Akutni respiratorni
infekti (v našem primeru: prehlad, vnetje srednjega ušesa, vnetje
obnosnih votlin, lakunarna angina, nestreptokokno vnetje žrela,
akutni bronhitis, pljučnica idr.) so med pogostejšimi vzroki za
posvet pri zdravniku splošne medicine, saj predstavljajo petino
ugotovljenih diagnoz pri prvih obiskih. Pogosto je tudi predpisovanje
antibiotikov pri akutnem respiratornem infektu. V zvezi s tem
se pojavljajo številna vprašanja v zvezi s povečano rezistenco
povzročiteljev, naraščajočimi stroški za porabljena zdravila in
laboratorijske preiskave ter nezadovoljstva bolnikov (slika 1).
Za neposredne izvajalce je to področje po strokovni plati še posebno
zanimivo predvsem zaradi predpisovanja antibiotikov pri boleznih,
ki jih povzročajo virusi. Področje je primerno za sistematično
izboljšanje kakovosti, ker je v treh do štirih tednih opazovanja
mogoče zbrati primerno število primerov akutnih respiratornih
infektov (trideset ali več), kar omogoča osnovno obdelavo podatkov
in primerjavo z ostalimi.
Slika
1. Prikaz
postopkov in izvidov zdravstvene oskrbe pri obravnavi bolnika
z akutnim respiratornim infektom
2.1. Uvod
Akutni respiratorni
infekti (ARI) so pogost vzrok za posvet pri zdravniku. Nekatere
ARI povzročajo bakterije, zato se za zdravljenje pogosto uporabljajo
tudi antibiotiki. Uporaba antibiotikov prinaša poleg dobrih tudi
nekaj slabih strani:
- v svetu
se veča odpornost mikroorganizmov na antibiotike (ekološki problem),
- veča se število
predpisanih receptov z antibiotiki (količinski problem),
- stroški za
zdravila strahovito naraščajo (finančni problem),
- antibiotiki
se predpisujejo tudi pri virusnih infektih (kakovostni problem).
Razumljivo vsak
od naštetih problemov zanima drugega udeleženca pri oblikovanju
kakovosti. Zdravstvena politika in zdravstvene zavarovalnice se
zanimajo predvsem za obvladovanje naraščajočih stroškov. Del rešitve
naraščajoče porabe zdravil vidijo tudi v večji ponudbi zdravil preko
pulta, ki ima poleg pozitivnih lahko tudi negativne posledice. Oženje
problema na stroške za zdravila na račun javnih sredstev pomeni
odvračanje pozornosti od ostalih vidikov predpisovanja. Družinski
zdravnik mora biti zainteresiran tudi za ekološke probleme predpisovanja.
K izboljšanju kakovosti in reševanju ostalih problemov lahko namreč
največ prispevamo prav zdravniki, ki neposredno predpisujemo zdravila
(slika 2).
Slika
2. Diagram
obravnave akutnega respiratornega infekta
2.1.1.
Problemi pri predpisovanju antibiotikov v splošni medicini
ARI kljub pogostosti
večinoma ne potrebujejo subspecialistične obravnave. To je verjetno
eden izmed razlogov, da v medicinskih krogih zanje ni pretiranega
zanimanja. Nekaj več ga je nastalo z razvojem družinske medicine.
Tako Hansen in sodelavci ugotavljajo, da je v splošni medicini na
Danskem diagnoza sinusitis postavljena prepogosto. S tem je vprašljivih
tudi 16% predpisanih antibiotikov za zdravljenje sinusitisa v danski
splošni medicini. V obsežni raziskavi projekta izboljševanja kakovosti
predpisovanja antibiotikov pri pogostih otroških boleznih so dosegli
10% zmanjšanje predpisanih antibiotikov. V Združenih državah Amerike
se zlasti ubadajo s problemom predpisovanja antibiotikov pri vnetju
srednjega ušesa. Obsežni projekti zmanjševanja uporabe antibiotikov
in tetraciklinov pa so že uspešna preteklost.
