Uvod
Dejstvo je, da predstavlja promocija zdravja in preventivna bolezni
srca in ožilja pomembno področje dela v osnovni zdravstveni dejavnosti.
Usmerjenost primarnega zdravstvenega varstva v preprečevanje bolezni
in krepitev zdravja prebivalstva je posledica definicije zdravja,
ki jo je že leta 1948 postavila Svetovna zdravstvena organizacija;
ťZdravje za vseŤ pa je geslo nove zdravstvene politike in cilj,
ki ga je leta 1977 opredelila Svetovna zdravstvena politika na
svoji 30. skupščini.
Preprečevanje
bolezni in pospeševanje zdravja nista izolirani dejavnosti, ki
ju izvaja zdravstveno osebje; v veliki meri sta odvisna od posameznika
in od družbe kot celote. Zato je globalni strategiji ťZdravje
za vseŤ sledila evropska, ki so jo leta 1984 sprejele države evropske
regije Svetovna zdravstvene organizacije. Ta je s svojimi 38 cilji
in določitvijo pogojev in načinov, kako te cilje doseči, predstavlja
prvi okvir evropske zdravstvene politike.
Na
prelomu preteklega stoletja se je usmerjenost v krepitev zdravja
in preprečevanje bolezni tako okrepila, da so jo nekatere evropske
države vključile v politične dokumente, kot npr. angleški ťThe
health of the nationŤ (1), zavarovalnice in nacionalne zdravstvene
oblasti pa v pogodbe z izvajalci primarnega zdravstvenega varstva.
Sprejetje definicije ťzdravje za vseŤ je pomenilo revolucionarno
spremembo. Od tedaj je medicina stopila iz ordinacij in sama začela
iskati tiste, ki naj bi bili pomoči potrebni. Tako se mora zdravnik
v času svojega šolanja naučiti, kako ohranjati zdravje ljudi in
ne samo kako zdraviti njihove bolezni. Naučiti se morajo prevzeti
pobudo in tudi kako premagovati ovire, ki se pri izvajanju primarne
preventive pojavljajo.Taka stališča so sprejeta tudi v dekleraciji
skupine Leuuwenhorst, ki je pripravila definicijo dela zdravnike
družinske medicine (2) , sprejelo jih je tudi slovensko zdravniško
društvo na sedmem kongresu SZD (3).
Pri
oblikovanju odnosa bodočih zdravnikov do izvajanja preventivnih
dejavnosti nasploh ima pomembno vlogo mentor, ki mora znati iz
izkušenj in neprestanega dotoka novih spoznanj izluščiti tiste
vsebine, ki so relevantne za določeno okolje in populacijo (4,
5). Mentorjev sistematični pristop in organizacija preventivnega
dela ostajata trajen vzor vsakemu študentu. Motivacija je vselej
gonilna sila primarne preventive in je odvisna od odnosa zdravnika
družinske medicine do nje in ki ga je izgradil bodisi ob dobrem
mentorju, ali kasneje pri svojem delu.
Prepričanje
o pomembnosti preprečevanja srčnožilnih bolezni so podkrepile
tudi epidemiološke raziskave, na osnovi katerih so izračunali
deleže prepričljivih bolezni in smrti. Tako naj bi bilo prepričljivih
45% smrti zaradi bolezni srca in ožilja, in 50% vseh zapletov
sladkorne bolezni (6, 7).
Vsi
raziskovalci se tudi strinjajo, da ima znotraj zdravstva osnovna
zdravstvena dejavnost največ možnosti, da pripomore k pospeševanju
zdravja. To možnost ji daje predvsem njen specifičen položaj sistemu
zdravstvenega varstva. Zaradi tesnega stika s prebivalstvom so
možnosti vplivanja na življenjski slog in izvajanje preventivnih
programov velika (8). Zdravstvo ima kljub nekaterim izjemam med
prebivalstvom relativno velik ugled in že zelo preproste nasvete
si ljudje zapomnijo ter pogosto tudi upoštevajo (9).
