Rade Iljaž
POUK IN SAMOZDRAVLJENJE BOLNIKA Z ASTMO

Smisel izobraževanja je,
da prazno glavo nadomestimo z odprto.
(Malcolm Forbs)

Uvod

Zaradi narave in opredelitve astme - kot kronične bolezni in bolnikovega doživljenjskega spremljevalca sta pouk in samozdravljenje bolnika bistvenega pomena pri uspešni kontroli in vodenju bolezni. Splošno je sprejeto načelo, da je astma obvladljiva le s sodelovanjem zdravnika ki bolezen strokovno vodi in dobro poučenega bolnika, ki po potrebi poišče zdravnikovo pomoč (1). Slabo sodelovanje bolnikov, ki so premalo poučeni o svoji bolezni je lahko pomemben razlog za njihovo slabo zdravstveno oskrbo (2, 3).

Osnovna izhodišča in za pouk in samozdravljenje astme(1, 4), so podana v vseh sprejetih domačih in mednarodnih priporočilih za obravnavo astmatičnega bolnika (1, 4-6). Najbolj znane mednarodne smernice –ťGlobal Strategy for Asthma Managemet and PreventionŤ v svojem 6-stopenjskem planu vodenja in nadzora astme na prvo mesto postavljajo ťpouk bolnika v smislu partnerske obravnave bolezniŤ (7). Od uspešnosti pouka in sodelovanja bolnika so močno odvisni še trije ukrepi od naslednjih 5 in sicer: tretji korak-ťizogibanje dejavnikom tveganjaŤ, četrti korak- ťuvajanje individualnega načrta zdravljenja odraslega in mladostnika za daljše časovno obdobjeŤ in peti korak- ťuveljavljanje individualnega načrta ukrepov pri poslabšanju astmeŤ (7). Mednarodne študije so pokazale, da bolniki, ki uporabljajo načrt samozdravljenja, imajo manj poslabšanj bolezni (3, 8, 9).V novejši raziskavi je prof. Šuškovič ugotovil, da je za slabšo urejenost astme pri otrocih in odraslih v Sloveniji glavni vzrok preslaba poučenost preučevanih bolnikov o astmi (2).

Pouk je nenehen proces izobraževanja bolnika, ki poteka ob vsaki priložnosti in vsakem pregledu in vsebuje: pogovor o bolezni, pisna in ustna navodila, praktične prikaze uporabe diagnostičnih pripomočkov, različnih možnosti zdravljenja in aplikacije zdravil, skupinske pogovore in predavanja. Sleherno poučevanje bolnika zajema(10, 12):
- pojasnitev (angl. informing)
- svetovanje (angl. advising)
- dajanje navodil (angl. instructing)

Poučevalne metode

Najboljši način pouka bolnikov z astmo, ki je sestavni del obravnave astme, ni znan (4, 11). Pouk je praviloma individualen, prilagojen posamičnem bolniku in njegovem prejšnjem poznavanju bolezni, kar je preverljivo tudi s pomočjo ustreznega vprašalnika (4,6). Pri izobraževanju bolnika z astmo, je zaželena uporaba več različnih metod. najbolj pogoste metode so(13): različne oblike predavanja, pogovorov in intervjujev, delo z besedilom, metode praktičnih del. Pri vsaki od naštetih metod pouka se lahko pomagamo z različnimi učnimi pripomočki, kot so npr. slike, zloženke, slajdi, filmi, audio pripomočki ipd. Bolnikom z astmo so v Sloveniji na voljo tudi možnosti enkratnega ali rednega obiskovanja ene izmed strokovno vodenih šol za astmo in/ali skupinskih razgovorov z drugimi bolniki (4, 6, 12).

NAČELA POUKA(10, 13):
- Mora biti prilagojen posameznemu bolniku, njegovim potrebam in biološkim lastnostim
- Mora biti nazoren in razumljiv
- Naj bo sistematičen in postopen
- Naj bo povezan s prakso in prilagojen objektivnim zmožnostim sistema
- Naj bo trajen

Vloga zdravnika družinske medicine pri pouku

Zdravnik družinske medicine je ravno tisti, ki se z astmatičnim bolnikom najpogosteje srečuje in zato ima največ priložnosti za ustrezen pouk in sočasno spreminjanje bolnikovega miselnega pristopa do bolezni. Kjer astmatičnega bolnika neredko obišče tudi v njegovem domačem okolju lahko osebni zdravnik pridobi bolj celovito sliko o bolnikovih, kot tudi o družinskih navadah in o možnih vplivih družine in bivalnega okolja na potek bolezni.

