Katarina Planinec
BOLNIK Z ASTMO V DRUŽINSKI MEDICINI

Znanje samo ni zadosti,
potrebno ga je uporabiti v praksi,
sicer je samo sebi namen.

Uvod

Astma je danes v razvitih državah vedno bolj pogosta bolezen, njena incidenca stalno narašča. V Sloveniji zboli približno 5 % odraslih in 10 % otrok. Astma je spremenljiva, nepredvidljiva bolezen, lahko ogroža tudi življenje.
Pravilno in pravočasno zdravljen bolnik-astmatik pa lahko živi popolnoma normalno življenje in se ukvarja celo z vrhunskim športom.

Zdravniki v družinski medicini se največkrat prvič srečamo z otrokom, odraslim astmatikom in zato nam je zaupana zelo zahtevna naloga odkrivanja, zdravljenja in spremljanja bolnika z astmo. Da pa bi bili tej zahtevni nalogi kos, je potrebno najprej kar dobro teoretično znanje zdravnika, ki ga mora potrditi v svojem vsakdanjem praktičnem delu z bolniki. To pomeni odkriti takega bolnika in še bolj pomembno, pripraviti ga za sodelovanje za dosmrtno zdravljenje. Pomembno je pristno in zavzeto sodelovanje obeh, kajti le to lahko vodi do zadovoljstva obeh. Pri sumu na astmo je treba diagnozo potrditi s spirometrijo oz. bolnika napotiti k pulmologu. Le skupno sodelovanje pulmologa, družinskega zdravnika in bolnika vodi v uspešno zdravljenje, kajti veriga je tako močna, kot je močan njen najšibkejši člen, zato se moramo vsi skupaj truditi, da se veriga ne bo pretrgala.

Študija prof. Šuškovica AIR je pokazala, da so bolniki z astmo z njenim zdravljenjem bolj zadovoljni kot zdravniki, študija o znanju zdravnikov in medicinskih sester januarja 2003 pa je tako pri nas kot drugod po svetu pokazala, da je znanje o astmi ravno pri medicinskih sestrah in zdravnikih družinske medicine najmanjše, še posebej je slabo znanje pri oceni, kako huda je astma. Pred nami je zato naloga, da ta rezultat popravimo.

Pristop in vloga zdravnika družinske medicine pri zdravljenju astme

Zdravnik družinske medicine je največkrat prvi stik z bolnikom in za svoje uspešno delovanje mora najprej poznati osnovna pravila sporazumevanja. Nekateri imajo že naraven dar, znajdejo se z vsakim bolnikom, v vsaki situaciji, večina pa jih mora to še osvojiti. V prvi vrsti mora biti zdravnik družinske medicine dober človek, to pomeni: odkritosrčen, prijazen, vesel, dostopen, načelen, pošten, odločen in pa seveda dober organizator dela. To, da obvlada strokovno znanje in ga izpopolnjuje, pa je seveda njegova osnovna dolžnost in potreba. Najpomembnejše pri stiku z bolnikom je sporazumevanje, ki ga sestavljajo:
- nebesedne veščine ( stik z očmi, drža telesa, pozornost, molk, dotik, branje, pisanje)
- besedne veščine (pozdravljanje, spraševanje, poslušanje, odgovarjanje, svetovanje, sporočanje)

Sam stik z bolnikom pa obsega POZDRAV, POGOVOR, PREGLED, PREISKAVE, POJASNILO VSEGA, KAR SMO NAREDILI.

Premalo se vsi zdravniki zavedamo, da nismo naredili skoraj nič, če bolniku ne pojasnimo, kaj, zakaj smo nekaj naredili in kako naj ravna, kdaj naj se oglasi nazaj k zdravniku. Bolnik namreč ne ve, kaj vse smo naredili zanj, če mu tega ne povemo. Zelo pomembno je, da vedno znova preverimo, če je razlago razumel, oziroma, če jo je sploh slišal (starejši bolniki namreč pogosto zelo slabo slišijo, vendar tega ne bodo sami od sebe skoraj nikoli povedali).

