Marjana Grm , Marta Ropret , Nuša Potočnik-Virnik , Janko Kersnik
DEBELOST

Uvod

Zdravnik družinske medicine ima kot zdravnik prvega stika poleg kurativne dejavnosti tudi pomembno vlogo v preventivi kroničnih nenalezljivih bolezni, kot so npr. bolezni srca in ožilja (SŽB), ki so vodilni vzrok obolevnosti in smrtnosti pri nas in v svetu (1-10).

SŽB so po značaju socialno medicinske bolezni, med seboj povezane z istimi dejavniki tveganja:
- spremenljivimi: povečana telesna masa, nezdrava prehrana, kajenje, prekomerno uživanje alkoholnih pijač, telesna nedejavnost in življenje v stresu. Za odpravljanje teh dejavnikov velja predvsem zdravstvena vzgoja prebivalcev. Poznamo pa tudi fiziološke (biokemične, presnovne) dejavnike, kjer je za odpravljanje potreben individualen pristop. V to skupino uvrščamo tudi bolnike, ki že imajo arterijsko hipertenzijo, dislipidemijo, hiperglikemijo ali sladkorno bolezen, povečane trombogene dejavnike (zvišan fibrinogen, F VII, F VIII, PAI-1, t-PA, itd.), zvišan homocistein in zvišan CRP.
- nespremenljivimi: spol, starost, tip človeka in družinska obremenjenost in že prebolele bolezni srca in ožilja (2).

Dejavniki tveganja so kazalci, ki napovedujejo verjetnost nastanka ali razvoja SŽB pri posamezniku (5, 6, 7). Pomembno je, v kakšni meri določen dejavnik tveganja ogroža posameznika in koliko dejavnikov tveganja bolnika ogroža, saj se na podlagi tega odločamo, kakšne naj bodo njihove dopustne vrednosti. Vemo namreč, da več dejavnikov tveganja ogroža bolnika mnogo bolj kot vsota posameznih dejavnikov, saj ogroženost narašča multiplikativno.

Preprečevanje kroničnih nenalezljivih boleznih temelji na prepoznavanju, vrednotenju in spremljanju pridruženih bolezni in dejavnikov tveganja. Želeli bi celo, da bi čim preje odkrili ljudi z že izraženimi napovednimi dejavniki za razvoj posameznih dejavnikov tveganja in bolezni BSŽ. Tako bi lahko s pravočasno in dovolj intenzivno motivacijo za zdravo življenje ohranili prebivalce čim dlje zdrave (2), to je še preden bolnika prične ogrožati več dejavnikov tveganja in še preje, preden se pojavijo s tem povezane bolezni. Program preventivnih pregledov in zdravstvene vzgoje nam omogoča tako prepoznavanje ogroženih bolnikov, njihovo motiviranje za spremembo življenjskega sloga ter posledično prilagajanje (predvsem zmanjševanje) vplivanja na dejavnike tveganja. Družinski zdravniki smo že opazili, da je motiviranje za spremembo življenjskega stila in vztrajanje na tem resen problem, s katerim se bomo morali še spoprijeti.

Prekomerno telesno težo in debelost definiramo kot prekomerno kopičenje maščevja v telesu. Razvije se, kadar je energetski vnos večji kot je poraba energije za bazalni metabolizem in celotno telesno dejavnost. Energetsko neravnovesje traja dlje časa. Poznamo eksogene in endogene vzroke debelosti. Debelost je posledica različnih dejavnikov, med drugim družinske obremenjenosti (genetski vzroki), nepravilne prehrane, metabolnih motenj, vplivov iz okolja - psihosocialnih vzrokov, telesne nedejavnosti, kulture, socialno-ekonomske strukture prebivalstva.

Maščobno tkivo se razlikuje po presnovnih značilnostih. Maščobne celice s pretežno alfa 2 receptorji se nahajajo pretežno v gluteofemoralnem predelu in so značilnost ginoidne debelosti, tiste z beta 1 receptorji pa pretežno v trebušnem predelu in jih srečujemo pri androidni (visceralni, trebušni) debelosti. Presežek maščobnega tkiva gre lahko na račun hipertrofije in hiperplazije maščobnih celic. Lipolizo zavirajo kateholamini preko alfa 2 receptorjev in jo spodbujajo preko beta 1 receptorjev. Vsi našteti dejavniki vplivajo na razporeditev maščevja. Preobilna količina maščevja povzroča poleg tipičnega izgleda zaradi razporeditve maščevja še številne simptome, med njimi je zmanjšana respiratorna kapaciteta, zmanjšana je gibljivost prsnega koša. V skrajni obliki govorimo o sindromu Pickwick (hipoventilacija, retenca CO2 s hipoksijo), številne so tudi ortopedske težave zaradi obrabe sklepov in mehanične poškodbe kože, poslabšajo se krčne žile. Debelost deluje tudi kot neodvisni dejavnik tveganja za hipertrofijo levega prekata (celo brez arterijske hipertenzije). Povečana je splošna umrljivost. Debelost sama je pogosto povezana s povišanim krvnim pritiskom, sladkorno boleznijo tip II zaradi povečane periferne rezistence na inzulin, zvišanimi trigliceridi zaradi motene tvorbe VLDL lipoproteinov v jetrih, povišan je celokupni in LDL holesterol ter znižan HDL holesterol, povečana je zaspanost zaradi nočnih apnoičnih atak, do katerih prihaja zaradi zapore dihalnih poti, pogosto je moten menstrualni ciklus v obliki oligo ali amenoreje, pogostejše so nekatere vrste raka (dojke, endometrij in telo maternice, jajčniki, prostata, debelo črevo, vključno z rakom danke). Pogostejše so tudi bolezni žolčnika.

