f(bolnik, pogoji) x PRIČAKOVANI POSTOPEK
Pri obravnavi
različkov in odstopanj naletimo predvsem na dva
zapleta:
Meja pričakovane
(zaželene, dogovorjene) kakovosti, tj. dogovorjena
zdravstvena korist določene zdravstvene storitve
navadno ni splošno in veljavno določena. V medicini
se moramo žal odreči popolnosti. Cilj zdravstvene
oskrbe počiva na mejah sedanjega znanja, ki je
zaradi nenehnega in hitrega razvoja medicinskih strok
stalno spreminjajoče, zato ni mogoče postaviti
čvrstih, za vselej veljavnih mej (smernic,
standardov). Obseg znanja je postal preobsežen, da
bi posamezni izvajalec uspel stalno prevzemati
novosti in opuščati zastarelo. To dejstvo nam
onemogoča vztrajati pri podmeni, da je vsako
odstopanje od sedanjega znanja napaka. Naš cilj mora
biti približevanje temu, kar je znanega v medicini.
Pri tem so nam v veliko pomoč priporočila za delo
in druge oblike soglasnih stališč, oblikovanih na
izsledkih raziskav (glej ? Uporaba priporočil).
Prav tako ni splošno
sprejete lestvice teže škodljivosti zaradi
povzročenega odstopanja.
2.1.2.2.2.
Odstopanje
Veliko teže je
obvladovati razlike, ki nastajajo zaradi odločitev
in dela izvajalcev. V tem primeru namesto o razlikah
govorimo o odstopanjih. Odstopanje je
praviloma takšen slog dela, ki se ne sklada s
pričakovano izvedbo zdravstvenega ukrepa. Posledica
neželenega odstopanja je večja škodljivost in s
tem drugačno razmerje med koristmi in škodljivostmi
izida zdravstvene oskrbe, kot bi ga pričakovali.
Zdravstvena oskrba je namreč zapletena človeška
dejavnost, kjer so mogoča odstopanja zaradi
sistemskih in človeških dejavnikov. Povezane so z
zapletenostjo sistemov in postopkov, ki omogočajo
izvajanje oskrbe. Pri diagnostiki in zdravljenju
izvajalec neprestano tehta med zdravstveno
koristnostjo in morebitno škodljivostjo oskrbe (glej
? Obvladovanje sprememb). Razumevanje in sprejemanje
tveganja je pri posamezniku lahko zelo raznoliko in
odvisno od okoliščin, v katerih dela, od kulture
okolja glede tveganja zaradi določene oskrbe, od
trenutne seznanjenosti s stanjem bolnika, od vpliva
bolnikov in njegove okolice ter od spleta številnih
drugih okoliščin. Odločitve so vedno individualne,
prav tako tudi tveganje in posledice. Neka oskrba, ki
je izjemno koristna za veliko večino uporabnikov,
lahko pri nekom povzroči veliko škodo.
ODSTOPANJE
= f(izvajalec) x PRIČAKOVANI POSTOPEK
Primer: H kirurgu
so napoteni trije poškodovanci za oskrbo rane.
Poškodovanec A je triletni otrok, ki je zelo
nemiren in se boji zdravnika ter posegov,
povezanih z zdravstvenim okoljem. Poškodovanca B
je napotil zdravnik iz ambulante, kjer ni na
razpolago sterilnih setov za šivanje.
Poškodovanca C je napotil zdravnik iz večjega
zdravstvenega doma, ker ni imel časa, da bi se
lotil posega. Ali gre v teh primerih za različno
izvedbo postopka ali za odstopanje? Za
poškodovanca A bomo nedvomno priznali, da gre za
razliko, ki je pogojena z lastnostmi bolnika. V
splošni omami bo oskrba veliko enostavnejša.
Paziti moramo, da zdravniku v primeru B ne
pripišemo odstopanja. Za razliko je odgovorno
vodstvo in tisti, ki je zdravstveni ustanovi po
presoji dal potrdilo za opravljanje dejavnosti. V
primeru C gre za odstopanje, ki ga moramo kljub
pomanjkanju časa zdravnika zaradi preobilice
dela pripisati zdravniku.
Zanimanje za izvajanje
oskrbe (postopek) je močno naraslo z večjo ponudbo
priporočil in drugih oblik soglasnih stališč o
ustrezni ravni oskrbe (glej ? Uporaba priporočil).
Ocenjevanje kakovosti se ponekod opira predvsem na
to, kako je bila določena oskrba opravljena v
primerjavi z določeno referenčno oskrbo, oziroma
standardom. Zlasti v družinski/splošni medicini je
postopek laže dosegljiv opazovanju kot izid
zdravljenja, ki je navadno časovno oddaljen in nanj
vplivajo številni težko nadzorovani dejavniki izven
vpliva enega ali več posvetov zdravnika
družinske/splošne medicine. Izpolnjevanje
predpisanih postopkov je zato doživelo velik pomen
pri različnih oblikah nadzora (Velika Britanija) in
tudi pri zagotavljanju kakovosti (Združene države
Amerike).
Pri upoštevanju
izvedbe določenega postopka kot edinega merila
kakovosti naletimo na tri vprašanja:
- Mnogi imajo
ob uporabi izvajanja postopka kot merila
kakovosti pomisleke, ker menijo, da je
edino merilo za kakovost dela
izboljšanje zdravstvenih izidov:
zdravstvenega stanja in zadovoljstvo
obravnavanega bolnika.
- Ocenjevanje
kakovosti, ki sloni pretežno na
spremljanju postopkov oskrbe, se naslanja
na podmeno, da pravilno izvajanje nekega
postopka privede tudi do ugodnega izida
za bolnika. Z raziskavami so vsaj za
nekatere postopke s precejšnjo
verjetnostjo dokazali, da sledi na
strokovnih izhodiščih osnovani oskrbi
tudi najboljši možni izid. Neustrezni
oskrbi zelo verjetno sledi tudi
podpovprečen izid.
- Nenazadnje pa
je prav postopek oskrbe (ki se odvija v
okviru posveta med zdravnikom in
bolnikom) tisto, kar je najbolj povezano
s strokovnim delom in najbolj odvisno od
izvajalcev samih. Za razliko od pogojev
je postopke dosti teže predpisati in še
teže doseči, da bi izvajalci
upoštevali predpisane postopke. Metode
ocenjevanja postopkov so zapletene, drage
in pogosto lahko zavajajo. Mnoge metode
so posredne in odvisne od številnih
dejavnikov, ki niso neposredno v zvezi s
kakovostjo dela. To velja zlasti ob
uporabi bolnikovega zdravstvenega kartona
kot vira podatkov, saj pomanjkljivo
vodenje zdravstvenega kartona lahko
prikrije resnično kakovost dela (glej ?
Zdravstveni karton in kakovost).
2.1.2.2.3. Napaka
O različkih in
odstopanjih od pričakovane kakovosti pogosto
govorimo kot o napakah. Pri napaki navadno
mislimo predvsem na različek ali odstopanje, ki sta
zaradi škodljivosti, večje od pričakovane,
povzročila škodo in bi se ji bilo mogoče izogniti
ob upoštevanju trenutnega medicinskega znanja.
Napaka je torej različek ali odstopanje, kjer je
nastala namerna škodljivost, ali škodljivost zaradi
neutemeljeno večjega tveganja brez pristanka bolnika
ali škodljivost zaradi odstopanj pri oskrbi zaradi
neupoštevanja sedanjega znanja in je bilo dokazano,
da obstaja vzročno posledična povezava med
različkom ali odstopanjem in nastalo škodljivostjo.
Odkrivanje in
odpravljanje različkov in odstopanj je zato del
samopopravljalnih dejavnosti vseh sistemov kakovosti
(glej ? Vzpostavitev in vzdrževanje sistema
kakovosti). To odkrivanje je tradicionalni postopek
zagotavljanja dogovorjene ravni kakovosti in je
usmerjen predvsem kaznovalno. To vodi v oženje
pomena različkov in odstopanj zgolj na tiste, ki
povzročajo škodo bolniku in jo je bolnik tudi
zaznal kot škodo, povzročeno zaradi odstopanja od
pričakovane storitve. Velika množica manjših
odstopanj pa ostane neizkoriščen vir snovi za
izboljšanje kakovosti.
