Danica Rotar-Pavlič
OBRAVNAVA BOLNIKA Z GASTROEZOFAGEALNO REFLUKSNO BOLEZNIJO V AMBULANTI DRUŽINSKE MEDICINE

Terminologija

Beseda gastroezofagealen je pridevnik, ki se nanaša na želodec in požiralnik ter se uporablja v povezavi z vnetjem, refluksom ter varicami (1). Gastroezofagealni refluks pomeni regurgitacijo (pretok nazaj) vsebine želodca v požiralnik. O gastroezofagealni refluksni bolezni govorimo takrat, ko delovanje regurgitirane vsebine vpliva na sluznico požiralnika (2). Diagnozo gastroezofagealne refluksne bolezni postavimo ambulantno le na osnovi anamneze in telesnega pregleda ter brez dodatnih preiskav. V primeru opravljenih dodatnih preiskav bolnika razvrstimo v eno od dveh skupin:
- bolniki z refluksnim ezofagitisom (vnetje sluznice požiralnika, prisotno je pri eni tretjini bolnikov s simptomi GERB),
- bolniki z neerozivno refluksno boleznijo (Pri gastroskopiji ne najdemo sprememb na sluznici.).

Pri obravnavi bolnika z gastroezofagealno refluksno boleznijo se pogosto srečujemo še z naslednjimi izrazi:
- dispepsia (motnje prebavne funkcije s težavami v epigastrični regiji po jedi),
- disfagia (motnja pri požiranju),
- hiperacidnost (stanje, pri katerem je nekaj bolj kislo kot normalno),
- piroza (zgaga) (1).

Epidemiologija

Gastroezofagealna refluksna boleznen (GERB) je pogosta, kronična in ponavljajoča se nadloga, ki lahko pomembno prispeva k obolevnosti odraslega prebivalstva. Po epidemioloških podatkih, ki se v glavnem nanašajo na ameriško populacijo, naj bi 7 do 10 % ljudi zgaga mučila vsak dan, 14 % prebivalcev mučijo gastreoezofagealni simptomi tedensko in 40 % vsaj enkrat na mesec (3,4,5,6). Pogostost (incidenca) GERB je 4,5 na 100.000 prebivalcev na leto. Kar 25 % nosečnic navaja zgago kot vsakodnevni simptom (2).

Klinične značilnosti

Zgaga je ena izmed glavnih značilnosti GERB. Pekoča bolečina je v glavnem posledica neposrednega draženja preobčutljive sluznice požiralnika. Stanje se lahko poslabša ob sklanjanju in ležanju. Nekateri bolniki tožijo o okrepitvi pekočega občutka po pitju vročih tekočin ali alkoholnih pijač. Med jakostjo pekoče bolečine in stopnjo vnetja ezofagealne sluznice ni čvrste odvisnosti, oziroma povezave. Nekateri bolniki ki imajo le blag ezofagitis tožijo o neznosni zgagi; drugi z izrazitim vnetjem sluznice požiralnika pa večkrat sploh nimajo težav.

Regurgitacija želodčne vsebine nastopa pogosteje ob sklanjanju in ležanju. Aspiracija in posledična aspiracijska pljučnica sta pri nezapletenem poteku GERB (ko ni spremljajoče zožitve) redki; pogosteje pa se lahko srečamo z navedbo o dražečem nočnem kašlju in nočnih poslabšanjih astme.V raziskavah so ugotovili, da ima kar 32 – 80 % bolnikov z astmo tudi GERB. Pri večini je refluks nezaznan, brez značilnih simptomov kot sta zgaga in regurgitacija. Pri 21 % bolnikov tiči razlog za kronični kašelj v refluksni bolezni. Pogosta je tudi nekardiogena bolečina za prsnico, ki zaradi strahu pred srčnim infarktom bolnika privede v koronarno enoto. Tabela 1 navaja nekatere značilnosti nekardiogene bolečine, ki je posledica GERB, in ishemične bolečine (7).

Tabela 1. Značilnosti nekardiogene bolečine, ki je posledica GERB-a, in ishemične bolečine.

GERB - Pekoča bolečina se stopnjuje pri sklanjanju, upogibanju in ležanju. - Bolečina redko izžareva v rame. - Bolečino sproži pitje vročih in alkoholnih pijač. - Pekočo bolečino vsaj delno olajša uživanje antacidov.

Ishemična bolečina - Stiskajoča bolečina. - Bolečina izžareva v vrat, rame in obe roki. - Bolečino lahko sproži fizična aktivnost. - Bolečino lahko spremlja dispnea.