2.1.2.
Spremljanje predpisovanja antibiotikov
Ker v večini
sistemov zdravstvenega varstva predstavljajo zdravila, izdana na
recept posebej zaračunljive stroške za zdravstvena zavarovanja,
so, poleg akademskih krogov, za predpisovanje antibiotikov močno
zainteresirani tudi plačniki zdravstvenega varstva. Oblikujejo različne
oblike spremljanja porabe zdravil. Po svojem zajemu podatkov sodi
naš sistem verjetno med najbolj izpopolnjene, saj praktično zajema
vsa predpisana zdravila na recept. V nekaterih državah to počnejo
le na vzorcu zdravnikov ali z občasnimi raziskavami. Pri univerzalnem
zajemanju podatkov o predpisovanju, žal, ne moremo povezovati predpisanega
antibiotika z vzrokom za posvet ali z ugotovljeno diagnozo. Za primerjavo
med kolegi je poznavanje ugotovljenih diagnoz in predpisanega zdravila
nujno.
2.1.3.
Spreminjanje sloga predpisovanja zdravil
Ugotavljanje
sloga predpisovanja je le prvi korak k izboljševanju kakovosti predpisovanja.
Največjo pozornost moramo posvetiti oblikovanju priporočil in vpeljavi
sprememb. Zdravnikom je potrebno omogočiti dostop do neodvisnih
informacij o zdravilih. Med številnimi načini za izobraževanje o
uporabi zdravil je pomembno tudi posvetovanje s kolegi. Domnevajo
celo, da imajo spoštovani strokovnjaki na določenem strokovnem področju
najmočnejši vpliv na slog predpisovanja. Aktivna udeležba pri oblikovanju
priporočil in načrtovanju sprememb pomembno prispeva k izboljšanju
kakovosti. Pomembno vlogo igra tudi izboraževanje potrebnih veščin
pri predpisovanju, ko se zdravnik znajde pod pritiskom sloga drugih
zdravnikov in bolnika samega.
2.2.
Zbiranje podatkov za samoocenjevanje kakovosti
Za uspešno primerjavo
je potrebno zbirati relevantne in primerljive podatke. Administrativno
rutinsko zbrani podatki ne ustrezajo popolnoma temu namenu.
Skupina za kakovost
pri Sekciji za splošno medicino Slovenskega zdravniškega društva
je pripravila projekt izboljševanja kakovosti na podlagi samoocenjevanja
kakovosti. Predstavljen je obrazec za zbiranje podatkov o predpisovanju
antibiotikov pri akutnem respiratornem infektu (Priloga 1). Razvili
so ga v okviru projekta Audit project Odense na Danskem in ga uporabljajo
v skandinavskih deželah. Prirejen je našim specifikam in načinu
dela. Primeren je za ocenjevanje svojega dela in tudi za primerjavo
z drugimi. Obrazce smo razposlali zainteresiranim zdravnikom splošne
medicine, ki jih izpolnjujejo ob svojem rednem delu. Trideset zaporednih
posvetov zaradi ARI vnesejo na strukturiran obrazec (Priloga 1).
2.3.
Rezultati
Metoda je primerna
za opazovanje tistih postopkov, ki jih opravimo vsaj okoli trideset
v približno štirih tednih. Izkazalo se je, da je v času pogostejših
infekcij za izpolnitev obrazca potrebno en teden, drugače pa do
tri tedne. Za osvetlitev metode je prikazan le del rezultatov.
V zelo kratkem
času je obrazce izpolnilo štirinajst kolegov. Razlike v deležu posvetov
zaradi akutnega respiratornega infekta, kjer je bil predpisan antibiotik,
prikazuje slika 3. Rezultati prikazujejo znatne razlike.
Slika
3. Delež
posvetov prii akutnem respiratornem infektu, ki so se končali
s predpisanim antibiotikom. Puščica kaže "povprečnega"
predpisovalca antibiotikov pri akutnih respiratornih infektih.