Teža odstopanja se
lahko giblje med škodo, ki je povzročila najhujše
možne posledice za dobrobit oskrbovanega, pa do
praktično nobene škode. Navadno ne vemo, kolikšen
del škodljivosti je moč pripisati naključju in
koliko je gre na račun odstopanja od običajne ravni
izvedbe postopka. Ukrepanje v zdravstvu je zapleteno
in procesno. Kjerkoli v časovnem poteku ali
vključevanju različnih modalitet samega procesa in
soizvajalcev obstaja verjetnost za odstopanje.
Odstopanja in
različki se dogajajo pri vseh dejavnostih in tudi v
zdravstvu. Ker pa je zdravstvena oskrba zelo
občutljiva dejavnost, je večji del javnosti
prepričan, da se vrši brez napak. To navidezno
prepričanje ustreza tudi zdravstveni politiki in
izvajalcem samim. Hkrati pa povzroči izjemno
vznemirjenje javnosti in prizadetih bolnikov, kadar
se pojavi sum, da je neka škoda v postopku oskrbe
nastala zaradi odstopanja - napake. Da bi poudarili
težo škode, navadno pridamo napaki pridevnik
strokovna.
Sprotno odkrivanje,
preprečevanje in odpravljanje številnih drobnih
odstopanj prinaša uporabnikom zdravstvenih storitev
večjo zdravstveno korist, kot je zgolj moralno in
gmotno zadoščenje posameznika, ki je uspel
dokazati, da je škoda pri njem nastala zaradi
odstopanja v oskrbi. Odkrivanje in odpravljanje
odstopanj bi zato moralo postati predvsem eno izmed
orodij izboljševanja kakovosti pri iskanju
prednostnih nalog (glej ? Stopnje izboljševanja
kakovosti). Sistem odkrivanja napak mora bolnikom
zagotavljati, da bodo deležni moralnega in gmotnega
zadoščenja v primerih, ko se bo ugotovilo, da je
bila škoda povzročena zaradi odstopanja, ki je
nastalo zaradi pomanjkljivega znanja, neustrezne
opreme, pomanjkljive organizacije dela ali drugega
vzroka, ki bi se ga bilo moč ob upoštevanju
trenutnega znanja v danih okoliščinah izogniti
(glej ? Vključevanje bolnikov). Zdravstvena oskrba
sodi med najbolj altruistične človeške dejavnosti
z naslednjimi cilji (1):
- reševanje
življenj,
- lajšanje
trpljenja,
- izboljšanje
zdravstvenega stanja (kakovosti
življenja) in
- preprečevanje
bolezni.
2.1.3. Izid
Tretja sestavina
predstavlja izid oskrbe, ki nam pove, kaj je z
bolnikom po končanem zdravljenju oziroma kakšne so
posledice nudene zdravstvene oskrbe. Izid je
pri določenem bolniku in v danih pogojih dela poleg
naravnega poteka bolezni (lastnosti bolnika)
posledica postopka zdravstvene oskrbe (izbire in
izvedbe primernega zdravstvenega ukrepa). Izid oskrbe
se kaže v obliki koristi in škodljivosti.
S
(KORISTI, ŠKODLJIVOSTI) = IZID = f(bolnik, pogoji,
postopek)
O koristi zdravstvene
oskrbe lahko govorimo šele takrat, ko se določen
postopek izkaže za učinkovitega.
2.1.3.1. Proizvod
zdravstvene oskrbe
Izid je torej končni proizvod
zdravstvene oskrbe (slika 2, slika 3). V danih
pogojih (oprema, usposobljenost) je pri bolniku
potrebno opraviti zdravstveno oskrbo na najboljši
možni način. Najboljši možni način prinaša
najugodnejše razmerje med koristmi in škodljivostmi
postopka zdravstvene oskrbe. To razmerje imenujemo
tudi učinkovitost zdravstvenih postopkov.
2.1.3.2.
Učinkovitost zdravstvene oskrbe
Zdravstveni postopek
je učinkovit, kadar pričakovane koristi presegajo
pričakovane škodljivosti. Načelno naj bi izvajali
le tisto zdravstveno oskrbo, ki je preverjeno
učinkovita. Izvajanje oskrbe, kjer škodljivosti
presegajo koristi, praviloma ni utemeljeno.
Koristi
> Škodljivosti R učinkovita oskrba
Primer: Presaditev
organov živega dajalca je postopek, v izidu
katerega šodljivost močno presega korist
dajalca. Med koristmi dajalca lahko omenimo le
zadovoljstvo, da je s svojo humanostjo zmanjšal
trpljenje drugemu. Na srečo pa tudi
škodljivosti takega postopka darovalcu ne
povzročajo take škode, da bi bilo njegovo
zdravstveno stanje neposredno ogroženo. Po drugi
strani pa naj bi bile koristi prejemnika
presajenega organa večje od škodljivosti, ki
jih povzročajo postopki vzdrževanja določenega
organa v njegovem telesu.
Učinkovitost
oskrbe se dokazuje z raziskovanjem, ki se preliva v
strokovno literaturo. Spremljanje strokovne
literature je zato ključ, ki vodi k uporabi
učinkovitih postopkov oskrbe (glej ? Izboraževanje
za kakovost, glej ? Obvladovanje sprememb). Z
različnimi načini izboljševanja kakovosti
preverjamo pričakovano raven kakovosti in spodbujamo
izvajalce k doslednejši uporabi izsledkov pri
njihovem vsakdanjem delu. Pojem učinkovitosti se
nanaša na ugotovitve, ki smo jih pridobili pri
določeni skupini bolnikov z določenimi
zdravstvenimi težavami. Če na ravni skupine
bolnikov velja, da izvajamo samo tiste postopke
oskrbe, ki so učinkoviti (katerih pričakovane
koristi presegajo pričakovane škodljivosti), se na
ravni posameznega uporabnika kaj lahko zgodi, da bo
kljub ustrezni uporabi dokazano pravilnega postopka
škodljivost lahko večja od koristi.
2.1.3.3. Koristi
zdravstvene oskrbe
Koristi
zdravstvene oskrbe se kažejo na treh področjih:
- zdravstvena
korist: boljša kakovost življenja,
izboljšanje zdravstvenega stanja (slika 4)
idr.;
- gospodarska
korist: za uporabnika manjše izgube zaradi
bolezni, za izvajalca manjši stroški
oskrbe, za državo manjši izpad proizvodnje,
manjši stroški sistema zdravstvenega
varstva, oziroma učinkovitejšo porabo
sredstev za zdravstveno varstvo idr.;
- družbena korist:
zadovoljstvo bolnikov, izvajalcev, manjši
stroški bolezni, večja kakovost življenja
idr.
Slika
4.
Prikaz učinkov zdravstvene oskrbe na del izidov
(zdravstveno stanje). Izid se lahko giblje med
odličnim in slabim (smrt). Čas (s staranjem)
ima negativen vpliv na izide oskrbe, saj je
proces staranja in propadanja praviloma
nezaustavljiv. Lasten izid predstavlja naravni
potek bolezni. Vpliv zdravstvene oskrbe se
odraža v obliki dodane koristi. Ker zdravstvena
oskrba praviloma zvečuje korist, je dosežena
korist (lasten izid + dodana korist) med lastnim
izidom in dosegljivo koristjo, ki bi jo lahko
dosegli ob najboljši možni zdravstveni oskrbi.
Cilj izboljševanja kakovosti je premakniti
krivuljo dosežene koristi čim bliže krivulji
dosegljive koristi - do zaželene (ciljne,
standardne, dogovorjene, pričakovane) ravni
kakovosti (zvezdica).
Vsaka zdravstvena
težava ima svoj določen naravni potek, ki brez
vmešavanja zdravstvene službe pripelje do
določenega izida (lasten izid). Ob uporabi
najboljših razpoložljivih zdravstvenih postopkov
(tehnologij) (sredstev in znanja) bi pri isti
zdravstveni težavi lahko dosegli najboljši možni
izid. Vsakdanje delo pripelje do izida oskrbe
(dosežene koristi), ki se giblje nekje med
najboljšim možnim izidom (dosegljiva korist) in
lastnim izidom zdravstvene težave. Razliko med
lastnim izidom in trenutno doseženim izidom oskrbe
imenujemo dodana korist, razliko med izidom konkretne
oskrbe in najboljšim možnim izidom pa nedosežena
dosegljiva korist. Zaželena kakovost je nekje med
trenutno zdravstveno oskrbo in najboljšo možno
zdravstveno oskrbo (slika 4).