Diagnostika

Predpogoj diagnostičnega postopka je dobro poznavanje zgodovine bolezenskih težav (anamneza). Bolniki pogosto opisujejo zgago kot pekoč občutek za prsnico, v vratu ali v žlički. Pojavlja se po obroku. Pogosteje se pojavlja med ležanjem, med spanjem, oziroma ob telesni dejavnosti, če le ta sledi obroku. Bolniki tožijo o zatekanju kisle ali grenke vsebine v žrelo ali usta. Navajajo lahko težave zaradi pekočega jezika, ustnic, moti jih tudi neprijeten okus v ustih. Nekateri bolniki imajo težave zaradi spahovanja po jedi in napetosti v žlički. Če bolnik navaja, da ga ťpeče zgagaŤ, oziroma da mu v žrelo ali usta zateka kislina ali žolč (tipična simptoma GERB), je postavitev diagnoze mogoča z visoko specifičnostjo (89 – 95 %), a vendar z nizko senzitivnostjo(8). Vemo namreč, da nekateri bolniki z Barettovim požiralnikom, oziroma edenokarcinomom požiralnika ne doživljajo tipičnih težav, kot je na primer zgaga. Precej bolnikov z GERB poroča o neznačilnih težavah (tabela 2), ki pa niso predpogoj za postavitev klinične diagnoze (9).

Tabela 2. Neznačilni znaki in simptomi gastroezofagealne refluksne bolezni.

- Astma - Bolečina v prsnem košu - Kroničen kašelj - Izguba, poškodba zobnega emajla - Občutek tiščečega cmoka v žrelu - Ponavljajoče vnetje grla (laringitis) - Ponavljajoča hripavost - Stenoza subglotisa

 

Že na začetku diagnostičnega postopka moramo pri bolniku izključiti alarmne znake, ki so navedeni v tabeli 3.

Tabela 3: Alarmni znaki in simptomi, pri katerih je potrebna takojšnja napotitev na sekundarni nivo

- Težje požiranje - Boleče požiranje (odinofagia) - Zatikanje hrane - Takojšnja sitost - Nehotno hujšanje - Ponavljajoče se bruhanje - Krvavitev v gastrointestinalnem področju - Nerazložljiva slabokrvnost

Pozanimamo se tudi o morebitnih zunanjih vzrokih, ki bi lahko prispevali k nastanku GERB, kot so na primer nepravilno in hitro hranjenje, uživanje mastne hrane, kajenje ter jemanje nekaterih zdravil (nitrati, antiholinergiki, blokatorji beta, kalcijevi antagonisti).

Ko izključimo alarmne simptome in znake ter preverimo, ali so neznačilni simptomi in znaki odsotni, izvedemo diagnostični test z zaviralci protonske črpalke. Bolnik naj dva tedna jemlje 2-krat 20 mg omeprazola ali ustrezen odmerek drugega zaviralca protonske črpalke. Če težave po 14 dnevnem zdravljenju z zaviralcem protonske črpalke izzvenijo, predvidevamo, da so posledica GERB. Prednosti tega diagnostičnega testa so enostavnost, dostopnost, neinvazivnost in nizka cena. Pri vrednotenju ekstraezofagealnih simptomov (npr. obravnava bolnika z nekardiogeno bolečino za prsnico) je test manj zanesljiv, saj je 14-dnevno zdravljenje prekratko. Po otolaringološki in pulmološki obdelavi izvedemo 3-mesečni terapevtski test z omeprazolom v odmerku 2 krat 20 – 40 mg na dan pred obroki. Če v treh mesecih ni odziva, je bolnika potrebno usmeriti na 24-urno pH-metrijo (9).

Štiriindvajseturna pH-metrija je diagnostični test, ki pomaga pri potrditvi, oziroma izključitvi GERB. Preiskave se poslužimo, kadar ima bolnik hude in tipične težave, ki vztrajajo kljub zdravljenju, kadar so bolnikove težave neznačilne, oziroma pred operativnim zdravljenjem bolezni (10). Pri bolnikih z neerozivno refluksno boleznijo, oziroma pri tistih s simptomatskim refluksnim ezofagitisom, ima 24-urna pH-metrija visoko senzitivnost in specifičnost (70 – 96 %), vendar so lažno pozitivni, oziroma lažno negativni rezultati kljub temu možni (11).