Pri obravnavi bolnika z astmo domači zdravnik uporablja temeljne veščine, znanja in izkušnje pridobljene med šolanjem in delom v ambulanti in na terenu. Sporazumevanje z bolnikom, ki je lahko po različnih vzorcih, je poleg poslovanja ambulante in obvladovanja kliničnih veščin med najpomembnejšimi razsežnosti dela zdravnika v osnovnem zdravstvu (14).

Sporazumevanje (angl. commmmunication) predstavlja besedne in nebesedne odnose med bolnikom in izvajalcem med posvetom in posledično ukrepanje, upoštevanje navodil in izvajanje zdravljenja s strani bolnika po stiku z zdravnikom (15).

Posvet (angl consultation) je taka oblika stika, kjer je bolnik v stiku z zdravnikom osebno ali preko posrednika in predstavlja temelj reševanja praktično vseh bolnikovih težav (16, 17). To je najpomembnejša oblika stika z zdravstveno službo, ki je najpogostejša v ambulanti, lahko pa poteka tudi po telefonu, na domu in prek tretje osebe (18). Čedalje pogostejši so posveti z zdravnikom prek medmrežja oz. po elektronski pošti. Med številnimi modeli posvetov so se za najbolj uspešne izkazali tisti, ki so usmerjeni k bolniku in njegovim težavam in so prilagojeni lokalnim razmeram (14, 17, 18). Za njihovo kakovost so zlasti pomembni: stalnost zdravnika, časovni dejavnik in preglednost zdravstvene dokumentacije (17). Zaradi lažjega vodenja posveta ga razdelimo v nekaj glavnih stopenj, ki jih med samim posvetom lahko združujemo ali zamenjamo njihov vrstni red (14, 17):
- odkrivanje vzrokov bolnikovega obisk,
- razjasnitev bolnikovih težav,
- imenovanje bolnikovih težav,
- razlaga bolniku in doseganje soglasja,
- načrt za vodenje zdravljenja.

Posamični posvet je možno razdeliti tudi na 5 ťPŤ stopenj: pozdrav, pogovor, pregled, preiskave, pojasnilo (19).
Za doseganje višje učinkovitosti pri pouku bolnika z astmo se je potrebno zavedati splošnih ugotovitev da si povprečen državljan zapomni približno (10):
- 10 % prebrane snovi
- 20 % slišanega
- 30 % videnega
- 50 % slišanega in videnega
- 80 % tistega kar sam pove in
- 90 % tistega kar sam pove in naredi.

Glede na naštete ugotovitve prilagojene posamičnem bolniku in našim tehničnim in časovnim zmožnostim si izbiramo najustreznejše oblike pouka. Pri tem si pomagamo z različnimi besednimi in nebesednimi veščinami pri sporazumevanju. Med osnovne besedne veščine sodijo: pozdravljanje, spraševanje, poslušanje, odgovarjanje, pojasnjevanje, svetovanje in sporočanje.

Najbolj pomembne nebesedne veščine pri sporazumevanju z bolnikom so: stik z očmi, kretnje in drža telesa, pozornost, molk, dotik, branje in pisanje (19). Veščine, ki jih zdravnik potrebuje za uspešno obvladovanje pogovora s bolnikom v ambulanti ali na domu so:
- veščine oblikovanja in vzdrževanja dobrih odnosov,
- veščine povzemanja,
- usposobljenost za vodenje posveta,
- ročne spretnosti.

Naštetih veščin se učimo skozi lastno delo in izkušnje in ciljno s pomočjo posrednih in neposrednih metod. Med posredne metode sodijo Balintove skupine in pregledovanje zdravstvenih kartonov, medtem ko za neposredne štejemo: igranje vlog, opazovalce v ambulanti, snemanje posvetov v ambulanti in ocenjevanje posveta (20).

Prednosti slovenskega zdravnika družinske medicine pri vodenju bolnika z astmo:
- visoka dostopnost kliničnih specialistov in potrebne opreme za zgodnjo diagnostiko in vodenje astme in alergijskih bolezni,
- visoka dostopnost sodobnih zdravil in pokritost stroškov zdravljenja iz obveznega zdravstvenega zavarovanja,
- visoka dostopnost osebnega zdravnika skozi organiziranost javne zdravstvene mreže in s pomočjo sodobne tehnologije (računalniki, mobilna telefonija),
- številnost in dostopnost ustreznih informacij zbolelem za astmo in njegovim družinskim članom.