Visceralna debelost je nevarnejša za razvoj BSŽ kot ginoidni tip. Visceralno debelost pri moških spremlja aterogeni profil lipoproteinov v plazmi. Nekateri avtorji, npr. J.P. Despres iz Quebeca navajajo trias netradicionalnih označevalcev BSŽ pri moških z visceralno debelostjo, to so: hiperinzulinemija, povečana koncentracija apolipoproteinov B in povišan VLDL holestrol. Ta trias za 20 krat poveča tveganje za razvoj bolezni srca in ožilja. Ugotovili so, da ima kar 80 % moških z obsegom pasu, ki je večji kot 90 cm in povišano vrednost trigliceridov na tešče (po 12 urah stradanja) prisoten omenjeni trias in visoko ogroženost za razvoj bolezni srca in ožilja. Celo v odsotnosti hipertenzije, povišanega holestrola in povišanih trigliceridov je tveganje za razvoj BSŽ pri ljudeh z visceralnim tipom debelosti močno povečano. Nasprotno pa je le 10 % ljudi, ki imajo normalen obseg pasu in jutranjo vrednost trigliceridov v normalnem območju, tudi ogroženih. Na pomen visceralne debelosti so opozarjali že drugi avtorji, med njimi tudi Francoz J. Vague. Presnovne komplikacije, ki se kažejo v zvezi z visceralno debelostjo so sladkorna bolezen tip II in hiperlipoproteinemija s povišanimi trigliceridi, znižanim HDL holesterolom in povišanim razmerjem med celokupnim in HDL holesterolom. V krvi se povečajo predvsem gosti majhni in hudo aterogeni delci, ki jih je kar 25 % več vezanih na apolipoprotein B. Na tešče je pri bolnikih z visceralno debelostjo prisotna tudi hiperinzulinemija, z njo pa je povezana intoleranca za glukozo. Zato je pomembno poleg ugotavljanja ITM tudi merjenje obsega pasu. Ob preventivnih pregledih merimo tudi obseg pasu, žal pa ta kazalec pri vrednotenju tveganja za razvoj BSŽ še ne uporabljamo povsem ustrezno, saj kriteriji, ki jih uporablja ZZZS ne vključujejo tudi tega parametra. Kadar je obseg pasu večji od 90 cm (po mnenju drugih avtorjev 102 cm) za moške ter 88 cm pri ženskah, gre za akumulacijo maščobnih celic po visceralnem tipu. Če je temu pridružena še povišana vrednost trigliceridov (več kot 2 mmol/l na tešče, je potrebno bolnike opozoriti na močno povečano tveganje za razvoj BSŽ, saj imajo zelo verjetno kar v 80 % prisotno tudi hiperinzulinemijo in povišano koncentracijo koncentracijo apolipoproteinov B. Zato velja še skrbnejša obravnava teh bolnikov. V motiviranje za spremembo življenjskega sloga je potrebno vložiti še več energije.

Poleg nevarnosti za telesno zdravje predstavlja debelost tudi nevarnost za duševno zdravje, saj je pogosto povezana z občutji anksioznosti in depresije. Lahko je prizadeta samopodoba. Debelost predstavlja tudi ovire pri zaposlovanju, debeli ljudje imajo navadno težave pri opravljanju svojega dela in so tudi na socialnih področjih zapostavljeni. Prekomerna telesna teža in debelost sta torej napovedna dejavnika za nastanek posameznih dejavnikov tveganja SŽB, kot so: povišan arterijski tlak, povišan krvni sladkor, povišan holesterol in torej hkrati tudi posredni dejavnik tveganja SŽB ter ostalih z njo povezanih bolezenskih stanj.