Endoskopske preiskave uporabljamo, kadar želimo ugotoviti spremembe na sluznici požiralnika. Pri ugotavljanju patološkega refluksa so endoskopske preiskave premalo senzitivne.

Nefarmakološki ukrepi v poteku zdravljenja

Sprememba življenjskih navad je tisti nefarmakološki ukrep, ki ga skušamo vpeljati in vzdrževati ob medikamentoznem zdravljenju. Bolnikom je potrebno podrobneje predstaviti ukrepe, ki so navedeni v tabeli 4.

Tabela 4. Spremembe življenjskega sloga pri bolnikih z GERB.

- Izogibajte se količinsko obilnim obrokom hrane .- Izogibajte se kislim živilom (pomarančam, limonam, paradižniku ter njihovim izpeljankam), alkoholu, čokoladi, orehom, začimbam, čebuli, česnu in pepermintu. - Ne pijte kave, oziroma pijač s kofeinom. - Zmanjšajte dnevni vnos maščob. - Izogibajte se ležanju še tri ali štiri ure po obroku hrane. - Če kadite, razmislite o prenehanju. - Izogibajte se nošenju tesnih in oprijetih oblačil. - Če imate čezmerno telesno maso, si prizadevajte, da bi shujšali. - Dvignite vzglavje ležišča za 10 do 20 cm.

 

Bolnik bo bolj zavzet za nefarmakološko zdravljenje, če mu pomen posameznega ukrepa natančno razložimo. Mastna hrana, na primer upočasni praznjenje želodca in prehodno sprosti spodnji ezofagealni sfinkter ter tako olajša zatekanje želodčne vsebine v požiralnik. Alkohol, čokolada, kofein, nikotin in maščobe znižajo tlak v spodnjem ezofagealnem sfinktru. Kajenje zmanjša izločanje sline in oslabi čiščenje požiralnika. Bolniku je potrebno natančno in nedvoumno povedati, da je pri nekaterih bolnikih sprememba načina življenja dovolj, da se težave omilijo in izginejo.

Farmakološki ukrepi

Veliko ljudi najprej poskuša s samozdravljenjem. Pri tem pogosto posežejo po antacidih, ki so se v primerjavi s placebom izkazali kot učinkovito zdravilo pri zmanjševanju kisle regurgitacije ter manjši frekvenci doživljanja zgage. Pri samozdravljenju ne moremo spregledati pomembne vloge farmacevta, ki mora bolnika povprašati o morebitnih alarmnih znakih. Ob izdaji zdravila ga mora opozoriti, da lahko traja samozdravljnje dva tedna ter da morajo težave v tem obdobju izzveneti. Če je samozdravljenje neučinkovito, mu navadno sledi obisk v ambulanti (12).

Zdravnik po opravljenem diagnostičnem postopku bolniku natančno razloži nefarmakološke ukrepe ter glede na jakost težav (blage, zmerne, hude) izbere ustrezno zdravilo, ki jih uporabljamo pri zdravljenju GERB. Zdravila so navedena v tabeli 5.

Tabela 5. Zdravila, ki jih uporabljamo pri zdravljenju bolnika z GERB.

- Antacide - Blokatorje H2 - Zaviralce protonske črpalke

 

Antacid je sredstvo, ki nevtralizira kislost želodčnega soka. Reakcija nevtralizacije se ustavi, ko je v želodcu pH vrednost med 3 in 5 in se ob ponovnem zmanjšanju pH vrednosti spet sproži. Antacidi zavirajo tudi delovanje pepsina in žolčnih kislin, ki pri refluksu prihajajo iz dvanajstnika v želodec. Učinek antacidov je prehoden in traja le nekaj ur, zato je potrebno zdravilo zaužiti pogosto (eno tableto eno in tri ure po obroku ter zvečer). Antacidi so učinkovito zdravilo, ki ga uporabljamo le pri blagih težavah ter dietnih prekrških.

