Mateja Bulc
PRIMARNA PREVENTIVA SRČNO-ŽILNIH BOLEZNI

Uvod

Med kroničnimi nenalezljivimi boleznimi, ki so vodilni vzrok zbolevanja in umiranja v razvitem delu sveta, prednjačijo srčno-žilne bolezni, sledijo pa jim sladkorna bolezen, raki in kronične pljučne bolezni. Visoke deleže umrljivosti vzdržujejo življenjske navade prebivalstva, predvsem kajenje, hrana, bogata s soljo, sladkorji in maščobami, telesna neaktivnost ter tvegano uživanje alkoholnih pijač (1-4 ). Najpomembnejše med boleznimi srca in žilja so srčno-žilne in možgansko-žilne bolezni. V projektu Svetovne zdravstvene organizacije, imenovanem MONICA (WHO Multinational Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Diseases project), so ugotovili, da so bolezni srca in žilja vzrok za kar 25 % do 45 % vseh smrti v sodelujočih državah, četudi se je umrljivost v različnih delih sveta zelo razlikovala (5).

Preventiva bolezni srca in žilja je zato izjemno pomembna, ekonomsko in strokovno utemeljena. Že dobri dve desetletji je namreč preprečevanje kroničnih nenalezljivih bolezni del strategije Svetovne zdravstvene organizacije. V Sloveniji je preventivni program Svetovne zdravstvene organizacije, imenovan CINDI, stekel leta 1988 pod okriljem Zdravstvenega doma Ljubljana. Z leti je postal del zavoda (6), toda po ambulantah splošne/družinske medicine po Sloveniji preventiva je šele po letu 2001 polno zaživela.

Dejavniki tveganja

Dejavniki, ki vplivajo na pojav bolezni ali stanja so:
- škodljivi dejavniki (v epidemiologiji srčno-žilnih bolezni jih imenujemo dejavniki tveganja, kot so kemične snovi, fizikalni dejavniki, mehanično delovanje, biološki agensi),
- gostitelj in njegove lastnosti (genetski dejavniki, starost, spol, etnična pripadnost, fiziološko stanje, predhodna imunost, trenutno zdravstveno stanje, navade in način življenja gostitelja) in ne nazadnje tudi
- okolje (fizikalno, biološko, populacijske značilnosti, živali in rastline v okolju, socialno- ekonomsko(8).

Napovedne dejavnike za bolezni srca in žilja razdelimo na biološke (spol, starost, družinska obremenjenost), dejavnike okolja (socio-ekonomski, kulturni, zgodovinski, politični, geografski, klimatski itn) in na dejavnike življenjskega sloga (tvegano pitje alkoholnih pijač, hrana, bogata s soljo, telesna neaktivnost in prekomerna telesna teža).

Na biološke dejavnike zaenkrat še nimamo vpliva, na dejavnike okolja z medicinskimi ukrepi tudi ne, lahko pa poskušamo vplivati na način življenja posameznika in populacije, tako z medicinskimi kot s političnimi intervencijami.

Pri nastanku in razvoju srčnožilne bolezni sodeluje cela vrsta dejavnikov, katerih vplivi so različno pomembni. Ker je od njih je odvisno tveganje za nastanek bolezni srca in žilja, jih imenujemo dejavniki tveganja. Preprečevanje bolezni ( preventiva) temelji na zmanjševanju vpliva prisotnih dejavnikov tveganja pri posameznem pacientu. Zato je smiselno pri še zdravih določiti njihovo tveganje (verjetnost srčno-žilnega zapleta v naslednjih 10 letih), upoštevajoč prisotnost dejavnikov tveganja (9-13).

1. Alkohol

Trdna povezanost med pitjem alkohola in zvišanim krvnim tlakom je dokazana, alkohol v zmernih količinah ( do 1 enote dnevno) zmanjšuje krvni tlak in zbolevanje zaradi bolezni srca in žilja, v tveganih in škodljivih količinah pa deluje obratno ( 14-15).