V svoji vsakdanji praksi v ambulanti, pa tudi v dežurnem delu se pogosto srečujem s tem problemom, še posebej pri bolnikih z astmo. Bolnik ima doma vsa potrebna zdravila, ve, da ima astmo, ko pa pride v poslabšanem stanju, niti ne ve, zakaj je do tega sploh prišlo in ne ve osnovnih dejstev o bolezni in zdravilih. Ne vzame nam veliko časa (5 do 10 minut), da mu na preprost, njemu razumljiv način razložimo, kaj je astma in zakaj je tako potrebno redno zdravljenje z zdravili- preprečevalci. Povemo mu, da olajševalcev skoraj ne bo potreboval, če bo redno jemal preprečevalce. Potrebno mu je povedati, da bo imel astmo , dokler ne bo umrl.

Ob poslabšanju bolezni je bolnik najbolj dojemljiv za razlago o njegovi bolezni, zato naj nam ne bo škoda časa petih minut za bolnika, čeprav nismo njegov osebni zdravnik, naročiti pa mu moramo, da se v roku sedmih dni zglasi pri svojem zdravniku, kjer naj zahteva še dodatno, poglobljeno razlago o njegovi bolezni. Skušajmo vplivati na njegov odnos do njegove bolezni, kajti astmo ima on sam, mi mu samo pomagamo, da živi z astmo čimbolj normalno življenje.

Zdravniki pa moramo sami poznati dejstva o bolezni in zdravilih, da bomo lahko bolniku svetovali in ga usmerjali pri zdravljenju.

V nadaljevanju bom navedla dejstva, ki naj bi jih zdravnik kar se da dobro obvladal. Najbolj pomembno je, da pomisli na astmo in da ve, da brez spirometrije ne more sam postaviti diagnoze astme. Največ odkrite astme je pri otrocih pod sedmimi leti in pri odraslih nad 65 let. Pri otrocih, starih manj kot 5 let je diagnoza stme zelo težka in tudi zdravljenje je zelo zahtevno.

ASTMA je kronično (perzistentno) vnetje dihalnih poti (bronhijev). Posledica vnetja so SIMPTOMI ASTME, ki so posledica
- bronhialna preodzivnosti,
- cirkadiane variabilnosti PEF (>20 %),
- reverzibilne zapore bronhijev (Tiffeneaujev indeks = FEV1/VC).

Vzrok vnetja pri astmi ni znan. Bronhialna obstrukcija pri astmi je reverzibilna, povezana je s skrčenjem gladkih mišic bronhijev, z vnetjem sluznice bronhijev in s povečano tvorbo eksudata. Ta dejstva so osnova za diagnostiko , terapijo in preventivo astme. Ločimo ekstrinzično, intrinzično ter alergično astmo, glede na vzrok poslabšanja.

Simptomi astme so:
- kašelj
- piskanje
- dušenje
- izmeček
- tiščanje v prsnem košu

Zelo pomembno je vedeti, da je lahko simptom samo eden ali pa jih je več. Pri astmi je anamneza zelo pomembna, telesni pregled je lahko popolnoma normalen. Potrebno je aktivno spraševati po simptomih, ker so jih bolniki navajeni (študija AIR).

Potrebno je poznavanje sprožilcev poslabšanja astme:
- nepravilno, neredno jemanje zdravil
- okužbe dihal
- alergeni
- cigaretni dim, smog
- GERB
- zdravila (nesteroidni antirevmatiki, aspirin, betablokerji-tudi v kapljicah so škodljivi, lahko jemljejo samo Trusopt kapljice)
- stres
- telesna obremenitev

Na astmo je treba vedno pomisliti ob mladem ali starejšem bolniku, ki pride k nam zaradi respiratornega infekta, kašlja, dušenja, tiščanja v prsnem košu. Ob sumu na astmo je nujno potrebna potrditev diagnoze s spirometrijo oziroma napotitev k pulmologu. Ko je diagnoza potrjena, pa lahko astmatika vodi družinski zdravnik, kontrole pri specialistu pa so enkrat letno oziroma pri
- predoperativni pripravi bolnika,
- pri dvomu v diagnozo (izključitev KOPB),
- hudi premenstrualni astmi,
- hudi astmi ob naporu,
- nosečnicah,
- dodatni opredelitvi etiologije astme,
- poklicni astmi,
- sumu na krhko astmo,
- pouku bolnika -skupinske terapije.
Akutno poslabšanje astme
Poslabšanje astme vedno vrednotimo glede na njegovo prejšnje stanje. STOPNJO POSLABŠANJA in odziv na zdravljenje vrednotimo:
- klinično : splošno stanje, pulz, dihanje, cianoza, krvni tlak
- funkcijsko: vrednost PEF, FEV1

TAHIKARDIJA je navadno znak poslabšanja astme in ne prevelikega odmerjanja simpatikomimetikov beta2.