Delitev koristi na tri
področja je pomembna predvsem za lažje razumevanje
različnih pogledov in ciljev posameznih
sooblikovalcev v sistemu zdravstvenega varstva (glej
? Sooblikovalci kakovosti). Vsak udeleženec v
sistemu zdravstvenega varstva zasleduje namreč
predvsem svoje cilje. Zdravstveno politiko tako skrbi
predvsem smotrna poraba razpložljivih virov za
doseganje čim večje družbene in gospodarske
koristi ob vzdrževanju dosežene zdravstvene
koristi. Neposredni izvajalci pa si želijo predvsem
izboljšanja zdravstvene koristi (izboljšanje
zdravstvenega stanja) ob zahtevah po večjem dohodku
za dodano vrednost. Večni antagonizem vzpodbuja
živahne razprave in trda vsakoletna pogajanja ob
pogodbi med plačnikom in izvajalci.
2.1.3.4.Škodljivosti
zdravstvene oskrbe
Vsi ukrepi v
zdravstveni oskrbi (npr. dajanje injekcije lokalnega
anestetika povzroča bolečine) in tudi celi postopki
oskrbe (npr. šivanje rane povzroči tvorbo keloida
pri predisponiranem posamezniku) poleg koristi
povzročajo tudi škodljivosti. Škodljivost deluje v
nasprotni smeri kot korist in s tem zmanjšuje
možnost doseganja koristi zdravstvene oskrbe.
Škodljivosti se prav tako kot koristi lahko
pojavljajo na treh področjih:
- zdravstvene
škodljivosti: bolečine, alergične
reakcije, brazgotinjenje, invalidnost, smrt
idr.;
- gospodarske
škodljivosti: daljša odsotnost z dela,
večji stroški oskrbe, večji stroški
oskrbe, manjša produktivnost idr.;
- družbene
škodljivosti: duševno trpljenje, manjša
kakovost življenja, nezadovoljstvo bolnikov
in izvajalcev idr.
Škodljivosti se lahko
pojavljajo naključno, nanje vplivajo različki in
odstopanja. Podobno kot koristi tudi različne
škodljivosti zdravstvene oskrbe zanimajo druge
udeležence v sistemu zdravstvenega varstva. Pri tem
velja zlasti nekaj besed nameniti zdravstvenim
škodljivostim, ki jih uporabnik (bolnik) povezuje z
odstopanjem pri nudeni zdravstveni oskrbi. Uporabnik
predpostavlja, da je za škodo, ki jo ima zaradi
zdravstvene (bolečine, invalidnost, smrt),
gospodarske (izguba delovne sposobnosti) ali
družbene škodljivosti (duševno trpljenje,
nezadovoljstvo z oskrbo), odgovorno odstopanje
izvajalca. S svojo (pri)tožbo želi dokazati to
povezanost in utemeljiti odstopanje kot napako.
Napaka v tem pomenu je tisto odstopanje, ki ji je
moč pripisati krivdno odgovornost. Ker je
izboljševanje kakovosti način odkrivanja,
preprečevanja in odpravljanja odstopanj (in napak),
moramo poznati oblike in vzroke možnih
škodljivosti. Reklo Vsaka snov je lahko strup in
vsaka snov je lahko zdravilo, le odmerek naredi
razliko lahko prenesemo na celotno zdravstveno
dejavnost. Škodljivosti lahko razdelimo na naslednje
oblike:
2.1.3.4.1. Nujna
škodljivost
Nujni škodljivosti se
ne moremo izogniti niti je ne moremo preprečiti,
njen obseg lahko le zmanjšamo. Zmanjševanje nujne
škodljivosti je skoraj popolnoma v rokah
neposrednega izvajalca, ki izvaja določen postopek
(glej ? Uporaba priporočil). Pogoji dela
(organizacija in oprema) pa poleg skrbi za ustrezno
usposobljenost izvajalca prispevajo še k
preprečevanju dodatnih zapletov. Dodatni zapleti so
tako večinoma posledica različkov določenega
postopka.
Primer: Če
želimo izrezati aterom, se ne moremo izogniti
rezi kože in podkožja. Od zdravnikove
usposobljenosti in spretnosti je odvisno, kako
obsežna bo rana. Odstopanja pri tem praviloma
smatramo kot izboljšanje učinkovitosti
(povečevanje koristi v primerjavi s
škodljivostjo). Ukrepi za preprečevanje možnih
zapletov (infekcije) so poleg njega odvisni še
od številnih dejavnikov okolja zdravstvene
ustanove, kjer dela.
Izgubi časa
(gospodarska škodljivost) in nekaj bolečinam po
posegu, ki zmanjšujejo njegovo zadovoljstvo s
posegom (družbena škodljivost), se pri takem
posegu bolnik ne more izogniti.
2.1.3.4.2. Možna
škodljivost
Možna škodljivost je
neločljivi sestavni del večine postopkov
zdravstvene oskrbe. Prav v tej skupini se lahko
zgodi, da bo škodljivost večja od koristi. Utrpi jo
le določen odstotek ljudi, ugotavljamo jo
statistično in praviloma je ne moremo predvideti pri
posameznem bolniku. S pogoji za delo (organizacija,
oprema, usposobljenost) ne moremo bistveno vplivati
na njihovo pogostost in težo. Nekatere od njih lahko
vsaj delno prepreči ali zmanjša njihov vpliv
neposredni izvajalec posega (glej ? Uporaba
priporočil). Možna škodljivost je posledica
različkov postopka.
Primer: Izjemno
redek, pa vendar možen je anfilaktični šok pri
uporabi antialergika. Kljub temu ne moremo
oporekati njegovi uporabi.
Po odstranitvi
ateroma se rana lahko zagnoji. Bolnik je zato
nezadovoljen (družbena škodljivost), podaljša
se tudi odsotnost z dela in porabi se več
sredstev za dodatno oskrbo (gospodarska
škodljivost).
2.1.3.4.3.
Škodljivost zaradi lastnosti bolnika
Različne lastnosti
bolnikov lahko usodno vplivajo na izid postopka
zdravstvene oskrbe. Posamezniki imajo lahko take
lastnosti, da bodo enaki postopki, ki drugim ne
povzročajo omembe vrednih škodljivosti, pri njih z
večjo verjetnostjo povzročili resne škodljivosti.
Številni ljudje so preobčutljivi na različne
snovi, pa tudi na zdravila. Zaradi spremljajočih
bolezni in stanj vedno pogosteje prihaja do resnih
stranskih pojavov in zapletov. Tudi v tem primeru je
škodljivost posledica različkov postopka.
Primer: Penicilin je
izjemno učinkovito zdravilo, ki pri bolnikih,
preobčutljivih nanj, povzročajo alergične reakcije
z različno hudimi zapleti. Smrt zaradi
anafilaktičnega šoka močno presega vse
pričakovane koristi.
2.1.3.4.4.
Škodljivost zaradi bolj tveganih odločitev
Pri vsakem postopku in
ukrepu zdravstvene oskrbe neprestano tehtamo, kako ga
bomo izvedli. Pri tem zavestno tvegamo. Sem sodijo
ukrepi, ki se večinoma opravljajo v drugačnem
okolju, vendar izvedeni na drugačen način
prinašajo določene koristi (večje zadovoljstvo,
manjši stroški ipd.). Zlasti so bolj tvegane
odločitve pri obravnavi nujnih stanj. Ta vrsta
škodljivosti je posledica odstopanj pri izvajanju
postopkov. Škodljivosti lahko zmanjšamo tako, da se
oblikujejo in uporabljajo priporočila za delo v
takih primerih (glej ? Uporaba priporočil).
Pretirano povezovanje vsakega odstopanja s slabšimi
(od pričakovanih) izidi sili izvajalce k bolj
defenzivnemu slogu dela, kar povečuje stroške in
možnost drugih oblik škodljivosti zaradi različnih
postopkov.
Primer: Če se
dementni bolnik rani na domu, mu bomo v redkih
primerih, da bi se izognili prevozu v ambulanto
ali h kirurgu, rano zašili na domu. Neposredni
pogoji za delo so v takem okolju slabši in
zavestno tvegamo večjo možnost infekcije.
Podobno velja za dajanje intraartikularnih
injekcij in obravnavo poškodb glave.
2.1.3.4.5.
Škodljivost zaradi "nestrokovnih"odstopanj
pri postopku oskrbe
V strokovnih krogih
ponavadi zelo poenostavljeno razmišljamo o
pričakovani izvedbi določenega postopka ali ukrepa.