Blokatorji H2 (H2RA) zavirajo izločanje želodčne kisline s kompetitivno inhibicijo H2 receptorjev na parietalni celici. Cimetidin, famotidin in ranitidin so se v primerjavi s placebom izkazali za učinkovito sredstvo pri zmanjševanju zgage. Vse faze izločanja želodčne kisline so zavrte, vendar je zdravilo bolj učinkovito v obdobju bazalnega in nočnega izločanja ter manj učinkovito pri zaviranju izločanja kisline po obroku hrane. Učinek blokatorjev H2 se pojavi pozneje kot pri antacidih, vendar traja dlje časa (6-12 ur). Pri zdravljenju z blokatorji H2RA se lahko razvije toleranca, ki zmanjša učinkovitost zdravljenja. Običajni dnevni odmerek znaša 2-krat po 150 mg ali 300 mg zvečer. Z višanjem odmerka H2RA nad 300 mg na dan ne zvečamo njegove učinkovitosti pri zdravljenju GERB. Sistematična analiza 43 randomiziranih kontrolnih študij je pokazala, da je zdravljenje bolnikov z erozivnim ezofagitisom hitrejše, če so bili zdravljeni z H2RA. Višje doze in večja frekvenca odmerkov so povečali učinkovitost navedene terapije pri odpravljanju refluksnih težav in zdravljenju ezofagitisa. Slabe plati zdravljenja so zajete v ceni zdravljenja (enak ali višji znesek v primerjavi z zaviralci protonskih črpalk) ter slabi zavzetosti za zdravljenje. Precej randomiziranih kontrolnih študij je potrdilo boljši uspeh in nadzor nad refluksnimi simptomi, če se v okviru štiri ali osem tedenskega zdravljenja uporabljali zaviralce protonske črpalke (83 % izboljšanje simptomov) v primerjavi z jemanjem H2RA (60 % izboljšanje simptomov), oziroma placeba (27 % izboljšanje simptomov) (13). Pri stopenjskem zdravljenju (step-up therapy) bolniku, ki je prvotno jemal H2RA ter pri katerem v 14 dneh ni prišlo do izboljšanja simptomov, preidemo na zdravljenje z zaviralci protonske črpalke.

Zaviralci protonske črpalke (PPI) so zdravila, ki najučinkoviteje zavirajo izločanje želodčne kisline in so pri zdravljenju GERB najuspešnejši. Zaviranje želodčne kisline je močnejše in dolgotrajnejše kot pri blokatorjih H2. zaviralci protonske črpalke dobro zavirajo tudi s hrano povzročeno zvečano izločanje želodčne kisline. Zdravila vzdržujejo visoko vrednost pH (nad 4) skoraj ves dan. Zaviralci protonske črpalke so: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol. V skupini navedenih substanc ni pomembnih razlik glede simptomatskega zdravljenja GERB, oziroma učinkovitosti odpravljanja erozivnega ezofagitisa. Esomeprazol je S-izomera omeprazola. V primerjavi z omeprazolom je po nekaterih podatkih nekoliko bolj učinkovit glede odpravljanja simptomov in zdravljenja refluksnega ezofagitisa (14). Zdravnik skuša med zdravljenjem odmerek zdravila PPI zmanjšati do najmanjšega, s katerim težave še popolnoma nadzoruje. Priporočeno trajanje zdravljenja (po pozitivnem testu s PPI) traja 2 do 3 mesece. Pri bolnikih s kroničnim ali zapletenim potekom GERB je dobrobit dolgotrajnega zdravljenja z zaviralci protonske črpalke večja od tveganja za pojav stranskih učinkov. Najpogostejši stranski učinki so naslednji: glavobol in driska, redko zmanjšana absorpcija kobalamina s posledičnim znižanjem koncentracije serumskega B12. Zelo zavrto izločanje želodčne kisline, ki jo povzroči zaviralec protonske črpalke bi utegnilo sprožiti povečano tvorbo gastrina v antralnih G celicah. Kljub tej domnevi dolgotrajno jemanje PPI ni vplivalo na pojav želodčnega karcinoma ali karcinoida.

Prokinetiki ter kombinacije cisrapida z blokatorjem H2 se zaradi nevarnih zapletov, opisanih v zdravljenju s cisrapidom, danes le redko predpisujejo.

Kontrolni pregledi

Bolnike s pogostimi recidivi simptomov nadzorujemo ambulantno 1-krat na leto. Naročimo jim, naj pridejo ob pojavu alarmnih znakov ali spremembi značilnosti težav predčasno v ambulanto (12).