Po podatkih SZO je Slovenija prva (na svetu in v Evropi) v porabi alkoholnih pijač na prebivalca (16).

S tveganim pitjem, samim ali v povezavi z nepravilno prehrano, so povezane zdravstvene motnje, ki bistveno povečujejo tveganje za razvoj kroničnih nenalezljivih bolezni. Te motnje so v razvitih državah še posebej razširjene, njihov pomen pa narašča tudi v deželah v razvoju. Gre za zvišan krvni tlak, motnje v presnovi maščob, sladkorno bolezen, debelost in bolezni prebavil.

2. Način prehranjevanja

Ugotovili so, da prehrana pomembno vpliva na višino krvnega tlaka (CINDI Monitor), hrana z veliko sadja, zelenjave in malo mlečnih izdelkov namreč znižuje tako sistolični kot diastolični krvni tlak (10-11). Tako v primarni in sekundarni preventivi priporočajo hrano z veliko balastnih snovi in malo maščob, obenem z normalizacijo telesne teže, zmanjšanim vnosom natrijevega klorida (kuhinjske soli) in alkohola.

3. Telesna neaktivnost

Med krvnim tlakom in telesno aktivnostjo obstoja obratno sorazmerno razmerje, neodvisno od telesne teže. Rezultat industrializacije je tako v razvitih kot v razvijajočih se deželah sedeči način življenja, zlasti med odraslimi. Ker je telesna nedejavnost dokazano tudi eden od vzrokov za razvoj srčno-žilne bolezni, sta promocija gibanja in intervencija usmerjeni v uvajanje telesne aktivnosti v vsakodnevno življenje vsakega posameznika.

4. Prekomerna telesna teža

Presečne in prospektivne študije (11) so dokazale, da obstoja za vse starostne skupine in za oba spola direktna, močna povezanost med telesno težo in krvnim tlakom: debelost povezujejo z 2- krat do 6-krat večjim tveganjem za nastanek arterijske hipertenzije. Klinične študije so dokazale, da je normalizacija telesne teže učinkovita tako v primarni kot v sekundarni preventivi, zniža tako sistolični kot diastolični krvni tlak pri bolnikih z normalnimi in z zvišanimi vrednostmi krvnega tlaka. Debelost, še posebej abdominalna, je ne le napovedni dejavnik arterijske hipertenzije, ampak tudi eden od dejavnikov tveganja za razvoj bolezni srca in žilja.

Preventiva

Danes se tako teoretiki kot praktiki strinjajo, da je za preprečevanje kroničnih nenalezljivih bolezni tradicionalni pristop premalo učinkovit. Večina odraslih tako v razvitem kot v nerazvitem svetu ima namreč že vsaj en dejavnik tveganja. Ti dejavniki so postali sestavni del sodobnega načina življenja. Klasični način zdravljenja bolezni, usmerjen predvsem v kurativo, se nezadržno spreminja. Večja dostopnost informacij o zdravju, zdravstvu in možnostih zdravljenja vzpodbuja nov način dela zdravnika splošne/družinske medicine (11).

1. Primarna preventiva

uporablja dva strateška pristopa. Prvi ukrepe usmerja v populacijo, s tem zmanjšuje povprečno tveganje za nastanek bolezni (populacijska strategija), drugi pa ukrepa pri posameznikih, ki so izpostavljeni visokemu tveganju (bolj ogroženi za nastanek bolezni).

2. Sekundarna preventiva

Cilji le-te so zgodnje odkrivanje bolezni, zdravljenje in preprečevanje težjih posledic ter zmanjšanje prevalence bolezni.

3. Terciarna preventiva

Ta je usmerjena v klinično manifestno bolezen, njen cilj pa je zmanjšati komplikacije bolezni,
znižati stopnjo zmanjšane sposobnosti, invalidnosti ter težav, ki so posledica bolezni (8).