Debelost izražamo indeksom telesne mase (ITM – razmerje med telesno težo in kvadratom telesne višine, izražene v metrih). ITM je mera, ki izraža splošno stanje prehranjenosti in jo lahko povežemo s stopnjo tveganja za zdravje (3). Druga metoda, ki jo prav tako lahko uporabimo je razmerje med obsegom pasu in bokov. Ta podatek uporabimo za ugotavljanje trebušne debelosti, ki neodvisno od teže povečuje tveganje za razvoj bolezni srca in ožilja. Merimo nad najožjim delom telesa v pasu in najširšim delom nad zadnjico ali čez kolke. Kadar je razmerje (WHR= waist hip ratio)) večje kot 1 pri moških in večje kot 0,86 pri ženskah, je tveganje povečano. Uporabimo lahko tudi obseg trebuha v višini popka, ki naj bo pri moškem manjše od 94 cm in pri ženskah manjše od 80 cm (po mnenju drugih avtorjev so te meje nekoliko drugačne). Pri obsegu, ki je pri moških večji od 102 cm in pri ženskah več kot 88 cm, tveganje zelo poraste.

Po definiciji Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) je debelost od leta 1997 definirana kot bolezen (4). Junija 1999 pa so bila v Milanu na Evropski konferenci o debelosti sprejeta stališča v zvezi z diagnostiko in zdravljenjem, saj je glede na povečanje prevalence v svetu debelost dobila razsežnost epidemije (4).

Po zadnji Framinghamski študiji ima v Združenih državah Amerike (ZDA) 61 % prebivalcev med 20. in 74. leti s prekomerno telesno težo oziroma je predebelih. Nurse's Health Study in Health Profesionals Follow-up Study sta potekali kar 10 let in sta od leta 1986 do 1996 spremljali ženske in moške z namenom, da bi ocenili tveganje za razvoj bolezni, ki so povezane s čezmerno telesno maso. Študije so pokazale, da je tveganje za razvoj sladkorne bolezni, žolčnih kamnov, hipertenzije, srčnih bolezni in kapi pri moških in ženskah naraščalo s stopnjo čezmerne telesne mase. Ko so ljudi, ki so imeli ITM med 18,5 in 24,9 primerjali z ljudmi, ki so imeli ITM več kot 35,0, je bilo tveganje za razvoj sladkorne bolezni za 20 krat večje (relativno tveganje je bilo 17,0 pri ženskah in 23,4 pri moških). Relativno tveganje pri ljudeh s telesno maso med ITM 25-29,9 pa je bilo manjše, vendar še vedno v škodo debelejših. Da bodo zboleli za žolčnimi kamni je bilo relativno tveganje pri slednjih 1,9; za hipertenzijo 1,7; za hiperholesterolemijo pa 1,1; za obolenja srca pa 1,4. Spremljali so tudi pogostnost možganske kapi in tudi raka na debelem črevesu. Tudi za ti dve bolezni je bilo relativno tveganje za pojav pogostejše, kot pri ljudeh z normalno telesno maso. Če bi želeli zmanjšati tveganje za razvoj kroničnih bolezni, bi morali težiti k ITM med 18,5 in 21,9, to je k vitkosti. V Sloveniji je imelo v letu 1999 prekomerno telesno težo kar 40,9 % Slovencev (3).

Danes si debelost razlagamo kot posledico hormonske motnje, saj lahko sledimo novemu znanju o vplivu hormona leptina na debelost. Izločajo ga maščobne celice in ima presnovne in nevroendokrine lastnosti. Leptin aktivira specifične receptorje v hipotalamusu, ta pa preko nevropeptidov uravnava apetit in porabo telesne energije. Pri debelih ljudeh je serumska raven leptina višja kot pri ljudeh z normalno telesno maso. Koncentracija leptina se pri stradanju zmanjša. Vpleta se v metabolizem glukoze in izločanje inzulina ter v patogenezo polimetabolnega sindroma. Verjetno je soodgovoren tudi za razvoj ateroskleroze in tromboze, sladkorne bolezni in arterijske hipertenzije pri debelih. Ima pomembno vlogo pri uravnavanju hormonov nadledvičnice, ščitnice, spolnih hormonov in rastnega hormona. Prav tako je pomemben vpliv leptinske rezistence in leptina samega na patogenezo debelosti. Leptinska rezistenca namreč pri debelih ljudeh zmanjša učinek leptina (ni jasno ali gre za receptorsko ali poreceptorsko motnjo, inaktivacijo leptina z vezavnimi beljakovinami ali za moten prehod leptina iz krvi v likvor). Pričeli so že s poskusnim zdravljenjem, ki je zaenkrat še v fazi preizkušanja, kaže pa, da je rekombinantni leptin pri zdravljenju debelosti zmerno učinkovit. (11). Žal vzročnega zdravljenja, na katerega bi lahko sklepali na podlagi novih znanj, še ni.