Napotitve na morebitno antirefluksno operativno zdravljenje

Odločitev glede operativnega antirefluksnega zdravljenja naj bo strogo individualna in rezultat sodelovanja bolnika, izbranega zdravnika in kliničnega specialista. Morebitni kandidati za operativno zdravljenje morajo imeti diagnozo refluksnega ezofagitisa potrjeno z ezofagogastroduodenoskopijo. Prav tako naj bi bila normalna ezofagealna motiliteta podprta z manometričnim izvidom. Vprašanje je tudi, kdaj je čas za antirefluksni poseg in kdaj je bolj smiselno vztrajanje pri kroničnem zdravljenju z zdravili. Znano je, da so antirefluksni posegi v večjem odstotku neuspešni v končnem stadiju in pri zapletih GERB v primerjavi z zgodnejšimi posegi. Antirefluksni poseg je mogoč s pristopom skozi trebuh ali prsni koš. Odločitev o vrsti pristopa je odvisna od bolnikovega stanja in dolžine požiralnika. Skozi trebuh lahko kirurg operira klasično (odprto ali laparoskopsko). V okviru posega izvede plastiko hiatusa in fundoplikacijo. Dolgotrajno spremljanje bolnikov po operaciji je pokazalo, da 52 % bolnikov v treh do petih letih po operativnem posegu prične ponovno z medikamentoznim zdravljenjem (15).

---

Literatura
1. Kališnik M, ur. Slovenski medicinski slovar. Ljubljana: Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Inštitut za slovenski jezik Frana Ramovša Znanstvenoraziskovalnega centra SAZU, Zdravniška zbornica Slovenije, Medicinska fakulteta, 2002: 292 – 764.
2. Smrekar N. Epidemiologija in klinična slika GERB-a. V: Koželj M, ur. Gastroezofagealna refluksna bolezen. Slovenske smernice za obravnavo bolnikov z GERB-om. Ljubljana: Klinični oddelek za gastroenterologijo SPS Interna klinika, Klinični center Ljubljana, Lek , 2002: 11-14.
3. Sontag SJ. The medical management of reflux esophagitis. Role of antacids and acid inhibition. Gastroenterol Clin. North Am 1990;19:683-712.
4. Hinder RA, Libbey JS, Gorecki P, Bammer T. Antireflux surgery. Indications, preoperative evaluation, and outcome. Gastroenterol Clin North Am 1999; 28:987-1005.
5. Spachler SJ. Epidemiology and natural history of gastroesophageal reflux disease. Digestion. 1992: 51(suppl 1):24-29.
6. Kahrilas PJ. Gastroesophageal reflux disease. JAMA. 1996; 276: 983-988.
7. Kumar P, Clark M, Clinical medicine. London: W.B.Saunders, 2002: 263-266.
8. Klauser AG, Schindlbeck NE, Muller-Lissner SA. Symptoms in gastro-oesophageal reflux disease. Lancet 1990; 335: 205-8.
9. Markovič S. Ekstraezofagealni simptomi gastroezofagealne refluksne bolezni. V: Koželj M, ur. Gastroezofagealna refluksna bolezen. Slovenske smernice za obravnavo bolnikov z GERB-om. Ljubljana: Klinični oddelek za gastroenterologijo SPS Interna klinika, Klinični center Ljubljana, Lek , 2002: 23-29.
10. Gruden A. Diagnostika GERB-a. V: Koželj M, ur. Gastroezofagealna refluksna bolezen. Slovenske smernice za obravnavo bolnikov z GERB-om. Ljubljana: Klinični oddelek za gastroenterologijo SPS Interna klinika, Klinični center Ljubljana, Lek, 2002: 31-36.
11. Wiener GJ, Morgan TM, Copper JB, Wu WC, Castell DO, Sinclair JW, et al. Ambulatory 24-hour esophageal pH monitoring. Reproducibility and variability of pH parameters. Dig Dis Sci 1998; 33: 1127-33.
12. Koželj M, Markovič S. Smernice za obravnavo bolnikov z gastroezofagealno refluksno boleznijo. V: Koželj M, ur. Gastroezofagealna refluksna bolezen. Slovenske smernice za obravnavo bolnikov z GERB-om. Ljubljana: Klinični oddelek za gastroenterologijo SPS Interna klinika, Klinični center Ljubljana, Lek, 2002: 57-72.
13. DeVault KR, Castell DO. Updated gudelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 1999; 94:1434-42.
14. Kahrilas PJ, Falk GW, Johnson DA, Schmitt C, Collins DW, Whipple J, et al. Esomeprazole improves healing and symptom resolution as compared with omeprazole in reflux oesophagitis patients: a randomised controlled trial. The Esomeprasole Study Investigators. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 1249-58.
15. Lindell L, Miettinen P, Myrvold HE, Pedersen SA, Liedman B, Hatlevbakk JG, et al. Continued (5-year) followup of a randomized clinical study comparing antireflux surgery and omeprazole in gastroesophageal reflux disease. J Am Coll Surg 2001; 192: 172-9.