Mnogokrat za to nimamo podlage niti v strokovni
literaturi niti v enotnem mnenju strokovnjakov. Ko ne
vemo z gotovostjo, kakšen naj bi bil postopek
oskrbe, je zelo tvegano govoriti o določeni razliki
pri delu kot o odstopanju, in še težje to
odstopanje vzročno povezovati s krivdno
odgovornostjo neposrednega izvajalca ter označiti
njegovo ravnanje kot napako. Pri ocenjevanju
odstopanj in vzročne povezanosti moramo vedno
izhajati iz ugotovitve, ali je bila začetna izbira
določenega ukrepa ali postopka pravilna. Izogibati
se moramo ocenjevanja na podlagi škode, ki jo
povzroči škodljivost zaradi določenega posega.
Primer: Agresivni
alkoholizirani občan razgraja po cesti. Zdravnik
se ne odloči za napotitev v bolnišnico.
Policisti ga odpeljejo na
"iztreznitev". Pri tem se namenoma
poškoduje s skokom skozi stekleno pregrado in
močno izkrvavljenega sprejmejo na daljšo
hospitalizacijo.
2.1.3.4.6. Namerna
škodljivost
Namerna škodljivost
je izjemno redka. Omeniti jo velja zgolj zato, da ne
bi drugih oblik vzrokov za škodljivosti mešali s
to. Namerna škodljivost je povzročena zavestno z
edinim in očitnim namenom, da bi škodili bolniku.
Namerne škodljivosti obravnava sodstvo. Javnost
pogosto skuša pripisati vsakemu neželenemu izidu
namerno škodljivost oziroma strokovno napako.
Nikakor je ne smemo enačiti s škodljivostjo, ki
nastane zaradi bolj tveganih odločitev.
2.1.3.5.
Ocenjevanje učinkov oskrbe
Izvajalci na izid
vplivajo predvsem s postopki zdravstvene storitve.
Namen teh postopkov je povečati koristi zdravstvene
oskrbe. Kazalci izida kot doseženih zdravstvenih
koristi so med drugim lahko zdravstveno stanje,
umrljivost, zbolevnost, kakovost življenja,
zdravstvena ozaveščenost in zadovoljstvo bolnikov.
Med neposrednimi izidi je tudi sodelovanje bolnika
pri izvajanju načrta zdravljenja. Tudi v primeru
uporabe izidov kot merila kakovosti se znajdemo pred
istim vprašanjem, kot v primeru postopka: Ali je
določena storitev vzročno povezana s spremembo
izida oziroma ali je vplivala na doseženo
zdravstveno korist in v kolikšni meri? Dodatne
težave povzroča zapletenost merjenja izidov.
Posebno to velja za merjenje pozitivnih izidov, kot
je izboljšanje zdravstvenega stanja (kakovosti
življenja) in zadovoljstva bolnikov. Zato se nam ni
potrebno čuditi, da pri spremljanju kakovosti še
vedno prevladujeta negativna kazalca kakovosti:
umrljivost in zbolevnost.
Zavedati se moramo
tudi težavnosti, ki jih pred nas postavlja narava
ambulantnega dela v primerjavi z bolnišnično
oskrbo. Pri ambulantni oskrbi je za razliko od
bolnišnične izid oskrbe še teže ugotavljati in
meriti. Problem ocenjevanja kakovosti je večji tudi
zaradi pomanjkanja orodij za merjenje. Izboljšanje
kakovosti se mora potrditi z neposrednim merjenjem
izboljšanega zdravja posameznika in prebivalstva,
kar pa zahteva obsežne in drage raziskave. Večina
naporov za merjenje kakovosti je propadla zaradi
skoraj nepremostljive ovire, da bi postavili
objektivna merila za merjenje stopenj pozitivnega
zdravja. Velika večina metod za ocenjevanje
zdravstvene oskrbe se osredotoča na odpustno
diagnozo in okrog tega gradi merila za kakovost. V
osnovnem zdravstvu večkrat nimamo dokončne dokazane
diagnoze, saj se velikokrat odločimo za zdravljenje
pred postavitvijo končne diagnoze, ali bolnika
obravnavamo celo brez patoanatomske diagnoze.
Slika
5.
Pojmi, povezani s kakovostjo oskrbe. Zgornja
vrsta prikazuje starejši koncept delitve med
nekakovostnim in kakovostnim na podlagi tega, ali
je bil posameznik deležen oskrbe ali ne. Spodnja
vrsta kaže na zapletenost postavljanja meje med
nekakovostno in kakovostno oskrbo, ko je tudi
vsakdanja oskrba lahko nekakovostna.
Minili so časi, ko je
veljalo, da je vsaka oskrba boljša kot nobena. Naši
učitelji so cele generacije zdravnikov in javnost
prepričevali, da je zdravnik vedno dolžan pomagati,
in da je že sama opustitev pomoči največja
strokovna napaka. Močno socializirani sistem
obveznega zdravstvenega zavarovanja skoraj vsakomur
dopušča neomejen in stalen dostop do storitev
zdravstvene oskrbe. Zaradi teh dveh vzrokov ima
praktično vsak državljan možnost dobiti vsaj
osnovno zdravstveno oskrbo, kadarkoli izrazi potrebo
po njej. Sčasoma se je izkazalo, da samo nudenje
oskrbe še ne pomeni nujno tudi premika na boljše
(slika 4). Vedno večje znanje in osveščenost
naših bolnikov bdita nad razlikami pri našem delu
in iščeta vzroke za škodljivosti, ki jim jih
povzroča zdravstvena oskrba. Prag, ki ga želimo
doseči z oskrbo, se pomika vedno globlje v področje
zaželenih izidov proti najboljši možni oskrbi
(slika 5). Čez ta prag stopimo v področje, ki ga
označuje zaželena kakovost s čim manj
škodljivostmi in čim več koristmi za bolnika in
celotno družbo.
Kakovost ima mnogo
pomenov. Udeleženci v sistemu zdravstvenega varstva
imamo na to, kaj je kakovost, različne poglede (glej
? Sooblikovalci kakovosti). Pri tem odloča, ali smo
v vlogi izvajalca (neposrednega izvajalca ali
poslovodnika), ali v vlogi uporabnika (bolnika,
plačnika ali zdravstvenega politika). Med
udeleženci je zato potreben dogovor, kakšne so
zahteve za opravljeno zdravstveno oskrbo. Ustreznost
tem zahtevam je želena kakovost. Na področju
zdravstva je bilo že obilo poskusov, da bi podali
bolj popolno opredelitev kakovosti:
Primerno razlago
za kakovost v okviru zdravstvene oskrbe prinaša
Webstrov slovar:
Kakovost je
zmožnost (kapaciteta, funkcija) predmeta
proizvesti določene učinke oziroma doseči
cilj.
Široko
uporabljenemu izrazu kvaliteta se skušamo
izogibati, ker nas omenjena tujka zavaja pri
globljem razumevanju bistva stvari, saj pogosto
uporabljamo izraz kvaliteta zgolj v pomenu dobra
lastnost, ki je po Webstrovem slovarju, Leksikonu
Cankarjeve založbe in Verbinčevem Slovarju tujk
le ena izmed opredelitev kakovosti in se jo
uporablja zlasti v figurativnem pomenu.
Opredelitev sicer
znanega pojma je potrebna, da se ne bi sklicevali
samo na Slovar slovenskega knjižnega jezika, ki pri
geslih kakovost in kvaliteta skoraj enakozvočno
predpisuje uporabo v pomenu samo pozitivnih
lastnosti. Kakovost stvari se od lastnosti stvari
razlikuje v tem, da kakovost vsebuje zmožnost
spreminjanja. V izrazu kakovost oskrbe se skrivajo
pogoji, v katerih se nudi oskrba, način nudenja
storitev, sporazumevanja z bolnikom, izvajanja
diagnostike, zdravljenja, poučevanja bolnika o
postopkih in zdravem načinu življenja, ki vsebujejo
zmožnost, da preko njih v postopku oskrbe dosežemo
zastavljeni cilj. Kakovost je torej lastnost oskrbe,
s katero presojamo, ali je določena oskrba dosegla
cilj ali ne.
Cilj, ki si ga
izberemo, določi tudi prvine kakovosti (kazalce), ki
jih bomo merili, da bi določili stopnjo kakovosti.