Zdravljenje bolezni, ki so povezane s prekomerno telesno težo je kompleksno in dolgotrajno. Pri nas uporabljamo za zdravljenje delavnice hujšanja v različnih oblikah. Druge oblike zdravljenja se pri nas uporabljajo v manjšem ali minimalnem obsegu (zdravljenje z znanimi zdravili: Adipex, Xenical, Reductil in kirurško zdravljenje). Zmanjševanje prekomerne telesne teže v delavnicah zdravega hujšanja je kratkoročno uspešno in poceni. Preventiva temelji na:
- motivaciji zdravega življenjskega sloga pri ljudeh s prekomerno telesno težo
- vzgojno zdravstveni dejavnosti, to je vključevanju v delavnico zdrave prehrane, telesne dejavnosti in zdravega hujšanja posameznikov z ITM nad 21 in 24,9 in abdominalnim kopičenjem maščevja, posameznikov z ITM od 25 do 29,9 , pri katerih je tveganje za razvoj bolezni in srca večje kot 20 % v naslednjih 10 letih ter vseh posameznikov z ITM nad 30

Zdravnik družinske medicine ima torej pomembno vlogo pri zgodnjem odkrivanju posameznikov s prekomerno telesno težo in s tem možnost za preprečevanje in zdravljenje debelosti in z njo povezanih bolezenskih stanj.

Namen in cilj

Z raziskavo smo želeli poudariti pomembno vlogo prekomerne telesne teže in debelosti pri razvoju SŽB.
Na podlagi analize podatkov (preventivni pregledi odraslih) smo želeli ugotoviti:
- kolikšna je prisotnost dejavnikov tveganja SŽB pri posameznikih z ITM nad 25
- kolikšna je prisotnost dejavnikov tveganja SŽB pri posameznikih z normalno telesno težo
- ali obstajajo razlike med spoloma
- povezavo med telesno neaktivnostjo in debelostjo

Preiskovanci

Populaciji moških v starosti med 35. in 65. letom in žensk v starosti med 45. in 70. letom smo v okviru preventivnih pregledov za preventivo SŽB odraslih poslali presejalne vprašalnike. V obdobju devetih mesecev leta 2002 smo tri zdravnice pregledale 557 posameznikov, ki so odgovorili na ta vprašalnik. Od tega je bilo pregledanih 291 moških (52 %) in 266 žensk (48 %).

Zbiranje podatkov

Vsem preiskovancem smo opravili klinični pregled z merjenjem telesne teže, telesne višine, obsega pasu in arterijskega tlaka ter opravili laboratorijske preiskave (holesterol, krvni sladkor, trigliceridi, HDL holesterol, pri več kot 20 % ogroženih za razvoj BSO pa smo posneli tudi EKG). Preiskovanci so izpolnili tudi vprašalnik o svojih življenjskih navadah.
Stanje prehranjenosti populacije izražamo z indeksom telesne mase (ITM), ki se izraža kot razmerje telesne mase in kvadratom telesne višine v metrih.

Tabela 1. Ocena stanja prehranjenosti z ITM (definirane meje) (3).

Stanje prehranjenosti	ITM (kg/m2)
Nedohranjeni	do 18,5
Normalno prehranjeni	18,5-24,9
Čezmerno prehranjeni	25,0-29,9
Debelost - I.stopnje	30,0-34,9
Debelost - II.stopnje	35,0-39,9
Izredno debeli - debelost III.stopnje	40,0 in več

 

 

 

Glede na stanje prehranjenosti smo bolnike razvrstili v tri skupine in sicer:

Normalno prehranjeni	24,9 in manj
Čezmerno prehranjeni	25,0-29,9
Debeli	30,0 in več

Obdelava podatkov

Podatke smo analizirali in statistično obdelali s programom SPSS. Za analizo numeričnih spremenljivk smo izvedli t-test, za obdelavo atributivnih spremenljivk pa test hi-kvadrat. Dopustno tveganje je bilo 5 %. Bolnike smo razdelili po spolu in starostnih razredih po 10 let ter jih razvrstili po ITM skupinah.

Rezultati

Opis vzorca

V času od 1. 1. 2002 do 31. 10. 2002 smo opravile 557 preventivnih pregledov pri bolnikih, ki so bili vključeni v analizo ogroženosti SŽB. Od tega je bilo pregledanih 291 moških (52 %) in 266 žensk (48 %). Povprečna starost preiskovancev je bila 54 let. Najmlajši preiskovanec je bil star 35 let, najstarejši pa 70 let.

Slika 1. Delež preiskovancev po spolu.

Izračunali smo povprečen ITM za ženske in moške ter jih razdelili znotraj posameznih ITM skupin. Povprečni ITM za ženske znaša 28,3, za moške pa 28,0. V skupini normalno prehranjenih je le 18,2 % moških in 25,8 % žensk, medtem ko je v skupini prekomerno prehranjenih in debelih kar 81,8 % moških ter 74,2 % žensk.


