Uvod
Dispepsija se pojavlja zelo pogosto in ocenjujejo,da ima tovrstne
težave več kot polovica populacije vsaj enkrat v šestih mesecih.
Dispeptične težave ima od 5-10 % bolnikov v splošni ambulanti
in približno 40 % v gastroenterološki ambulanti. Pogostejše se
pojavlja pri mladih ljudeh. Dispeptične težave imajo ženske pogosteje
kot moški. Številne raziskave niso potrdile povezavo med okužbo
z H.P. in dispepsijo. Število ljudi na določenem območju z dispepsijo
je približno enako saj ocenjujejo,da je število novih bolnikov
približno enako številu bolnikov, katerim težave brez posebnega
zdravljenja izzvenijo.
Definicija in razdelitev
Dispepsija je skup simptomov v zgornji polovici trebuha in je
lahko odraz številnih organskih bolezni prebavil ali pa je funkcionalna.
Večina
avtorjev opisuje dispepsijo kot ponavljajočo se bolečino ali nelagodje
v zgornjem delu trebuha, ki je velikokrat povezana z drugimi simptomi
kot so: slabost, bruhanje, napenjanje, spahovanje, občutek hitre
sitosti...
Zdravnik
v ambulanti po pregledu postavi diagnozo dispepsija. Po skrbnem
premisleku bolnika običajno začne zdraviti brez predhodni preiskav.
Bolnike z alarmantnimi znaki, po neuspešnem zdravljenju ali pogostimi
težavami pošlje na preiskave. Pri bolnikih, pri katerih preiskave
ne pokažejo organske bolezni, govorimo da imajo funkcionalno dispepsijo
(neulkusna, idiopatska dispepsija).
Pri
bolnikih kjer odkrijemo organsko bolezen pa ne govorimo več o
dispepsiji ampak o bolezni, ki je povzročila težave (peptični
ulkus, erozivni gastritis, karcinom želodca).
Vzroki za nastanek dispepsije
Vzroki za nastanek dipepsije so lahko organski ali funkcionalni.
Pri približno polovici bolnikov z dispepsijo ne najdemo organskega
vzroka težavam.
Organski vzroki
Najpogostejša organska vzroka za dispepsijo sta želodčna in dvanajstnikova
razjeda. Vendar tudi bolezni žolčnika, žolčnih poti, trebušne
slinavke ali celo maligne bolezni prebavil lahko povzročajo težave,
ki jih v začetku težko ločimo od dispepsije.
Maligna
bolezni prebavil lahko v začetku povzročajo težave podobne dispepsiji
vendar so težave stalne in navadno iz dneva v dan hujše.poleg
tega bolniki hujšajo in imajo lahko izražene tudi druga alarmantne
simptome.
Pri
obravnavi bolnikov z dispepsijo moramo biti zelo pozorni na novo
nastale težave ali spremembo že dalj časa trajajočih težav.
Funkcionalni
vzroki
O funkcionalni dipepsiji (1) govorimo takrat, ko z preiskavami
ne ugotovimo organskega vzroka težavam. Funkcionalne motnje so
za preiskave še zelo težko dostopne.
Motnje
motilitete
Več kot polovica bolnikov z funkcionalno dispepsijo ima motnje
praznjenja želodca. Ta motnja je povezana s slabostjo, bruhanjem
in predvsem občutka napihnjenosti po obroku, vendar običajno nimajo
bolečin. Ostale motnje motilitete o: antralna in duodenalna hipomotiliteta,
nepravilna akomodacija antruma in nepravilno relaksacijo fundusa
Visceralna
preobčutljivost
Vzrok za visceralno preobčutljivost ni povsem razjasnjen. Napaka
je morda v nepravilnih povezavah enteričnega živčnega sistema
ali prekomernega vpliva centralnega živčnega sistema na živčevje
prebavil.
Intoleranca
in alergija na hrano
Prava alergija na hrano je zelo redka in verjetno nima večjega
vpliva na nastanek dispepsije. Veliko ljudi slabo prenaša določeno
hrano vendar mehanizme nastanka dispepsije ob tem še ne poznamo.
Helicobacter
pylori
Povezava med okužbo želodčne sluznice z bakterijo HP in dispepsijo
ni potrjena.