OPOZORILNI SIMPTOMI so: izrazitejši kašelj, zlasti ponoči, dušenje ob manjšem telesnem naporu, dihanje je zmerno pospešeno tudi v mirovanju, tiščanje v presnem košu, utrujenost, PEF manjši kot 80 %, zvečanje PEF amplitud za več kot 20 %.

HUDO POSLABŠANJE je: hudo dušenje v mirovanju, pospešeno dihanje – frekvenca več kot 25 / minuto, uporaba pomožnih dihalni mišic, tahikardija več kot 110/minuto, PEF manj kot 50 % oziroma manj kot 100l/minuto.

URGENTNO STANJE je tih prsni koš, cianoza, bradikardija, hipotenzija, zmedenost, somnolenca, koma, PEF manj kot 30 %.

KAKO HUDA JE ASTMA, DOLOČA NAJHUJŠI ZNAK ALI SIMPTOM.

DIFERENCIALNA DIAGNOZA ASTME:
- kardiogeni pljučni edem
- pljučna embolija
- KOPB
- tujek v dihalih (OTROCI)
- stenoza sapnice (tumor)
- diskinezija glasilk
- psihogena dispnea

SIMPTOMI ASTME SO TIPIČNO INTERMITENTNI (občasni), VNETJE JE PERZISTENTNO (trajno), ZATO JE POTREBNA REDNA TERAPIJA ASTME.

Zdravila za zdravljenje astme

1. PREPREČEVALCI so izbirna zdravila za začetno protivnetno zdravljenje astme. To so INHALACIJSKI GLUKOKORTIKOIDI. Zdravila so zelo varna. Po stabilizaciji astme dnevni odmerek postopoma, načeloma na tri mesece, zmanjšujemo do vzdrževalnega odmerka, ki je lahko samo 100 mikrogramov dnevno. Začne učinkovati v nekaj dneh do nekaj tednov, polni učinek pa doseže v treh mesecih ali pozneje. Stranski učinki se lahko pokažejo kot ustna kandidijaza, katero pogostnost zmanjšamo z izpiranjem ust. Veliki odmerki več kot 1000 mikrogramov daljše obdobje, pa imajo lahko sistemske stranske učinke (merjenje očesnega tlaka, merjenje kostne gostote). V 20 % gredo v dihalna pota. Poznamo pa flutikazon, beklometazon, budezonid. Potrebno je vdihovanje z bučo, da zmanjšamo stranske učinke.
2. OLAJŠEVALCI so zdravila, ki olajšajo simptome astme ob poslabšanju (povzročajo bronhodilatacijo), ne delujejo protivnetno. Poznamo kratkodelujoče in dolgodelujoče simpatikomimetike beta2. Kratkodelujoči delujejo v 10 do 15 minutah, njihov učinek traja 2 do 6 ur. Njihova takojšnja stranska učinka sta tremor in tahikardija s palpitacijami. Ti stranski učinki niso nevarni, so pa neprijetni. Zdravil te vrste načeloma ne predpisujemo v obliki tablet ali sirupov, temveč v inhalacijah. Predstavnika sta salbutamol in fenoterol. Dolgodelujoči delujejo do 12 ur. Predpisujemo jih v kombinaciji z inhalacijskimi glukokortikoidi. Predstavnika sta salmeterol in formoterol.
3. KOMBINIRANA ZDRAVILA
Dodatek dolgodelujočega simpatikomimetika beta2 inhalacijskemu glukokortikoidu v majhnem ali zmernem odmerku privede do izboljšanja pljučne funkcije in redukcije simptomov ter zmanjšani potrebi po hitrodelujočih simpatikomimetičnih bronhodilatatorjih. Doseže se boljše sodelovanje bolnika in pa urejenost astme.Predstavnika sta formeterol + budezonid, salmeterol + flutikazon.
4. ANTILEVKOTRIENI so možna izbirna preprečevalna zdravila za intermitentno astmo in blago perzistentno astmo, lahko so možna izbira, kadar je treba zvečati dnevni odmerek preprečevalca. Ni še dokazano, da preprečujejo vnetno preoblikovanje bronhijev. Montelukast in zafirlukast delujeta zmerno bronhodilatatorno in se učinek bronhodilatatorjev sešteva. Vselej jih preizkusimo v 2 do 4 tedenskem zdravljenju. Če ni učinka, jih ukinemo. Vsekakor jih predpišemo ob poslabšanju astme, sprožene z zaužitvijo Aspirina.
5. TEOFILIN je šibak bronhodilatator, deluje tudi protivnetno. Je nevarno zdravilo z veliko stranskimi učinki, tako, da imajo redko mesto v zdravljenju astme in so v domeni pulmologa.
6. ANTIHOLINERGIKI po svetu in tudi pri nas je ipratropij najpogosteje uporabljen antiholinergik. Doseže 50 % največjega učinka v 3 minutah, 80 % šele po 30 minutah in največjo bronhodilatacijo v 1 do 2 urah po uporabi. Zato je uporaba samega ipratropija za zdravljenje astme prepovedana. Kombinirana uporaba s simpatikomimetikom beta2 pa povzroči večjo bronhodilatacijo, kakor, če ju uporabimo posamezno. Pri nas se uporablja kombinacija ipratropija in fenoterola. Ipratropij je sorazmerno bolj učinkovit pri starostnikih, ker se pri njih zmanjša odzivnost za simpatikomimetike, ne pa tudi za antiholinergike.
7. ORALNI GLUKOKORTIKOIDI so zelo varni znotraj 3 tednov zdravljenja in jih lahko tudi takoj ukinemo. Predstavnik je metilprednisolon. Povečajo odzivnost oziroma gostoto receptorjev za simpatikomimetike. Vsi delujejo enako hitro, uporabljajo se v dozi od 4 do 64mg.