Slika 2. Primerjava med moškimi in ženskami glede na povprečen ITM.

Slika 3. Razdelitev preiskovancev po ITM skupinah in glede na spol.

Slika 4. Razdelitev celotne populacije po ITM skupinah.

Normalno telesno težo ima le 25,8 % celotne populacije, 45,5 % jih je prekomerno prehranjenih, 32,7 % jih je predebelih. Iz tega je razvidno, da je celotna populacija prekomerno prehranjena oziroma predebela (p < 0,05).


Slika 5. Povprečni ITM po starostnih skupinah.

Iz priloženega histograma je razvidno, da je povprečni ITM znotraj vseh starostnih skupin povišan in se giblje v kategoriji čezmerne prehranjenosti. Po 50.letu ITM narašča,presenetljivo pa je zelo visok povprečni ITM v najmlajši starostni skupini.

Slika 6. Povprečne vrednosti sistoličnega in diastoličnega tlaka znotraj ITM skupin. Legenda: ITM 1 = 24.9 in manj ITM 2 = 25-29.9 ITM 3 = 30 in več.

Slika 7. Delež moških z normalnimi in povišanimi vrednostmi KT znotraj ITM skupin. Legenda: normalen krvni tlak <= 130/80 mmHg povišan krvni tlak > 130/80 mmHg.

Slika 8. Delež žensk z normalnimi in povišanimi vrednostmi KT znotraj ITM skupin.

Povišan krvni tlak (KT) je eno najpogostejših bolezenskih stanj povezanih s prekomerno telesno težo. V skupini z ITM 24.9 in manj ima normalen KT 42,6 % žensk in 50,9 % moških, v skupini z ITM od 25-29,9 ima le še 29,2 % žensk in 39,5 % moških normalen KT, v skupini z ITM nad 30 pa zasledimo normalne vrednosti KT pri komaj 21,1 % žensk in 23,1 % moških. V preiskovani populaciji vidimo trend naraščanja vrednosti tako sistoličnega kot tudi diastoličnega KT pri obeh spolih v povezavi z večanjem ITM ( p< 0,05 ).

Slika 9. Povprečne vrednosti krvnega sladkorja (KS) znotraj ITM skupin.

Slika 10. Delež moških z normalnimi in povišanimi vrednostmi KS znotraj ITM skupin.

Slika 11. Delež žensk z normalnimi in povišanimi vrednostmi KS znotraj ITM skupin. Legenda: normalne vrednosti KS < 6,0 mmol/l povišane vrednosti KS > 6,0 mmol/l.

Povišane povprečne vrednosti KS opažamo v skupini ITM 30 in več, medtem ko so povprečne vrednosti KS znotraj skupine ITM 25-29,9 v primerjavi s skupino ITM 24,9 in manj sicer večje vendar še v mejah normalnih vrednosti. Iz dobljenih podatkov je razvidna tendenca naraščanja KS z naraščanjem ITM (p =0,01). 39,6 % moških in 32,2 % žensk z ITM 30 in več ima povišane vrednosti KS v primerjavi z referenčno skupino (ITM 24,9 in manj), kjer ima povišane vrednosti KS le 18,9 % moških in 10,3 % žensk.

Slika 12. Povprečne vrednosti holesterola znotraj ITM skupin.

Slika 13. Delež moških z normalnimi in povišanimi vrednostmi celokupnega holesterola znotraj ITM skupin Legenda: normalen holesterol <= 5,0 mmol/l povišan holesterol > 5,0 mmol/l.

Slika 14. Delež žensk z normalnimi in povišanimi vrednostmi celokupnega holesterola
znotraj ITM skupin.

Zvišana raven celokupnega holesterola je prisotna pri obeh skupinah z ITM s prekomerno telesno težo in debelostjo, kjer se povprečne vrednosti gibljejo med 5,7 in 6,3 mmol/l, vendar vrednosti ne naraščajo tako očitno z naraščanjem ITM (p =0,519), saj ima kar več kot 50 % preiskovancev v vseh skupinah ITM povišane.

Slika 15. Delež telesno aktivnih preiskovancev v skupinah ITM. Legenda: telesna aktivnost <1x tedensko telesna aktivnost 2-4x tedensko telesna aktivnost >= 5x tedensko.

Frekvenca telesne aktivnosti upada z naraščanjem ITM (p < 0.01). V referenčni skupini je več kot 5x tedensko aktivnih 54,5 % preiskovancev, medtem ko je v skupini ITM 25-29,9 aktivnih 39,2 % in v skupini z ITM 30 in več aktivnih le še 22,8 %. Telesno neaktivnih (telesna aktivnost manj kot 1x tedensko) je v skupini z ITM 30 in več kar 38,3 % preiskovancev, v referenčni skupini pa le 9,9 %.