Kakovost nam ponuja možnost izbire med več stvarmi
ali dogodki. Prednost dajemo stvarem ali dogodkom, ki
zadovoljujejo naše potrebe, izpolnjujejo naša
pričakovanja in dosegajo naše cilje, pred stvarmi,
ki nam tega ne omogočajo. Tiste stvari, katerim na
ta način dajemo prednost, imajo želeno kakovost,
nekatere več, druge manj. Kakovost torej ni samo
lastnost predmeta samega, ampak je predvsem odvisna
od zastavljenega cilja in jo lahko ocenjujemo samo ob
navedbi tega cilja (smernic, standardov) oskrbe.
Primer: Če je za
zdravljenje streptokokne angine pred ero
antibiotikov zadoščalo antipiretično
zdravljenje, bi danes taka oskrba veljala za
nekakovostno, ker na temelju raziskav in izkustva
poznamo vlogo in pomen antbiotikov pri
zdravljenju te bolezni.
Z izrazom kakovostna
oskrba ali dobra oskrba bi pojasnili samo pozitivni
(dogovorjeni, zaželeni, pričakovani) pol izvajanja
oskrbe in neupravičeno izločili drugo oskrbo,
čeprav lahko le neznatno odstopa od pričakovanj.
Pojem kakovost oskrbe nam omogoča, da nudene in
ocenjevane oskrbe ne vrednotimo dvopolno: prav -
narobe, dobro - slabo, temveč predvsem glede na
doseganje izbranih in splošno sprejetih ciljev
(smernic, standardov) ter odstopanja od njih, kar
dosežemo s primerjavo med postavljenimi merili in
dejansko opravljeno oskrbo.
Po Avedis
Donabedianu, starosti na področju kakovosti, je
kakovostna zdravstvena oskrba takšen način
zdravstvene oskrbe, ki naj bi kar največ
prispeval k bolnikovim koristim. Pri tem moramo
pretehtati vse dobre in slabe strani vsakega
posameznega dela postopka oskrbe.
Ameriško
zdravniško združenje je v letu 1984 izbralo
naslednjo opredelitev: Kakovostna (zdravstvena)
oskrba dosledno prispeva ali k izboljšanju ali k
ohranjanju kakovosti in/ali podaljševanju
življenja. Ker s to opredelitvijo niso bili
najbolj zadovoljni, so v letu 1986 postavili novo
opredelitev, v kateri so nanizali več enot
postopka oskrbe, ki skupaj z izidom oskrbe
označujejo kakovost oskrbe. Kakovostna
(zdravstvena) oskrba naj:
- vpliva na
najboljše mogoče izboljšanje
bolnikovega zdravja,
- zaobseže
pospeševanje zdravja in preprečevanje
bolezni,
- bo
zagotovljena pravočasno,
- si prizadeva,
da doseže bolnikovo obveščeno
sodelovanje in soudeležbo v postopku
zdravljenja in pri odločitvah o
preiskavah in zdravljenju,
- sloni na
sprejetih načelih medicinske znanosti,
- se zagotavlja
z občutkom in skrbjo za bolnikovo dobro,
- učinkovito
izrablja tehnološke možnosti sodobne
zdravstvene oskrbe,
- bo o njej
zadosti zapisanega v zdravstvenem kartonu
(medicinski dokumentaciji), da je mogoča
neprekinjenost zdravstvene oskrbe in
različne oblike izboljševanja kakovosti
(glej ? Oblike sistematičnega
izboljševanja kakovosti),
- bo odraz
bolnikovih ciljev in vrednot.
Po mnenju
Ameriškega zdravniškega združenja (AMA) obseg
izpolnjevanja teh točk skupaj z ugodnim izidom
zdravljenja, opredeljuje kakovost zdravstvene
oskrbe.
Pri zapletenih
storitvah, kot so zdravstvene, je ugotavljanje
kakovosti močno oteženo. Velja splošno pravilo, da
naj bi bila oskrba opravljena z najboljšimi
razpoložljivimi sredstvi ob dani najboljši
strokovnosti na najboljši možni način. To naj bi
zagotavljalo ustrezno raven kakovosti. Napakam se v
medicini žal ne moremo popolnoma izogniti. Njihova
resnost sega od praktično nepomembnih in nezaznavnih
učinkov do smrti zaradi škode, ki jo je povzročila
določena oskrba. Pri vplivu na napake moramo
razlikovati zlasti med pričakovano škodljivostjo in
škodljivostjo, narejeno zaradi malomarnosti ali celo
namerno povzročene škode. Neprestano tehtanje med
tveganjem in koristnostjo določenega postopka je
Damoklejev meč zdravniškega poklica. Iskanje in
odkrivanje napak pri tem predstavlja povsem nekaj
drugega, kot je ocenjevanje kakovosti. Odkrivanje
napak je prav tako kot ocenjevanje kakovosti nujni
del vsakega postopka z namenom, da čim bolj
zmanjšamo neposredni učinek škodljivosti zaradi
morebitne napake in da bi se izognili podobnim
napakam v prihodnje (glej ? Obvladovanje sprememb).
Slednje sodi v področje izboljševanja kakovosti. Na
napake v medicini moramo torej gledati predvsem kot
na neizčrpen vir snovi za izboljšanje kakovosti
(glej ? Stopnje izboljševanja kakovosti). Pri tem
gre zlasti za drobna odstopanja od veljavnih načel,
ki sama po sebi niti ne povzročajo nujno neke
škode, če pa bi jih ne zaznali, bi lahko v
določenih pogojih lahko pripeljale do večje škode.
Kakovost je bistveni
sestavni del izvajanja zdravstvene oskrbe in mora
prežemati vsak postopek oskrbe vzporedno z
upoštevanjem obsega dela in stroškov, ki pri tem
nastajajo. Kakovostna zdravstvena oskrba je pravica
vsakega bolnika in vsake skupnosti ne glede na
omejena sredstva, ki jih družba lahko namenja za
zdravstveno varstvo.
Po opredelitvi
Svetovne zdravstvene organizacije iz leta 1993 je
kakovostna oskrba tista, ki zadošča
dogovorjenim zahtevam in ob upoštevanju
trenutnega znanja in razpoložljivih sredstev
izpolnjuje pričakovanja za povečanje koristi in
zmanjšanje tveganj za zdravje in dobro počutje
bolnika.
Kakovost je tista
stopnja, od katere zdravstvena oskrba
posameznika, skupine prebivalcev ali celotnega
prebivalstva zveča verjetnost zaželenih izidov
in deluje v skladu s sodobnimi strokovnimi
spoznanji.
Za delovno opredelitev
v tej knjigi velja, da je kakovost zbir vseh
lastnosti oskrbe, ki ji dajejo zmožnost zadovoljiti
izbrane cilje udeležencev (glej ? Sooblikovalci
kakovosti).
Lastnosti kakovostne
oskrbe so:
- visoka
strokovnost (temelječa na znanstvenih
dokazih, uporaba priporočil),
- učinkovita
izraba razpoložljivih virov,
- dostopnost,
dosegljivost, privoščljivost,
pravičnost,
- najmanjše
možno tveganje za bolnika,
- izpolnjevanje
potreb bolnikov in družbe.
Izbrani cilji so vsi
cilji (glej ? Stopnje izboljševanja kakovosti)
- zdravstvene
ustanove za doseganje čim boljših
poslovnih rezultatov,
- zdravstvene
politike (administracije) za doseganje
čim boljše dostopnosti, dosegljivosti,
privoščljivosti in pravičnosti
zdravstvene oskrbe,
- zdravstvenega
zavarovanja za doseganje čim boljšega
razmerja med koristjo zdravstvene oskrbe
in vloženimi sredstvi,
- neposrednih
izvajalcev z uresničevanjem samih sebe
preko izvajanja čim bolj kakovostne
oskrbe,
- uporabnikov
zdravstvenih storitev za najboljšo
možno oskrbo.
Čeprav so vsi cilji
upravičeni, dobijo navadno večji poudarek tisti, s
katerimi se strinjajo vsi udeleženci. V politiki se
cilji navadno zožijo na cilje, ki jih podpira
(finančno) močnejši udeleženec. Zadovoljitev
izbranih ciljev je tako vedno le delna, zato je
izjemnega pomena prav dogovor o želeni ravni
kakovosti. Če udeleženci ne pridejo do soglasja o
tem, potem se povečujejo napetosti znotraj sistema
zdravstvenega varstva, kar povratno kvarno vpliva na
prizadevnost udeležencev, da bi tvorno prispevali k
izboljševanju kakovosti.
3.1.
Učinkovitost, uspešnost, stroški in kakovost
zdravstvene oskrbe
Kakovost je
uporaba učinkovitih postopkov zdravstvene oskrbe pri
pravih bolnikih v danih razmerah na učinkovit
način.