Nobenega
dvoma ni, da preventiva bolezni srca in ožilja predstavlja pomemben
element zdravnikove dejavnosti, še prav posebej pa zdravnika družinske
medicine. Vendar so se ob splošnem navdušenju nad novim poslanstvom
zdravstva, pojavili tudi kritiki, ki opozarjajo na senčne strani
in dileme preventive in ki so zlasti kritični do sistematičnih
presajanj celotne populacije. Preprečevanje bolezni namreč ni
zdravljenje, kot ga je poznala medicina dolga stoletja svojega
razvoja, saj je odnos med bolnikom in zdravnikom tu povsem drugačen.
Medtem, ko se pri zdravljenju bolnik oglasi pri zdravniku na lastno
željo, je pri preventivi zdravnik ali zdravstvena ustanova tista,
ki prepričuje človeka, da mora spremeniti svoj življenjski stil,
čeprav se počuti povsem zdravega. Ta spremenjen odnos ima pomembne
etične posledice. Preventivna medicina ima več skupnega z etiko
in politiko ter interesi kot z relativnim tveganjem in znanostjo
(8).
Etične
dileme preventivnih programov
Lažno pozitivni in lažno negativni rezultati
Merila za uspešno presajanje je postavil Wilson že leta 1976.
Ti so: bolezen mora biti pogosta in resna, njen naravni potek
mora biti razumljiv, obstajati mora test, dostopno mora bit sprejemljivo
zdravljenje, zdravljenje mora ugodno vplivati na potek bolezni.
Ukrepov, ki bi ustrezali tako strogim kriterijem je izredno malo
(10), zaradi česar ima večina promocijskih programov svojo utemeljitev
v izgovoru, da ťne more škoditiŤ, kar je prav gotovo nedopustno.
Lažno
pozitivni izvidi preventivnih programov lahko opredelimo kot sila
neprijeten ťstranski učinek preventiveŤ, katerih rezultat je ne
samo nepotrebna zaskrbljenost ljudi, pač pa tudi vrsta nepotrebnih
dodatnih diagnostičnih in terapevtskih postopkov, ki prav tako
prinašajo določen odstotek zapletov. Eden pomembnih stranskih
učinkov je tudi prevelika odvisnost od zdravnika, saj se zdrav
človek pri katerem smo našli katerega od dejavnikov tveganja za
bolezni srca in ožilja, ťv preleviŤ v bolnika, ki terja pomoč
zdravnika in zdravstvene službe (8). S tem pa se močno poveča
število obiskov v že itak preobremenjenih ambulantah in se po
nepotrebnem ustvarjajo čakalne vrste. Učinki preventivnih programov
pa so lahko tudi v nasprotju z velikimi materialnimi stroški,
ki obremenjujejo zdravstvene ustanove ali zdravstveno zavarovanje,
kar je v sodobnem času, ko že tako ali tako primanJkuje zdravstvenega
denarja, lahko še kako velik problem.
Strokovnjaki
s področja medicinskega prava so mnenja, da bi se morala presajanja
obravnavati kot raziskovalni projekti v vseh primerih, ko njihova
učinkovitost ni jasno dokazana. To bi pomenilo pristanek preiskovancev,
ki morajo pred postopkom vedeti za naravo presajanja, kakšen je
test, kakšna je njegova senzitivnost in specifičnost. Še prav
posebej jih je treba opozoriti, kakšne so lahko posledice lažno
pozitivnih in lažno negativnih rezultatov in kakšni so potencialni
stranski učinki presajanja. V obratnem primeru imajo preiskovanci
pravico do tožb in imajo tudi veliko upanja na uspeh (13).
Večina
preventivnih programov pomeni eksperimentiranje na populacijah
in ni podvrženo etičnim kriterijem, za razliko od eksperimentiranja
na posameznikih, kar je nedopustno. Preventivna medicina bi morala
biti enako podvržena etični kontroli, kot vsi drugi postopki v
zdravstvu.