Slika 16. Stopnja koronarne ogroženosti ITM skupin.

Slika 17. Delež koronarne ogroženosti moških znotraj ITM skupin.

Slika 18 Delež koronarne ogroženosti žensk znotraj ITM skupin. Legenda: koronarna ogroženost(KO): < kot 10 % - blaga 10-20 %- zmerna 20-40 %- visoka nad 40 %- zelo visoka.

Stopnja koronarne ogroženosti se na osnovi podatkov iz Framinghamske raziskave oblikuje glede na bolnikov spol, starost, kadilski status, vrednost sistoličnega KT in celokupnega holesterola. Tako lahko na osnovi ITM le posredno sklepamo o stopnji koronarne ogroženosti, glede na skupno prisotnost iz debelosti izhajajočih dejavnikov tveganja. Ocenimo lahko le, da je v skupinah z ITM nad 25.0 večji odstotek posameznikov z zmerno in visoko stopnjo koronarne ogroženosti glede na referenčno skupino preiskovancev.

Na koncu želim predstaviti še rezultate delavnic hujšanja, ki so potekale v našem zdravstvenem domu. Vključenih je bilo doslej 123 posameznikov. Jesenska šola hujšanja še ni končana, zato 18 posameznikov še nima vpisane končnega ITM. Sicer 4 udeleženci šole niso končali. Struktura po spolu je bila sledeča: 25 moških in 98 žensk. ITM pri ženskah je bil od 26-48 kg/m2, ITM pri moških pa od 29-37 kg/m2. Telesna masa se je gibala od 87 do 124 kg pri moških in od 68,1 do 127,9 kg pri ženskah. Pri obeh spolih smo zabeležili maksimalno izgubo v kg, ki je znašala 14 kg, minimalno je izgubil en moški 2 kg, ena ženska pa ni nič shujšala. Slika 19 prikazuje udeležbo po spolu in starostnih skupinah.

Slika 19. Udeležba na delavnicah po spolu in starostnih skupinah.

Slika 20 prikazuje trend izgube kilogramov. Kot vidimo, se povprečna izguba v kilogramih približuje 7 kg.

Slika 20. Trend izgube kilogramov.

Slika 21 prikazuje množico posameznikov z ITM na začetku in ITM ob zaključku delavnice. Očitno so ITM po opravljeni delavnici zdravo hujšanje nižji, kot pred vstopom v delavnico.

Slika 21. ITM posaemznikov na začetku in ITM ob zaključku delavnice.

Razprava

Razprava o preiskovancih in metodologiji

Namen raziskave je bil ugotavljanje pogostnosti dejavnikov tveganja za razvoj BSŽ pri bolnikih s prekomerno telesno težo v ambulanti družinskega zdravnika. Sama raziskava ima nekatere omejitve. Podatki so namreč pridobljeni na osnovi preventivnih pregledov odraslih v ZD Radovljica in ZP Kropa. Gre torej za raziskavo v specifičnem okolju, kjer so pričakovanja in praksa zdravnikov lahko drugačna od povprečne ambulante splošne medicine v Sloveniji. Želeli bi še posebej opozoriti, da je delež ljudi z višjim tveganjem v izbranih starostnih skupinah višji od povprečja, saj smo po priporočilih ministrstva pregledovali najprej bolnike z višjim tveganjem (določili smo ga po anketi oz. ťTorontoŤ vprašalniku). Raziskavo bi v ZD želeli ponoviti po končanem petletnem obdobju, ko naj bi vključili celotno populacijo opredeljene starosti v občini Radovljica. Vzorec je tudi relativno majhen, ker je bil v raziskavo vključen le del posameznikov, saj bodo celotni preventivni pregledi opravljeni v petih letih in bo dejanska evaluacija dejavnikov tveganja za razvoj SŽB lahko narejena šele po koncu preventivnih pregledov.

Razprava o rezultatih

Iz vzorca lahko povzamemo, da je v preiskovani populaciji 81,8 % moških in 74,2 % žensk, starih od 35-70 let, prekomerno prehranjenih oziroma predebelih. Od tega je bilo 50,3 % moških in 40,1 % žensk prekomerno prehranjenih ter 31,5 % moških in 34,1 % žensk predebelih. Povprečni ITM za moške znaša 28,0, za ženske pa 28,3.

Na osnovi pridobljenih podatkov lahko potrdimo hipotezo (p < 0,05),da je naša populacija v celoti prekomerno prehranjena oziroma predebela (9). Povprečen ITM narašča s starostjo. Opažamo pa, da je povprečen ITM v najmlajši starostni skupini (30-39 let) nad 28,0, kar je najverjetneje posledica sodobnega načina prehranjevanja ("fast-food") in neaktivnega življenjskega sloga (9).