Sodelujoči zdravniki so zaradi anonimnosti označeni s številčno
kodo
Namen metode
je vsakemu udeležencu projekta pokazati na njegove dosežke v primerjavi
z ostalimi. Po pričakovanjih naj bi to vplivalo na spremembe v slogu
dela ali ga vsaj spodbudilo k večji pripravljenosti za spremembe
(glej Ţ Obvladovanje sprememb). Vsakemu udeležencu je zato potrebno
posredovati njegove lastne podatke skupaj s povprečjem.
V ta namen dobi
vsak udeleženec poleg skupnega grafa še presek svojega predpisovanja
(slika 4).
Slika
4. Primer
zdravnika, ki antibiotike pri posvetih zaradi akutnega respiratornega
infekta predpisuje nad povprečjem. Zdravilo: P = penicilin, A
= amoksicilin ali ampicilin, E = eritromicin, S = azitromicin,
T = tetraciklin, D = druga oblika antibiotika (kombinacije ipd.),
Z = zdravilo za "prehlad", ki ni antibiotik (antitusiki,
ekspektoransi, antipiretiki idr.), B = brez kakršnegakoli predpisanega
zdravila, AB = delež posvetov, pri katerih je bil predpisan katerikoli
antibiotik.
2.4.
Oblikovanje priporočil
V naslednji
fazi sledi srečanje udeležencev projekta in nekaterih strokovnjakov
s področja zdravljenja akutnih respiratornih infektov v splošni
medicini, kjer naj bi oblikovali osnutek priporočil za predpisovanje
antibiotikov pri akutnih respiratornih infektih. Priporočila bomo
preverili v praksi po predvidenem postopku (gej Ţ Uporaba priporočil).
2.5.
Spremljanje sprememb
Po enem letu
bomo ponovili zbiranje podatkov. Ob ponovitvi samoocenjevanja eno
leto po prvem samoocenjevanju pričakujemo 10 % zmanjšanje obsega
predpisanih antibiotikov za akutne respiratorne infekte in zmanjšanje
predpisovanja neustreznih preparatov. Odvisno od rezultatov in pripravljenosti
za sodelovanje se bodo ponovitve ponavljale v krajših ali daljših
časovnih obdobjih.
2.6.
Cilji projekta
Predpisovanje
antibiotikov v družinski medicini je zaenkrat še relativno neznano
področje našega dela. Če želimo izboljšati kakovost predpisovanja
antibiotikov, mora pri tem projektu sodelovati čimveč neposrednih
predpisovalcev. Vlogo ostalih sooblikovalcev kakovosti vidim predvsem
v ustvarjanju ustreznih pogojev za izvedbo projektov in stimulacijo
udeležencev v obliki priznavanja sodelovanja za podaljšanje licence
in finančno podporo pri sodelovanju na strokovnih srečanjih, povezanih
s tem projektom. Hkrati pa ni zaželena tesnejša povezava z državnimi
institucijami, ker bi projekt s tem lahko izgubil na kredibilnosti.
Posledično bi se zmanjšal tudi pričakovani uspeh. Najpomembnejši
element zaupanja pri takem načinu izboljševanja lastnega dela je
prav anonimnost in hkrati možnost objektivnega primerjanja z ostalimi
kot referenčno skupino.
Predlagani model je bil v praksi preizkušen v skandinavskih deželah
in je primeren za pogoste probleme v družinski medicini: vodenje
kroničnih bolezni, obravnavo poškodb, predpisovanje določenih skupin
zdravil idr. Pomembna je ustrezna koordinacija in spodbujanje samoizobraževanja
skozi povratne podatke in skupno oblikovanje priporočil Uporaba
samoocenjevalnih obrazcev bi bila primerna tudi za študente, ki
bi med prakso lahko zbirali podatke o svojih odločitvah in jih v
skupini med seminarji obdelali.