Zdravstvena oskrba je
zaradi vedno večjih možnosti in velike
učinkovitosti različnih postopkov postala tako
draga, da si je tudi najbogatejše države ne morejo
privoščiti v neomejenem obsegu. Zdravstveno varstvo
kot organizacijsko normativni sistem, ki skrbi za
politično-gospodarske temelje, na katerih gradi
zdravstvena oskrba, je v zadnjem času doživelo
spremembe. Vsi skupaj občutimo pritiske omejenih
sredstev zaradi relativno in absolutno nizkega
deleža prispevkov, namenjenih za izvajanje
zdravstvenega varstva. Vendar so sredstva, ki se
zbirajo preko javnih financ, vedno končno omejena in
ne morejo zagotavljati celotnega pokrivanja potreb
dragega zdravstvenega varstva. Iz izkušnje so nam
znani različni ukrepi pri financiranju izvajanja
zdravstvenega varstva, s katerimi naj bi pocenili
njegovo izvajanje. Z omejitvami nikoli ne morejo biti
vsi zadovoljni.
Uspešnosti sistema
zdravstvenega varstva zagotovo ne moremo meriti samo
s finančno učinkovitostjo ali samo z
učinkovitostjo zdravstvene službe. Kadar želimo
govoriti o uspešnosti sistema zdravstvenega varstva,
moramo vedno upoštevati doseženo učinkovitost
posameznih podsistemov (predvsem zdravstvene službe)
v primerjavi z razpoložljivimi viri (delež bruto
narodnega dohodka, kadri, materialni pogoji). Med
merili učinkovitosti sistema zdravstvenega varstva
poznamo predvsem kazalce vitalne statistike, kot so
umrljivost, zbolevnost. Zdravstvena politika države
v politiki skrbi za ravnotežje med prevladujočim
ekonomskim interesom gospodarskih subjektov v državi
in deklarirano pravičnostjo v zdravju svojih
državljanov. Njen ugled in moč znotraj sistema
zdravstvenega varstva odločata, ali bo prevladujoči
vzorec zdravstvene politike naravnan bolj v
liberalistično ali socialnodemokratsko smer.
Zdravstvena politika ima zato odločilno vlogo pri
oblikovanju ustreznih pogojev kakovosti celotnega
sistema zdravstvenega varstva in s tem tudi kakovosti
konkretne zdravstvene oskrbe državljanov. S
primernim sistemom kakovosti namreč zagotovi, da se
za razpoložljiva sredstva uporabljajo predvsem
učinkovite zdravstvene storitve (glej ? Presoja
kakovosti, glej ? Vzpostavitev in vzdrževanje
sistema kakovosti). Pri tem mora doseči soglasje med
plačniki in izvajalci znotraj sistema zdravstvenega
varstva in soglasje javnosti izven njega.
Zaradi drugačne
zasnove poslovanja se doslej pri nas nismo srečevali
z ekonomsko uspešnostjo zdravstvenih organizacij in
zasebnikov. Slej ko prej pa se bomo srečali z istimi
vprašanji kot v ZDA in večjem delu Evrope. Zaradi
različnih postavk pri plačevanju storitev
zdravstvene oskrbe so v vsakem sistemu plačevanja
vedno možnosti ali opuščanja ali pretirane rabe
ali zlorabe plačljivih in neplačljivih storitev.
Zato je ključnega pomena vsakega sistema
zdravstvenega varstva ne samo, da nadzoruje porabo
javnih sredstev, ampak tudi, da preko različnih
mehanizmov skuša zagotoviti, da se takoimenovani
zdravstveni denar porablja racionalno in da se hkrati
ne odstopa od sodobnih smernic zdravstvene oskrbe.
Zavedati se moramo, da dražje ni vedno boljše in
tudi cenejše ne vedno slabše.
Z omejevanjem sredstev
(racioniranjem) lahko močno okrnemo kakovost oskrbe,
vendar pa večanje sredstev preko določene meje prav
tako ne prispeva več nujno k dvigu kakovosti. Pri
večji porabi sredstev se lahko zgodi, da pride do
take oskrbe (pretirane rabe z več (tudi iatrogenimi)
škodljivostmi, večjo tesnobo uporabnikov in
večjimi stroški), ki ne prinaša koristi. S tem se
kljub večjim stroškom raven kakovosti niža (slika
6).
Slika
6.
Prikaz odnosa med kakovostjo in stroški oskrbe.
Če za oskrbo namenimo premalo sredstev (točka
A), ne moremo doseči zaželene kakovosti (točka
E), ki jo lahko dosežemo z uporabo večjih virov
(točka B). Pri porabi sredstev preko določene
meje večanje stroškov ne prispeva k
izboljšanju kakovosti, temveč lahko celo
povzroči poslabšanje kakovosti (iatrogeni
učinki, nepotrebna oskrba, stranski učinki
nepotrebnih zdravil itd.) (točka C). Zaželeno
raven kakovosti (točka H) je mogoče doseči le
ob dodatnih naporih in še večji porabi virov.
Točke D, F in G predstavljajo nezaželeno raven
kakovosti. Vsakdanja zdravstvena oskrba se
neprestano giblje nekje med zaželeno ravnijo
kakovosti (točke E, B, H) in nezaželeno ravnijo
(točke D, F, G). Z racionalizacijo lahko kljub
manjšim stroškom dosežemo enako želeno raven
kakovosti (točka B), kot bi jo drugače ob
večjih stroških (točka H). Z nadaljnjim
zmanjševanjem stroškov (racioniranjem) se raven
kakovosti oskrbe začne zmanjševati.
3.2. Kaj ni
kakovostno?
Vidimo, kako težko je
pojasniti, kaj je kakovost in kaj je kakovostno.
Nekoliko laže nam bo, če si skušamo priklicati
storitve, ki kažejo na nekakovostno oskrbo. To je
npr. nedoseganje načrtovane ravni precepljenosti
otrok, 70 % nehipertonikov brez izmerjenega krvnega
tlaka v zadnjih dveh letih, porast števila
mladoletnih nosečnic ipd.
Kakovost pokriva
široko pahljačo različnih načinov oskrbe. Razlike
v nudenih storitvah so lahko sprejemljive ali
nesprejemljive. Nesprejemljive so takrat, če se
pojavljajo zaradi slabega znanja, nesposobnega
vodenja ali vpliva sistema zdravstvenega varstva,
nepoznavanja ali namernega neupoštevanja strokovno
priznanih spoznanj za dobro delo. Takrat govorimo o
odstopanjih (glej ? Obvladovanje sprememb).
Slika
7.
Prikaz teoretičnih izidov oskrbe glede na
pričakovano kakovost (korist), odstopanja in
škodljivosti, ki pri oskrbi lahko nastanejo:
celotna dolžina premice predstavlja dosegljivo
korist oskrbe, črtica označuje lasten izid,
puščice kažejo doseženo korist (kakovost),
zvezdice označujejo pričakovano kakovost in
križi odstopanje v negativno smer. V primeru
oskrbe A je bila dosežena pričakovana kakovost,
ki je večja od lastnega izida in manjša od
dosegljive kakovosti. V primeru oskrbe A1 je
prišlo do odstopanja in pričakovana kakovost ni
bila dosežena (škodljivost). V primeru B
vidimo, da je zaradi opustitve oskrbe izid enak
lastnemu izidu. V primeru B1 je zaradi opustitve
oskrbe (neuporabe) prišlo do škodljivosti. V
primeru C oskrbe je prišlo do pozitivnega
odstopanja (izboljšanja) kakovosti. Kakovost
presega pričakovano in se približuje najboljši
možni oskrbi.
Meja med kakovostno in
nekakovostno oskrbo je dogovorna. Izkušnje,
medicinsko izobraževanje, raziskave in dogovori
kažejo, kje je ta meja.
Odstopanja na
področju kakovosti se lahko pojavljajo v treh
oblikah: v pretirani rabi, premajhni rabi in
neustrezni rabi zdravstvene oskrbe. Za pretirano
rabo smatramo tiste storitve, kjer je tveganje
(zavestno) večje od možnih koristi. V tem primeru
lahko nastane škodljivost zaradi zavestno večjega
tveganja ali zaradi opravljene oskrbe pri bolniku z
večjim tveganjem. Premajhna raba je tista,
kjer bi koristi presegale možna tveganja. Dosegljiva
korist v tem primeru ni dosežena (slika 4, slika 7).