Namen

Namen preventivnega pregleda (še) zdravih pacientov je odkrivanje prisotnosti dejavnikov tveganja za nastanek bolezni srca in žilja:
1. iskanje ogroženih
2. ukrepanje

Ogroženost ali tveganje za razvoj srčno-žilne bolezni določamo na temelju ugotavljanja dejavnikov tveganja pri še zdravih, intervencija pa pomeni odpravljanje ali zdravljenje dejavnikov tveganja.

Ukrepanje ali intervencija je odvisno od stopnje ogroženosti za nastanek srčno-žilne bolezni. Gre za odpravljanje prisotnih dejavnikov tveganja, tako z zdravili, še pomembneje pa le z zdravim načinom življenja.
Ob intervenciji je zelo pomembna tudi motivacija ogroženih za spreminjanje življenjskega sloga in opuščanje nezdravih navad in razvad, pa tudi prilagajanje intenzivnost intervencije celotni ogroženosti posameznika.

Izvedba

Slovenska priporočila za preprečevanje bolezni srca in žilja so bila sprejeta na Forumu o preventivi koronarne bolezni, Ljubljana, 19. 2. 2000 in vgrajena v Spremembah in dopolnitvah navodil za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva odrasle populacije na področju bolezni srca in žilja na primarni ravni, Ur. list RS, september 2001.

S preventivnim pregledom morebitne dejavnike tveganja identificiramo, ovrednotimo in izračunamo ogroženost pregledanega za razvoj srčnožilne bolezni v naslednjih 10 letih po tablicah Evropskega kardiološkega združenja.

Preventivni pregled sestavljajo:
- družinska anamneza (zgodnja koronarna bolezen, možganska kap pred 55. oz 65. letom, arterijska hipertenzija, sladkorna bolezen?)
- osebna anamneza (življenjski slog: kajenje, prehrana, uživanje alkohola, telesna dejavnost)
- klinični pregled (telesna višina, teža, obseg pasu in bokov, krvni tlak, srce in pljuča, periferni pulzi…..)
- laboratorij (krvni sladkor in skupni holesterol na tešče)
- ocena ogroženosti:

Upoštevajoč dejavnike tveganja, uporabljamo lestvico Evropskega kardiološkega združenja, po kateri tveganje temelji na številu in izraženosti glavnih in dodatnih dejavnikov tveganja.

Stopnje ogroženosti:

Ogroženost	Verjetnost koronarnega dogodka v naslednjih 10 letih
Zelo velika	> 40 %
Velika	20 – 40 %
Zmerna	10 – 20 %
Blaga	5 – 10 %
Majhna	< 5 %

Izjeme so bolniki z zvišanim krvnim tlakom, katerih tveganje izračunavamo po ISH/WHO priporočilih, in sladkorni bolniki, za katere potrebujemo modificirano tabelo ocenjevanja absolutne ogroženosti po Yudkinu.

Ukrepanje

Pri vseh pacientih, katerih srčno-žilno tveganje presega 20 %, preventivnemu pregledu sledi ukrepanje (intervencija), ki je vsaj toliko pomembno kot pregled bolnika.

Vselej je prvi ukrep svetovanje, zdravstvena vzgoja, torej nemedikamentozni ukrepi, poudarjajoč zdrav način življenja.
V Sloveniji smo se odločili za zdravstveno vzgojo v majhnih skupinah, tako imenovanim učnih delavnicah. Teme, ki jih tako obravnavajo, so:
- opuščanje kajenja,
- prekomerna telesna teža
- zmanjševanje tveganega in škodljivega pitja alkohola
- telesna nedejavnost
- zvišan krvni tlak
- motena presnova maščob v krvi
- motena presnova krvnega sladkorja

Zdravila

Po zdravljenju z zdravili posegamo v primarni preventivi le, kadar dejavnikov tveganja z zdravim načinom življenja ne moremo obrzdati.

V primarni preventivi uvajamo hipolipemike pri::
a. zelo ogroženih posameznikih, katerih tveganje presega 20 %, če jim z dieto ni bilo mogoče normalizirati koncentracije maščob v serumu;
b. vsem bolnikom z družinsko hiperlipemijo.

Slika 1. Ukrepanje ob dislipidemiji pri ogroženem bolniku.