Namen in vsebina pouka bolnika z astmo (4, 6, 11):
- Razumevanje bolezni in osnovnih pojmov (vnetje, spazem, alergeni ipd.)
- Poznavanje vloge različnih zunanjih dejavnikov na poslabševanje astme
- Poznavanje osnovnih načel zdravljenja bolezni in pomena različnih skupin in oblik zdravil za uspešno zdravljenje astme.
- Pravilno in redno jemanje zdravil.
- Dober nadzor nad boleznijo, pravilna uporaba merilcev pretoka (PEF) in ustrezno vrednotenje izmerjenih vrednosti.
- Zgodnje prepoznavanje poslabšanj astme, izdelava in razumevanje individualnega načrta samozdravljenja, pravočasno iskanje strokovne pomoči
- Prepoznavanje posebnih stanj (ťaspirinska astmaŤ, nosečnost, starost ipd.) in vpliva drugih bolezni in/ali zdravil na astmo.
- Preverjanje znanja bolnikov in učinkov pouka pri vsakem obisku v ambulanti in sprotno prilagajanje intenzivnosti in oblike pouka bolniku in njegovim potrebam. Uporaba različnih pristopov (skupinski, individualni z zdravnikom, sestro, socialnim delavcem…) in različnih metod(pogovor, zloženke, video in avdio prikaz, igranje vlog, podporne skupine….), izboljšuje kakovost pouka.

Cilji pouka (3, 4, 5, 7)
- Povečana zavzetost za zdravljenje
- Pozitiven odnos do bolezni
- Obvladanje uporabe predvsem inhalacijskih zdravil
- Nadzor bolezni skozi pravilno vrednotenje PEF vrednosti
- Manj hudih poslabšanj bolezni in doseganje manj hude oblike perzistentne astme
- Več telesne dejavnosti in višja kakovost življenja
- Manj odsotnosti z dela in iz šole
- Učinkovito in poceni zdravljenje, z čimmanj stranskih učinkov.

Preverjanje uspešnosti pouka

Uspešnost pouka bolnika z astmo, kot že rečeno, preverjamo ob vsakem ambulantnem obisku, in sicer neposredno – skozi urejenost bolezni in porabo olajševalnih zdravil in posredno skozi pisne vprašalnike (3, 21, 22) ali med pogovorom z bolnikom. Urejenost astme v določenem okolju vrednotimo (4):
- s številom napotitev bolnikov v bolnišnice,
- po odsotnosti z dela ali pouka,
- po umrljivosti za astmo in pogostosti hudih poslabšanj bolezni.

Nekatera koristna vprašanja za preverjanje stopnje poučenosti bolnika za astmo (7):
1. Preverjanje uspešnosti zdravljenja:
- Kolikokrat se zaradi astme zbudite ponoči? Ali potrebujete več olajševalnih
- zdravil, kot pri zadnjem obisku v ambulanti? Kakšna so odstopanja pri
- izmerjenih PEF vrednostih? Kako uspešni ste pri opravljanju običajnih
- dnevnih aktivnosti? Ali ste potrebovali pomoč v dežurni ali urgentni
- ambulanti?

2. Preverjanje uporabe inhalacijskih zdravil in PEF metra:
- Ali mi lahko pokažete kako jemljete vaše zdravilo/ vaš merilec pretoka?

3. Ocena uspešnosti načrta samozdravljenja:
- Kako pogosto v resnici jemljete posamezna zdravila?
- Katere težave ste imeli pri sledenju načrta samozdravljenja?
- Ali ste v zadnjem mesecu kadarkoli prenehali z jemanjem zdravil zaradi
- dobrega počutja?

4. Vprašanja o bolnikovih dvomih glede zdravljenja
- Kakšne so vaše skrbi in dvomi glede bolezni, predpisane terapije in
- sedanjega načrta samozdravljenja?
- Ali razmišljate o drugačnih načinih zdravljenja oz. uporabljate
- drugačne(alternativne) oblike zdravljenja?

Sklepi

Pouk bolnika z astmo je vsaj enakovreden drugim oblikam zdravljenja bolnika za astmo in ravno tisto področje, kjer tim zdravnika družinske medicine lahko prispeva največji delež. Glede na izsledke zadnjih študij je ravno pomanjkljiv pouk oz. premajhno zavedanje zdravstvenih delavcev o njegovem pomenu, najpomembnejši razlog nezadostnega zdravljenja astme v slovenskem prostoru, še posebej pri odraslih bolnikih (3, 23). Pouk je del celovite obravnave astme. Pouk ni nikoli uspešen pri slabo zdravljeni astmi. Ni sprejemljivo le izročanje pisnih materialov.

S postopnim umikom dispanzerjev za pljučne bolnike iz osnovnega zdravstva bo v bližnji prihodnosti uspešnost vodenja bolnikov z pljučnimi in alergijskimi boleznimi postalo eden pomembnejših kazalcev kakovosti dela družinskega zdravnika. Stalno usposabljanje vseh članov njegovega tima za tovrstno delo je že sedaj nepogrešljivo.