Zdravila
Zdravila lahko povzročijo dispepepsijo tako, da spremenijo motorično
aktivnost prebavne cevi (funkcionalna dispepsija) ali pa povzročijo
različno stopnjo poškodbe sluznice (erozija, razjeda)
Diagnostika
Bolnikov z dispepsijo je zelo veliko in le vsaki četrti bolnik
poišče pomoč pri zdravniku. Velika večina ljudi poskuša z dieto
ali zdravili, ki jih imajo doma blažiti težave. Nekaj ljudi gre
po nasvet v lekarno. Farmacevt po pogovoru izključi gastroesofagealno
refluksno bolezen ter alarmantne znake. Bolnika povpraša tudi
o zdravilih, ki jih uživa (lahko vzrok težavam) Farmacevt predlaga
spremembe v prehrani in svetuje zdravljenje z zdravili, ki so
dostopni brez recepta. To imenujemo samozdravljenje, ki lahko
traja samo dva tedna. V tem času morajo težave popolnoma izginiti,
sicer mora bolnik obiskati zdravnika.
K
zdravniku tako pridejo bolniki, ki so se predhodno že poskušali
sami zdraviti ali po nasvetu farmacevta. Nekateri ljudje pa ob
dispeptičnih težavah obiščejo prvo svojega zdravnika.
Anamneza
in klinični pregled sta pri obravnavi bolnikov z dispepsijo zelo
pomembna. Vedeti moramo, da ljudje velikokrat različno razlagajo
enake težave in, da moramo velikokrat postavljati številna vprašanja
za dokončno opredelitev problema. Zdravnik mora z anamnezo izključiti
gastroezofagealno refluksno bolezen in izluščiti vodilni simptom.Zelo
pomemben podatek je vrsta zdravil, ki jih jemlje bolnik (NSAR,
aspirin, preparati železa,..). Z pregledom izključimo alarmantne
znake (2) in poskušamo opredeliti težave kot funkcionalne ali
organske.
Alarmantni
znaki:
- hujšanje
- težko požiranje ali zatikanje hrane
- splošna oslabelost
- vztrajno bruhaje
- melena in ali hematemeza
- slabokrvnost
- tipna bolezenska bula v trebuhu
Bolnike,
ki nimajo alarmantnih znakov in znakov organske bolezni začnemo
zdraviti brez predhodnih preiskav (3). To so običajno mlajši bolniki,
ki obiščejo zdravnika ob težavah, ki nastopijo ob nepravilnem
prehranjevanju, ob dietnem prekršku, po jemanju zdravil in psihični
ali fizični preobremenitvi. To so težave, ki običajno spremenijo
delovanje zgornje prebavne cevi in so prehodne narave. Pomembno
je, da to bolniku razložimo na enostaven in razumljiv način.
Bolnikom
, pri katerih je vodilni simptom bolečina , običajno poleg diete
svetujemo antacide ali H2 blokatorje (ranitidin 150 do 300mg).
Bolnikom, kjer vodilni simptom ni bolečina ampak napenjanje, nelagodje
ali spahovanje pa svetujemo predvsem spremembo načina hranjenja
(počasno uživanje, hrane, odsvetujemo žvečilni gumi), dietno prehrano
in prokinetike (domperidon, metoklopramid ali ob izključitvi kontraindikacij
cisaprid). Nekaj bolnikov ima oba vodilna simptoma in takrat združimo
opisana predloga zdravljenja. Bolnike, ki jih začnemo zdraviti
brez predhodni preiskav moramo povabiti na kontrolo. Tovrstne
težave morajo v dveh tednih popolnoma izginiti, sicer posumimo
na organski vzrok dispepsije.
Bolnike
pri katerih zdravnik ugotovi dispepsijo in alarmantne znake je
potrebno poslati takoj na preiskave ali preglede.
Na
preiskave pošljemo tudi bolnike pri katerih sumimo, da je dispepsija
organskega vzroka. To so bolniki, pri katerih začetno zdravljenje
ni bilo uspešno (prenehanje težav v dveh tednih) in tisti, ki
pogosto prihajajo k zdravniku zaradi enakih težav (tabela 2).
Tudi bolnike starejše od 45 let, ki so prišli na pregled zaradi
novonastale dispepsije nejasnega vzroka pošljemo na preiskave.