Tako pri moških kot pri ženskah je bil povišan KT pogosto bolezensko stanje, ki je povezano z večanjem ITM. Povprečen KT v celotni pregledovani populaciji znaša 142/86 mmHg, prevalenca hipertenzije pa se povečuje z naraščanjem ITM (p<0,05). Podobno kot KT naraščajo vrednosti KS pri obeh spolih vzporedno z naraščanjem ITM. Več kot 50 % preiskovancev v vseh ITM skupinah ima povišane vrednosti celokupnega holesterola, vendar ni opaziti izrazitega večanja prevalence hiperholesterolemije z naraščanjem telesne teže. Najverjetneje na celokupno vrednost holesterola poleg ITM vplivajo še drugi dejavniki, kot so: tip debelosti, družinska obremenitev, spol in starost ter način prehranjevanja (9, 10). Frekvenca telesne aktivnosti upada z naraščanjem ITM. Telesno neaktivne je kar 68 % preiskovane populacije, rezultati so skladni s podatki iz literature (5-10). Iz raziskave je razvidno, da imajo moški in ženske približno enako število dejavnikov tveganja za razvoj SŽB (pri tem zanemarimo kadilski status). Razlike med spoloma niso statistično značilne.

Na osnovi nacionalnega programa preventive kroničnih nenalezljivih bolezni smo v opredeljenih zdravstvenih centrih pričeli izvajati delavnice zdravega hujšanja. Na podlagi dela doslej realiziranih delavnic hujšanja v ZD Radovljica, ki smo jih timsko vodili zdravnik-patronažna sestra-fizioterapevtka, lahko poudarimo pomembno vlogo spremenjenega pristopa k zmanjševanju telesne teže, ki temelji na usmerjenem spreminjanju življenjskih navad posameznika ter skupinskem delu v celotnem procesu hujšanja. Opisanih delavnic zdravega hujšanja se je udeležilo 123 posameznikov, od tega 98 žensk in 25 moških v starosti od 37-71 let. Vključeni so bili posamezniki po opravljenem preventivnem pregledu, na podlagi pisnega priporočila zdravnika. Začetna telesna teža udeležencev je bila od 68,1-136 kg, z ITM od 26-48 kg/m2. Delavnice potekajo 16 tednov, v tem času je zdravnik opravil zdravniški pregled, vsak mesec enkrat, izvedel je test hoje z ugotavljanjem telesne pripravljenosti preiskovancev ob vstopu v delavnico zdravega hujšanja in med hujšanjem ter določil cilje hujšanja. Na koncu je podal tudi mnenje o uspešnosti posameznika v individualnem procesu hujšanja. Po naših izkušnjah imajo moški več dejavnikov tveganja za razvoj SŽB in s tem posredno večjo koronarno ogroženost (10).

Sklepi in predlogi

Na osnovi prikazanih in analiziranih podatkov,ki kažejo povezave med skupinami s previsoko telesno težo in debelostjo ter povečano prevalenco kroničnih nenalezljivih bolezni, lahko sklepamo na povečanje obolevnosti za SŽB. Vse kaže, da se bomo družinski zdravniki pri svojem delu vse pogosteje srečevali s prekomerno telesno težo kot pomembnim dejavnikom tveganja. Zdravljenje prekomerne telesne teže in debelosti kot kronične nenalezljive presnovne bolezni je kompleksno in dolgotrajno, zato je vedno večji poudarek na preventivni dejavnosti, tako v okviru primarne, kot tudi sekundarne preventive. Na osnovi nacionalnega programa preventive kroničnih nenalezljivih bolezni smo v opredeljenih zdravstvenih centrih pričeli izvajati delavnice zdravega hujšanja. Na podlagi dela delavnic hujšanja v ZD Radovljica, ki smo jih timsko vodili zdravnik-patronažna sestra-fizioterapevtka, lahko poudarim pomembno vlogo spremenjenega pristopa k zmanjševanju telesne teže, ki temelji na usmerjenem spreminjanju življenjskih navad posameznika ter skupinskem delu v celotnem procesu hujšanja. Opisanih delavnic zdravega hujšanja se je udeležilo 23 posameznikov, od tega 16 žensk in 7 moških v starosti od 37-71 let. Vključeni so bili posamezniki po opravljenem preventivnem pregledu, na podlagi pisnega priporočila zdravnika. Začetna telesna teža udeležencev je bila od 68-136 kg, z ITM od 26-48 kg/m2. Delavnice so potekale po 16 tednov, v tem času je zdravnik enkrat mesečno opravil zdravniški pregled, izvedel je test hoje z ugotavljanjem telesne pripravljenosti preiskovancev ob vstopu v delavnico zdravega hujšanja in med hujšanjem ter določil cilje hujšanja. Na koncu je podal tudi mnenje o uspešnosti posameznika v individualnem procesu hujšanja. Pri posameznih udeležencih so se v samem procesu delavnice hujšanja pokazale ovire pri doseganju zastavljenih ciljev, ki so se kazale z izgubo motivacije zaradi upočasnitve samega procesa hujšanja ter nerazumevanja v družinskem krogu in delovnem kolektivu. Psihične težave in stiske so udeleženci reševali s pomočjo podpore terapevtov in z izmenjavanjem medsebojnih izkušenj v skupini. Skupinsko in individualno reševanje stisk se je vedno končalo s pozitivno motivacijo za nadaljnje delo.