Promocija
zdravja zahteva velika sredstva
Kar pri 79% populacije je mogoče s sodobnimi metodami presajanja
najti kak dejavnik tveganja za bolezni srca in ožilja, pri katerem
bi bilo potrebno ukrepati (11). Podobne rezultate so dale tudi
slovenske študije (14,15). Noben medicinski sistem na svetu, tudi
tisti, ki za zdravstvene storitve namenjajo največ sredstev, ni
sposoben izvesti tako velike zdravstvene intervencije. Ukrep je
možen le na javnozdravstveni ravni s programi promocije zdravja
usmerjenimi v celotno prebivalstvo. Ugotoviti stanje, pri katerem
bi morali ukrepati in potem ne storiti ničesar, do česar neizogibno
pride zaradi pomanjkanja denarja, pa je etično nedopustno (8).
Z
masovnimi kampanijami v Angliji in na Švedskem so npr.uspeli le
marginalno zmanjšati vrednosti holesterola in krvnega tlaka (16).
Etična
dilema tega problema je v tem, da zatrpamo zdravnika z dodatnim
delom na novo odkritem problemu, zaradi česar se lahko zgodi,
da zaradi preobremenjenosti zanemari druge bolnike, ki so ravno
tako potrebni njegove pozornosti.
Bolezen
-pravična kazen za življenjske užitke
Motivacija vsakega posameznega človeka omogoča ali pa omejuje
pripravljenost človeka, da bi spremenil svoje navade. Filozofija
ťjej, pij in bodi vesel, kajti jutri bomo vsi pomrliŤ je v nasprotju
s filozofijo promocije zdravja, je pa zelo blizu mladim (16).
Njihova pripravljenost spremeniti socialne in družbene navade
prihaja počasi in kot odgovor na zunanje pobude in notranjo pripravljenost
in motivacijo.
Včasih
ljudje niso poznali življenjskega stila, poznali so življenje.
Bolezen je bila njihova skrb in odgovornost. Z novo definicijo
zdravja se je zdravstvena služba spremenila in razširila svoje
horizonte s telesnih problemov na revščino, nesrečo in celo lepoto.
Če je zdravje normalno in če je bolezen krivda, to pomeni, da
lahko bolnikom začnemo odrekati sočutje in usluge. Obstaja realna
nevarnost, da uveljavimo tiranijo zdravja, po kateri so tisti,
ki so bolni, tudi tisti, ki se ne obnašajo primerno (8).
Paternalistični
odnos medicine do ljudi je eden glavnih očitkov preventivnih programov
(17). Bolj ko se vmešava medicina v posameznikovo obnašanje, bolj
je ta odvisen in tako torej manj zdrav. Medicina ne more popraviti
vsega, tudi ljudje ne morejo preprečiti vseh bolezni. Po mnenju
nekaterih avtorjev, gre za novo religijo, po kateri gledamo na
bolezen, kot na kazen za tiste, ki še niso sprejeli nove poti
zdravega načine življenja, kar naj bi pomenilo družbeno sprejemljivo
obnašanje. Bolezen je po tem gledanju pravična kazen za tiste,
ki kadijo, so predebeli in se ne ukvarjajo s športom. Medicina
ne bi smela imeti pooblastila, da nadzira človekovo obnašanje
zaradi tega, ker znanstveno utemeljeno predvideva, da bi bilo
to dobro za telesno zdravje posameznika. Skrivnost je v tem, da
smo manj nestrpni do tistih, ki se ne obnašajo, kot bi mi želeli
(8).
Ideologija
preventivne medicine je v bistvu totalitarna, saj programi preprečevanja
bolezni nadomeščajo osebne zdravstvene cilje s cilji, ki jih je
postavila družba. Gotovo je, da so še hujše usode kot smrt. Dolgo
življenje pa je lahko tudi muka in kazen, če si pokopal svoje
otroke in ko je končni učinek dolgega življenja revščina, inkontinenca,
odvisnost ali demenca. Zdravniki in epidemiologi naj informirajo,
ne pa ukazujejo ljudem, kaj početi na osnovi medicinskih dogem.