---

Literatura

1. Šuškovič S. eds. Strokovna izhodišča za smernice za obravnavo odraslega bolnika z astmo. Zdrav Vestn 2002; 9:525-600.
2. Šorli J. Astma kot epidemiološki problem.V: Šuškovič S, Košnik M. Šorli J.Astma. Golnik: Klinika za plučne bolezni in alergijo, 2000.
3. Šuškovič S. Raziskava o otroških in odraslih bolnikih z astmo v Sloveniji. Zdrav Vestn 2003; 72: 367-72.
4. Šuškovič S. Pouk bolnika z astmo. V: Šuškovič S, Košnik M. Šorli J. Astma - Golnik: Klinika za plučne bolezni in alergijo, 2000.
5. Mellins RB, Evans D; Clark N, Zimmmmmerman B, Wiesemann S. Developing and communicating a long-term treatment plan for astma. Am Fam Physician 2000; 61:2419-28
6. Košnik M. Samozdravljenje astme. V: Šorli J. Šuškovič S. Košnik M. Osnove klinične alergologije in astme. Pouk bolnika z astmo-skripta ; bolnišnica Golnik, učne delavnice Kranjska Gora 2002 :
7. Clark T. eds. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Based on the Workshop Report: Global Strategy for Asthma Management and Prevention, revised 2002; available on: http://www.ginasthma.com
8. Turner MO, Taylor D, Benett R, FitzGerald JM. A randomized trial comparing PEF and symptom self-management plans for patients with asthma attending a primary care clinic-. Am J Respir Crit Care Med 1988; 157:540-6.
9. Gibson PG, Couglan J, Wilson AJ, et al. Self-menagement education and regular practititoner review for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2000;(3):CD001117.
10. Jagt L. If you know what J mean- about patient education during the consultation.In: Dutch College of General practitioners. A series on commmmunication and attitude, 2000: script N0 2.
11. Šuškovič S, Košnik M, Fležar M, Šifrer F, Šorli J. Smernice za obravnavo odraslega bolnika z astmo-osnutek. Sestanek združenja Pnevmologov Slovenije, Terme Čatež; april 2002.
12. Šuškovič S. Astma pri odraslih: priročnik o zdravljenju astme za bolnike- Ljubljana:Lek, 2002.
13. Kadivec S. Posebnosti učenja bolnikov. V: Šuškovič S, Košnik M. Šorli J. Astma - Golnik: Klinika za plučne bolezni in alergijo, 2000; 113-119
14. Vodopivec-Jamšek V. Posvet. V: Švab I, Rotar-Pavlič D, eds. Družinska medicina, Ljubljana, Združenje zdravnikov družinkse medicine Slovenskega zdravniškega društva in Katedra za družinkso medicino Medicinske fakultete Ljubljana, 2002:610-618.
15. Kersnik J, Švab I. Opredelitev izrazov sporazumevanja. V: Švab I. Sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom. 12 učne delavnice za zdravnike splošne medicine. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD, 1995: 1-5.
16. Kersnik J. Okoliščine sporazumevanja med bolnikom in zdravnikom. V: :Švab I. Sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom. 12 učne delavnice za zdravnike splošne medicine. Ljubljana: sekcija splošne medicine SZD, 1995: 17-24.
17. Švab I, Kersnik J. Vsebina posveta v ambulanti. V:Švab I. Sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom. 12 učne delavnice za zdravnike splošne medicine. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD, 1995:25-31
18. Rotar-Pavlič D. Modeli sporazumevanja med zdravnikom in bolnikom. V: :Švab I. Sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom. 12 učne delavnice za zdravnike splošne medicine. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD, 1995:41-50.
19. Kersnik J. Besedne in nebesedne veščine pri sporazumevanju. V: Švab I. Sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom. 12 učne delavnice za zdravnike splošne medicine. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD, 1995:79-89.
20. Švab I, Kersnik J. Učenje sporazumevanja. V: Sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom. 12 učne delavnice za zdravnike splošne medicine. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD, 1995: 91-95.
21. Rabe KF, Vermieren PA, Soriano JB, Maier WC. Clinical management of asthma in 1999: the asthma insights and reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J 2000; 16: 802-7. 22 Cochrane GM. Compliance in asthma. Eur Respir Rev 1998; 56: 235-8. 23. Šuškovič S, Košnik M. Zavzetost za zdravljenje z inhalacijskimi glukokortikoidi pri bolnikih z astmo. Zdrav Vestn 2001; 70: 19-22.