Neustrezna raba pa se pokaže pri slabo
opravljenih, čeprav pravilno izbranih storitvah
tako, da bolnik ni deležen vseh možnih koristi
storitve. Zaradi teh odstopanj ne moremo doseči
pričakovane koristi zdravstvenih storitev in se
lahko pojavljajo različne oblike škodljivosti (glej
? Obvladovanje sprememb).
Odstopanja od
zaželene kakovosti, kot jih zaznajo različni
sooblikovalci kakovosti nam ponazarja slika 8 (glej ?
Sooblikovalci kakovosti). Za uporabnika - bolnika je
najpomembnejši 5. razkorak med pričakovano
storitvijo in dobljeno storitvijo.
Slika
8.
Razkoraki kakovosti, kot jih pri določenem
delovnem postopku občutijo sooblikovalci
kakovosti.
Razkoraki se
pojavljajo na številnih ravneh. Prvi razkorak
nastane med pričakovanjem bolnika in s strani
vodstva določeno storitvijo (Npr. vodstvo
odloči, da ambulanta v zdravstveni postaji ob
sobotah ne dela, kar ni v skladu s pričakovanji
bolnikov). Drugi razkorak je med priporočili
za kakovostno delo in ravnijo, ki jo dopušča
vodstvo (Npr. če bi želeli slediti
priporočilom za presejevanje odraslih bolnikov
(merjenje celotnga holesterola), bi stroški za
ta del laboratorijskih storitev narasli tudi do
desetkrat, kar zagotovo ne bi bilo po godu
vodilnim). Tretji razkorak nastane med
pripročili za delo in samim postopkom oskrbe
(Npr. priložnostno merjenje krvnega tlaka vsako
leto (ali na dve leti) vsem odraslim bolnikom
prispeva k zgodnjemu odkrivanju hipertonikov.
Praksa na tem področju je lahko zelo
drugačna.). Četrti razkorak nastane med
obljubljeno ravnijo kakovosti in postopkom oskrbe
(Npr. izvajalci se s pogodbo zavežejo, da
bodo precepili določeno skupino prebivalstva.
Zaradi različnih razlogov je to možno le v
določenem odstotku). Peti in najbolj očiten
razkorak pa kot posledica prejšnjih nastane med
(s strani bolnika) pričakovano ravnijo kakovosti
in dobljeno storitvijo (posledica postopka
oskrbe).
3.3. Enota
ocenjevanja kakovosti oskrbe
Ko nam je znano, kaj
je kakovost, moramo določiti tudi enoto dela, ki jo
bomo ocenjevali. Na ravni sistema zdravstvenega
varstva so to vse dejavnosti in postopki, ki se
izvajajo v okviru zdravstvene službe in drugih
družbenih dejavnosti, ki vplivajo na zdravstveno
stanje vseh državljanov (povprečje). Na ravni
zdravstvene ustanove in posameznega izvajalca
izberemo za enote ocenjevanja tiste dele oskrbe, ki
na podlagi raziskav vplivajo na izide. Za delo v
družinski/splošni medicini je taka enota dela npr.
posvet med zdravnikom in bolnikom, ki se lahko opravi
v ambulanti ali na domu. S posvetom lahko
zajamemo vse raznolike dejavnosti, postopke in
storitve, ki jih je bolnik deležen med obiskom
zdravnika sam neposredno, v pogovoru po telefonu ali
posredno preko svojega zastopnika. Taka enota
opazovanja je navadno skladna tudi z različnimi
obračunskimi enotami dela, kot so se z razvojem
zdravstvenega zavarovanja oblikovale v različnih
sistemih zdravstvenega varstva. V družinski/splošni
medicini v Sloveniji so to npr. različne oblike
obiska v ambulanti, hišni obisk in posebej
plačljive storitve. Če izberemo to enoto
ocenjevanja, lahko izberemo kot vir za ocenjevanje
kakovosti zdravstveni karton, administrativne ali
statistične podatke (glej ? Zdravstveni karton in
kakovost). Pri tem lahko npr. ocenjujemo kakovost
prepisovanja antibiotikov pri prvem obisku zaradi
akutnega infekta dihal in podobne oblike oskrbe, ki
se zgodijo enkrat v času (glej ? Samoocenjevanje
kakovosti). Poudarek je na ocenjevanju postopka ob
določenem obisku. V zadnjem času se pri
raziskovanju kot enota vedno bolj uveljavlja
zaporedje postopkov oskrbe zaradi ene zdravstvene
težave. Na ta način zajamemo zaporedje postopkov -
celotno oskrbo - zaradi določene zdravstvene
težave.
Kakovost je pod vtisom
politike Svetovne zdravstvene organizacije postala
ena izmed prednostnih nalog v nacionalni strategiji
zdravstvenega varstva.
Doslej smo vse posege
v zdravstvu na področju določanja normativov in
financiranja sprejemali kot neljube administrativne
ukrepe, ki se nas izvajalcev ne tičejo. Zlasti
zdravniki smo se omejevali na strokovno delo in se
skušali držati strokovnih doktrin posameznih
klinik, ki predstavljajo najboljšo možno oskrbo
(slika 4). Pri tem smo nujno naleteli vsaj na dve
bistveni težavi:
- Za
zagotavljanje najboljše možne oskrbe
praktično nikoli ni bilo zadostnih virov
(pomanjkanje finančnih sredstev,
čakalne dobe, premajhne zmogljivosti
posameznih dejavnosti, nedostopna
zdravila in materiali).
- Zaradi
neenakomerno hitrega razvoja posameznih
ustanov znotraj zdravstvene službe, nad
katerim ni bdelo neko strokovno
povezovalno telo, so le redka področja v
zdravstvu, kjer bi poskušali oblikovati
splošno sprejemljiva in veljavna
priporočila za delo.
Največji vpliv na
delo zdravnikov v Sloveniji ima medicinska stroka
preko stalnega strokovnega izobraževanja (glej ?
Izobraževanje za kakovost) in občasnega izvajanja
strokovnega nadzora s svetovanjem (glej ? Oblike
sistematičnega izboljševanja kakovosti). Le izredni
osveščenosti slovenskih zdravnikov se moramo
zahvaliti, da je strokovna raven večine področij
slovenskega zdravstva močno presegla gmotne
možnosti, predvsem na račun osebnega prispevka
zdravnikov.
V zadnjem času je
močno naraslo zanimanje za kakovost oskrbe (glej ?
Sooblikovalci kakovosti, glej ? Ravni izbojševanja
kakovosti). Za zanimanje je več vzrokov:
- Številne
raziskave so pokazale na velike razlike
pri izvajanju oskrbe bolnikov, ki jih ni
bilo mogoče pojasniti samo s težo
zdravstvenega stanja in razlikami v
sistemu zdravstvenega varstva.
- Uporabniki
zdravstvenih storitev so vedno bolj
osveščeni, želijo sodelovati pri
načrtovanju in neposrednih odločitvah
pri zdravstveni oskrbi.
- Javnost
zahteva razvidnost in javnost dela
zdravstvene službe.
- Znanje in
tehnične možnosti presegajo finančne
možnosti sistemov zdravstvenega varstva,
kar jih sili v obvladovanje stroškov.
- Izvajalci
želijo pokazati svojo strokovno
usposobljenost in se primerjati z
drugimi. V nekaterih sistemih
zdravstvenega varstva je to predvsem
prestižnega pomena (Nizozemska, Velika
Britanija, Slovenija), drugje pa poleg
tega omogoča preživetje na trgu
zdravstvenih storitev (Združene države
Amerike).
- Vodilni v
zdravstvenih ustanovah in plačnik
zdravstvenih storitev želijo zagotoviti
čim boljšo kakovost za razpoložljiva
sredstva. V nekaterih okoljih se pri
sklepanju dogovorov poleg cene in
količine storitev vedno bolj upošteva
tudi kakovost oskrbe (Združene države
Amerike, Velika Britanija). Za vodilne
zdravstvenih ustanov v Združenih
državah Amerike je opravljena presoja
sistema kakovosti vizitka za sklepanje
posla s plačniki zdravstvenih storitev.
Kakovost pride do
izraza vedno takrat, kadar je neko delo izvajalca
izpostavljeno soočenju z uporabnikom. Kakovost se
torej kaže ob vsakem "prehodu" med ljudmi
in sistemi kjer koli v celotnem postopku oskrbe.