Pri zdravljenju astme je najbolj pomembno, da pozna bolnik pomen preprečevalca in olajševalca, da zna uporabljati pumpice in diskuse in da ima načrt zdravljenja ob poslabšanju stanja bolezni. Preverjamo njegovo znanje ob vsakem obisku. Merimo mu tudi PEF, zato naj bo PEFmeter (otroški, odrasli) v vsaki ambulanti družinske medicine.

Pouk bolnika je torej skoraj najbolj pomembna stvar pri obravnavi astmatika, o čemer bo podrobno govora v prispevku dr. Iljaža.

NEPOTREBNI, ŠKODLJIVI UKREPI PRI ASTMI:
- antibiotiki
- respiratorna fizioterapija
- inhalacije eteričnih olj
- mukolitiki
- ekspektoransi
- anksiolitiki, sedativi

ZELO POMEMBNO PRI ASTMI je tudi:
- poklicno usmerjanje
- telesna aktivnost (ne opravičil za telesno vzgojo)
- cepljenje proti gripi

Sklep

Astma je kronična bolezen, traja do smrti astmatika. Vzrok vnetja ni znan. Potrebna je redna doživljenjska terapija. Bolnika moramo ob vsakem obisku aktivno spraševati o simptomih astme, še posebno važno pa je, da ga temeljito izprašamo ob akutnem poslabšanju na urgenci, zato spodaj navajam vprašanja za lažje delo:
1. Ali bolnik sploh ve, kakšno bolezen ima
2. Koliko let ima bolezen
3. Kdaj je bil zadnjič pri osebnem zdravniku
4. Ali pozna pomen zdravil olajševalec, preprečevalec
5. Ali ima PEFmeter
6. Ali ga uporablja
7. Ali ima načrt za ravnanje ob poslabšanju
8. Kolikokrat išče pomoč na urgenci in zakaj
9. Ali bo spremenil svoj odnos do astme od danes naprej

Ob koncu pa bi še dodala, da človek šele, ko več zna, vidi, koliko prej ni znal. Šele pravo znanje pa izboljša kakovost dela tako, da lahko hitreje in boljše delamo, kar nam in bolnikom nudi pravo zadovoljstvo. Zelo pomembna pa je tudi organizacija samega dela, ker občutno izboljša učinkovitost in s tem kakovost dela.