Sklep
Večina zdravnikov družinske medicine po svetu in tudi pri nas
in praktično vsa njihova združenja se strinjajo s tem, da je preventiva
bolezni srca in ožilja pomemben način dela s katerim lahko medicina
v tretjem tisočletju pripomore k izboljšanju zdravstvenega stanja
ne smo posameznika, pač pa tudi celotnega prebivalstva. K temu
dejstvu pripomorejo številne prednosti družinske medicine kot
npr. razpredenost ambulant družinske medicine; dostopnost do svojega
zdravnika ne glede na spol, starost, zaposlitev, premoženjski
status, poglobljen in zaupljiv odnos med bolnikom in njegovim
osebnim zdravnikom, stalnost in ne nazadnje pozitivna stališča
zdravnikov družinske medicine do preventive. Zavedati se je treba
tudi ovir za uspešne preventivne akcije v družinski medicini:
preobilica dela in pomanjkanje ustrezne motivacije, majhna uspešnost,
pičla preprosta priporočila, neustrezno nagrajevanje, ter manjkajoča
podpora zlasti pri prizadevanjih, ko uspehi niso ravno bleščeči
in ravno tako odnosa bolnikov do preventive, ki so pogosto nezadovoljni
prav zaradi skopih informacij. Zato mora zdravnik družinske medicine
premagati predsodke v sebi smem in spregovoriti o nezdravem načinu
življenja svojih bolnikov (19).
Z
razvojem preventive srčnožilnih bolezni pa so se pojavili tudi
njeni stranski učinki, ki jih ne smemo prezreti. Sodelovanje v
preventivnem programu mora biti izbira posameznika, nikakor pa
njegova dolžnost. Zdravnik v osnovni zdravstveni dejavnosti ima
ključno vlogo pri pojasnjevanju prednosti preventive in tudi pri
kritičnem presojanju le te. Osebni stik v ambulanti, kjer krepimo
bolnikovo avtonomnost, ne pa njegove odvisnosti, je tisti, ki
je tako zdravnikom kot bolnikom najbližji in najlažje sprejemljiv.
Tu je možno učinkovito ukrepati z minimalnimi intervencijami,
kot so odsvetovanje kajenja in odsvetovanje tveganega pitja alkohola.
Najbolj smiselno je ljudem svetovati naj manj jedo, se več gibljejo
in manj pijejo. Zanesljivo učinkovita preventivna programa v družinski
medicini sta zdravljenje hipertenzije in odsvetovanje kajenja
ter tudi sekundarna preventiva pri ljudeh po prebolelem infarktu.
Kako
svetovati ljudem naj uživajo življenje, ki ga še imajo pred seboj
in kako jim svetovati, kako naj živijo, da bodo živeli kvalitetno,
pa je stvar vsakega posameznega zdravnika.
Literatura
1. Fowler G, Gray M, Anderson P. Prevention in general practice,
second adition. Oxford University Press 1993; 1-3.
2. The General practitioner in Evrope. A steatment by the working
party appointment by the second Evropean Conference on the Teaching
of Generak Practice. Leuuwenhorst, Netherlands 1974.
3. Drinovec J, rode m, Opačič S. preventiva v medicini. Zdrav
vest 1988; 57: 77-80.
4. Morrisey Jp, Harris Rp, Kincade-Norbum J, McLaughin C, Garrett
JM, Jacman AM, Stein JS, Lannon C, Scwartz RJ, Patrick DL, Koch
GG. Medicare reimimbursement for preventive care. Changes and
performance of services, quality of life, and health care costs.
Med Care 1995; 33: 315-31.
5. Prevention in Primary Care. Recommendations for promoting good
practice. Cidi 2000. Copenhagen: WHO Regional office for Evrope,
1994:1-216.
6. David Ak. Challenges in personal and public health promotion:
the primary care physician perspektive. Am J Prev Med 1994; 10(suppl):
36-8.