Izvajalec mora svoje delo opraviti tako, da bo
uporabnik svoj del opravil čim laže. Na ta način
se zagotovi večje sodelovanje in zmanjša možnost
odstopanj oziroma napak. V dolgi verigi obravnave
določene zdravstvene težave bolnika se pojavljajo
številni uporabniki, ki so že naslednji trenutek
lahko v vlogi izvajalca (slika 9).
Slika
9.
Pri "uporabniškem" načinu
razmišljanja o kakovosti vidimo, da poteka
pretok "storitev" v smeri od trenutnega
izvajalca k "trenutnemu" uporabniku, ki
mu po povratni zanki lahko daje koristne podatke
o kakovosti njegovega dela. Trenutni uporabnik je
v naslednjem postopku lahko izvajalec, kot je bil
tudi trenutni izvajalec v nekem drugem postopku
lahko uporabnik.
Če želimo razumeti,
kdo je pri določeni storitvi uporabnik in kdo
izvajalec, si moramo izdelati delovni načrt za
posamezni delovni postopek.
Primer: Obisk
bolnika v ambulanti zdravnika družinske/splošne
medicine.
Naročanje na
pregled: uporabnik: bolnik, izvajalka: medicinska
sestra;
Sprejem bolnika:
uporabnik: bolnik, izvajalka: medicinska
sestra (možna odstopanja (nekakovost):
neprijaznost, zasedeni termini, zasedene linije,
predolgo čakanje na odgovor);
Preverjanje
dokumentov: uporabnica: medicinska sestra,
izvajalec: bolnik (možna odstopanja
(nekakovost): neurejeno zavarovanje, brez
dokumentacije, izsiljevanje prednosti);
Usmerjanje
bolnikov v ambulanti: uporabnik: zdravnik,
izvajalka: medicinska sestra (možna
odstopanja (nekakovost): zadrževanje bolnikov v
predprostoru, neprijaznost, osebna neurejenost,
neurejena ambulanta);
Posvet pri
zdravniku: uporabnik: bolnik, izvajalec: zdravnik
(možna odstopanja (nekakovost): 1.
sporazumevanje: neprijaznost, ne posluša,
avtoritativni slog, hladen odnos, neučakanost,
2. strokovnost: vtis negotovega odločanja,
pomanjkljiva navodila, 3. zunanji videz:
neurejena zunanjost, neurejena ambulanta);
Naročilo za
ambulantno zdravljenje: uporabnica: medicinska
sestra, izvajalec: zdravnik (možna
odstopanja (nekakovost): nečitljivo sporočilo,
nepopolno navodilo, begajoče navodilo);
Prejemanje
ambulantnega zdravljenja, navodil in dokumentov:
uporabnik: bolnik, izvajalka: medicinska
sestra (možna odstopanja (nekakovost):
nepravilno izpolnjeni dokumenti, pomanjkljiva
navodila).
Vidimo, da se tudi v
tako preprosti storitvi, kot je obisk pri zdravniku,
ki v povprečju traja 7 minut in dosega v povprečju
3,75 količnika, kar predstavlja 1/8000 letnega
obsega dela zdravnika družinske/splošne medicine,
vloga izvajalca in uporabnika izmenjuje. Kakovost
posameznih delov storitve izkusijo in s tem tudi
ocenjujejo bolnik, zdravnik in medicinska sestra.
Zato je pomemben odnos izvajalca do povratnih
podatkov uporabnika posameznih delov storitev, saj na
podlagi teh lahko spremeni svoj slog dela in vpliva
na večjo kakovost. Oskrba pri večji zapletenosti
postopkov in vključevanju večjega števila
izvajalcev in uporabnikov postane slabše pregledna
in zahteva bolj sistematične modele za ocenjevanje
kakovosti (glej ? Oblike sistematičnega
izboljševanja kakovosti).
Uporabnik storitve si
na podlagi pričakovanja o načinu dela in izida
zdravljenja ustvari določeno mnenje (slika 8). Za
izvajalca je soočenje z mnenjem uporabnika (stranke)
o kakovosti njegove storitve trenutek resnice (slika
7).
Ko nam je znano,
kaj je kakovost, kje jo zaznamo in opazujemo, si
logično zastavimo vprašanji, kako dosežemo
želeno raven kakovosti, kako lahko doseženo
raven kakovosti obdržimo ali jo izboljšamo
(dosežemo nedoseženo dosegljivo korist).
Odgovor na to nam daje zamisel o obvladovanju
kakovosti (glej ? Oblike sistematičnega
izboljševanja kakovosti, glej ? Celovito
obvladovanje kakovosti, glej ? Podatkovno podprto
izboljševanje kakovosti, glej ? Analiza izjemnih
dogodkov, glej Krožek kakovosti).
Kakovost oskrbe je
vedno bolj pomembna za vse udeležence v sistemu
zdravstvenega varstva in za celotno družbo. Težave
v zvezi s kakovostjo se kažejo povsod tam, kjer je
delo enega izpostavljeno izkušnji drugega. Zaradi
prepletenosti ukrepanj znotraj posameznih delovnih
postopkov se vsak udeleženec lahko znajde tako v
vlogi uporabnika, kot v vlogi izvajalca. Zato si
moramo vsi prizadevati, da tistim, ki so v določenem
postopku odvisni od nas, čim bolj oljašamo njihov
del nalog. Podatki uporabnika o delu izvajalca so
tako neizčrpen vir za izboljševanje kakovosti dela
(glej ? Analiza izjemnih dogodkov).
6.1. Naloge
izboljševanja kakovosti
Izboljševanje
kakovosti je dinamični proces z naslednjimi
nalogami:
- odkrivanje in
uporaba najboljših izidov za doseganje
odličnosti,
- povratni
podatki,
- eksplicitna
opredelitev ciljev kakovosti,
- izbira
kazalcev kakovosti,
- neprestan
postopek izbiranja prednostnih nalog,
- ustrezni viri
za kakovost,
- sistem
spodbud,
- izobraževanje
za kakovost,
- ustrezen
informacijski sistem,
- nepretrgano
samoocenjevanje,
- nadzor
znotraj stroke,
- naklonjeno
vodstvo in
- vključevanje
bolnikov.
6.2.
Odgovornost za kakovost
Za izboljševanje
kakovosti so odgovorni vodilni sistema zdravstvenega
varstva in zdravstvenih ustanov. Neposredni izvajalci
pa so ključni za uspeh izboljševanja kakovosti.
Podporo prizadevanjem nudi sistem kakovosti, ki
natančneje opredeljuje naloge in odgovornost za
kakovost (glej ? Vzpostavitev in vzdrževanje sistema
kakovosti).
Delovna skupina za
kakovost pri Svetovnem združenju zdravnikov
družinske/splošne medicine (EQuiP) je na 6.
srečanju v Goettingenu od 10.11. do 14. 11. 1994
sprejela naslednja načela, ki naj bi vodila
zdravnika družinske/splošne medicine pri
izboljševanju kakovosti:
Izboljševanje
kakovosti
1. Je
poklicna dolžnost vsakega zdravnika.
2. Je trajna dejavnost.
3. Obsega vse vidike skrbi za opredeljene
prebivalce.
4. Je sestavni del medicinskega izobraževanja.
5. Je sestavni del vsakodnevnega dela.
6. Obravnava bolnika celostno kot posameznika,
družinskega člana in člana skupnosti.
7. Spodbuja smotrno izrabo zdravstvene službe.
8. Upošteva posebnosti družinske/splošne
medicine.
9. Omogoča strokovno odločanje na podlagi
priporočil.
10. Se ne sme uporabljati za nadzor in
kaznovanje.
6.3. Cilj
izboljševanja kakovosti
Cilj izboljševanja
kakovosti je v zmanjšanju razlik v izidih in v
večji zanesljivosti, manjših različkih in
odstopanjih pri postopkih ter premik celotne
"krivulje" izidov proti boljšim izidom
(glej ? Podatkovno podprto izboljševanje kakovosti)
in s skrajšanjem procesa "preoblikovanja"
(postopka oskrbe) (slika 9).
V nadaljevanju
prvega dela se bomo seznanili s stopnjami v
postopku izboljševanja kakovosti (glej ? Stopnje
izboljševanja kakovosti), z ravnemi organizacije
kakovosti (glej ? Ravni izboljševanja
kakovosti), s pogledi in odgovornostjo
sooblikovalcev (glej ? Sooblikovalci kakovosti)
in z oblikami izboljševanja kakovosti (glej ?
Oblike sistematičnega izboljševanja kakovosti).
-
|