Pri
bolnikih z dipepsijo ne ugotavljamo okužbe z HP. V Sloveniji nismo
prevzeli mednarodnih priporočil obravnave dipeptičnih bolnikov
po odkritju bakterije Helicobacter pylori. Menili smo, da bi bilo
dokazovanje okužbe pri dispeptičnih bolnikih imelo za posledico
številna nepotrebna zdravljenja z kombinacijo antibiotikov in
možnost razvoja rezistentnih klic bi bila zelo velika (glej še
poglavje o ulkusni bolezni).
Laboratorijske
preiskave so nam v dodatno pomoč pri izključevanju organskih vzrokov
težav in vedno vključujejo kompletno krvno sliko, lahko pa še
biokemične preiskave krvi, urin in test za ugotavljanje malabsorbcije
ali jetrne bolezni.
Mikrocitna
anemija je običajno povezana z prekomerno izgubo krvi in le redko
z slabšo resorbcijo železa. Pri teh bolnikih je potrebno ugotoviti
vzrok prekrite krvavitve (Rak v prebavni cevi, ulkus želodca,
refluksni esofagitis
) ali malabsorbcije (celiakija).
Pri
bolnikih z neznačinimi simptomi pomislimo tudi na bolezen jeter,
žolčnika in žolčnih poti. Biokemične preiskave krvi (AST, ALT,
Alkalna fosfataza in gama GT) nam v kombinaciji z ultrazvočno
preiskavo zgornjega trebuha veliko pomagajo pri odkrivanju težav
zaradi bolezni jeter, žolčnika, žolčnih vodov in trebušne slinavke.
Ultrazvočna
preiskava je neinvazivna in neškodljiva preiskava, ki jo običajno
prva pri bolniku z neznačilnimi simptomi za dispepsijo (nima težav
značilnih za ulkusu podobno dispepsijo ali dismotilitetno dispepsijo)
naredimo jo tudi pri bolniku, ki ima normalni endoskopski izvid,
vendar sumimo na organski vzrok (npr. žolčni kamni, kronični pankreatitis)
težavam. To je preiskava, ki zelo dobro prikaže vse organe v trebuhu
razen votlega sistema prebavil (zrak moti pregled).
Najpomembnejša
preiskava pri bolnikih z dispepsijo je endoskopski pregled zgornjih
prebavil (esofagogastroduodenoskopija ali gastroskopija). Velikokrat
nam težave lahko razloži tudi ultrazvok trebušni organov ali rentgenske
kontrastne preiskave zgornjih prebavil. V pomoč pri obravnavanju
bolnikov so lahko tudi laboratorijske preiskave.
Gastroskopija
je invazivna preiskava s pomočjo katere si lahko natančno ogledamo
sluznico požiralnika, želodca in dvanajstnika in s pomočjo posebnih
kleščic vzamemo tudi vzorčke spremenjene sluznice.
Zelo
pomembno je, da normalni endoskopski izvid ocenjujemo glede na
prisotnost težave ob sami preiskavi in predhodno zdravljenje.
Tako pri bolniku, ki je predhodno jemal zdravila lahko izključimo
raka v zgornjem delu prebavne cevi, ne moremo pa s sigurnostjo
izključiti sicer nenevarni bolezni kot so razjeda dvanajstnika
ali želodca, ki sta se pod vplivom zdravil, v času čakanja na
preiskavo že zacelila. To je zelo pomembno, saj lahko postavimo
diagnozo funkcionalna dispepsija pri bolniku, ki je imel sicer
organski vzrok težavam.
Sklep
Obravnava bolnikov z dispepsijo je zelo težko in odgovorno delo.
Bolnikov z dipepsijo je zelo veliko in običajno jih po skrbni
anamnezi in kiliničnem pregledu začnemo zdraviti brez predhodnih
preiskav. Na preiskave pošlemo bolnike z alaramntnimi znaki in
tiste pri katerih sumimo (neuspešno zdravljenje in pogoste težave)
na organski vzrok dispepsije.
Literatura
1. Malagelada JR. Gastointestinal motor distrubances in funnctional
dyspepsija. Scand J Gastroenterol Suppl 1991, 182:29-32.
2. Derek G, Kenneth E. Does concern abaut missing malignancy yustify
endoscopy in uncomplicated dyspepsia in patients aged less than
55.Am J Gastroeterol 1999; 94:75-80.
3. Talley NJ, Colin-Jones D, Koch KL, et al. Functonal dyspepsia:
A classification with guidlines for diagnosis and manegement.
Gastroenterology Int 1991; 4: 145-60.