Namen delavnic hujšanja je bil:
- osvojiti znanje o zdravih prehranskih navadah, zdravem hujšanju in dojeti pomen povečane telesne teže kot zdravstvenega problema,
- dojeti pomen rednega in zadostnega gibanja za ohranitev zdravja,
- zmanjšati telesno težo za 5-10 % in se naučiti vzdrževanja pridobljene telesne teže,
- zgraditi pozitivno samopodobo.

Uspehi delavnic zdravega hujšanja so bili naslednji:
- Udeleženci so dejansko sprejeli nov življenjski slog;
- Spoznali so pomen skupinskega dela in medsebojnih spodbud;
- Opazna je bila sprememba splošnega telesnega stanja;
- Večini udeležencev je v tem času uspelo znižati telesno težo za vsaj 5 %.

Delavnice zdravega hujšanja so kot poskusni projekt uspele in predstavljajo osnovo nadaljnjega dela v okviru preventive. Pri izvajanju praktičnega dela so se pokazale potrebe po:
- zaposlitvi novih kadrov za izvajanje delavnic zdravega hujšanja,
- uskladitvi programov delavnic hujšanja z izmenjavanjem izkušenj med posameznimi regijskimi centri,
- nadzoru nad kakovostjo in uspešnostjo dela,
- vzpostavitvi sistema dolgoročne kontrole vzdrževanja telesne teže tako kakovostno kot časovno – mesečni obiski pri družinskem zdravniku tekom enega leta,
- celovitem izobraževanju populacije o nevarnosti prekomerne telesne teže za zdravje.

---

Literatura
1. Kersnik J. Vsebina in slog dela zdravnika družinske medicine. In: Švab I, Rotar-Pavlič D. Družinska medicina. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine 2002; 604-09.
2. Stanič-Štefan N, et al. Preprečevanje kroničnih nenalezljivih bolezni: priročnik. Ljubljana: Zdravstveni dom,CINDI Slovenija,1996
3. Kovač-Blaž M, Kolšek M. Debelost. In: Švab I, Rotar-Pavlič D. Družinska medicina. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine 2002; 312-21.
4. Sentočnik JT. Debelost-kaj je to in kako jo zdravimo. JAMA 2000; 2: 5-8.
5. Must A, Spadano J, et al. The Disease Burden Associated With Overweight and Obesity. JAMA 1999; 282: 1523-29.
6. Kenchaiah S, Evans JC, Levy D, et al. Obesity and the Risk of Heart Failure. N Engl J Med 2002; 347(5): 305-13.
7. Wilson PW, D`Agostino RB, Sullivan L, et al.Overweight and Obesity as determinants of Cardiovascular Risk: the Framingham experience. Arch Intern Med 2002 Sep 9; 162(16): 1867-72.
8. Calle EE, Thun MJ, Petrelli JM, Rodriguez C, Heath CW Jr. Body-mass index and mortality in a prospective cohort of U.S.adults. N Engl J Med 1999 Oct 7; 341(15): 1140-1.
9. Maučec-Zakotnik J. Kako so se v šestih letih spremenili dejavniki tveganja za kronične bolezni In: 6.Krkini rehabilitacijski dnevi 2000; 22-29.
10. Kannel WB, Wilson PW, Nam BH, D'Agostino RB. Risk stratification of obesity as a coronary risk factor. Am J Cardiol 2002 Oct 1; 90(7): 697-701.
11. Šabovič M., Muri A. Leptin in debelost-nevroendokrini, presnovni in aterogeni učinki leptina. Zdravniški vestnik. Jan 2003; 1: 19-23.
12. Vpliv čezmerne mase na tveganje za razvoj nekaterih pogostih kroničnih bolezni v desetletnem obdobju. Jama 9 2001; št. 6: 368.
13. Ludwig D.S. Glikemični indeks. Fiziološki mehanizm, povezani s sladkorno boleznijo in srčnožilnimi boleznimi. JAMA 2002; letnik 10, št. 5: 319-328.