Ostala zdravila, ki jih predpisujemo v primarni preventivi, so:
- antihipertenzivi (upoštevajoč celovito ogroženost bolnika in ne le višino krvnega tlaka!!)
- hipoglikemiki
- aspirin (pri zelo ogroženih hipertonikih, katerih tlak je v zaželenih mejah).

Sklepi

Primarni preventivi v ambulanti družinske medicine obravnavamo tudi v podiplomskem študiju, specializaciji iz družinske medicine. V modulu PREVENTIVA smo veliko pozornosti smo namenili analizi mnenj in stališč ter izkušenj kolegov ter razlogom za in proti.

ZA:
1. Z uvajanjem zdravstveno-vzgojnega dela v osnovno zdravstvo se veča zdravstvena vzgojenost in osveščenost slovenskih bolnikov in javnosti.
2. Tak način ( če ga izvajamo, kot zahteva doktrina- čas, kadri) omogoča zdravniku boljše poznavanje svoje populacije bolnikov
3. Novost je bila med bolniki dobro sprejeta.
4. Tak pristop zdravniku SM/DM in medicinski sestri poveča sistematičnost dela in urejenost zdravstvene kartoteke bolnika.
5. Presejanja, za katera je dokazana učinkovitost pri odkrivanju ogroženih posameznikov, zanesljivo sodijo v osnovno zdravstvo.
6. Uspehi drugih držav narekujejo usmeritev v preventivo kot sestavni del dela ambulante SM/DM.

PROTI:
1. Preventiva v ambulanti DM/SM predstavlja za zdravnike in sestre večjo obremenitev ob nespremenjenem obsegu pravic bolnika.
2. Iz tega izhaja, da ima zdravnik za posameznega bolnika premalo časa, nepopoln pregled in konzultacija pa dokazano vodita v ponovne in ponovne obiske in napotitve.
3. Presejanje po ogroženosti populacije je povzročilo, da smo preventivne preglede naredili najprej že bolnim varovancem, podvajali preglede, preiskave in število kontrol pri kroničnih bolnikih.
4. Ugotavljamo, da izvajamo zdravstveno vzgojo dokaj različno, tako jo tudi beležimo. Bojimo se, da smo po preventivnem pregledu v šolo CINDI napotili večino že bolnih in premalo le ogroženih!
5. Ugotavljamo, da zdravnikov nismo dovolj natančno poučili, kako naj pri malo ogroženih (manj kot 20 %) ukrepajo- paciente naročajo na kontrolne preglede in preiskave (zlasti holesterola) prepogosto, že veliko pred 5 leti!!!
6. Etičnih dilem preventive nismo dorekli, dileme ostajajo.
7. Medicinske sestre, tehniki in profesorice zdravstvene vzgoje v Ljubljani so svoje pripombe strnile takole: kadrovske stiske (posledično delo izven rednega delovnega časa), predpisani urniki ne upoštevajo priprave za delavnico, ki je nujno potrebna (pisanje vabil, preverjanje prisotnosti po delavnici, poročanje o udeležbi izbranim zdravnikom, analiza ocene skupine, itd.), priprava in analiza delavnice zahtevata veliko časa, priznanih pa je le 15 minut (prostor, pripomočki...).

Predlogi

Da bo preventiva res zaživela in dosegla svoj namen, predlagamo:
1. zdravniku SM/DM v prihodnosti (strategija) zmanjšati glavarino, ker bo le tako lahko delal kakovostno, po smernicah in doktrini, strokovno in ekonomsko učinkovito.
2. Dokler je preventiva le dodatno delo, je nujno nagraditi tiste, ki delajo več
3. Zdravniku(-ici) moramo omogočiti, da tudi sam(a) živi zdravo (delovni in prosti čas, organizirana rekreacija v zdravstvenih organizacijah, možnost rednega strokovnega druženja in razpravljanja o problemih s kolegi, ipd.)
4. Medicinske sestre, tehniki in profesorice zdravstvene vzgoje predlagajo:
a. kriterij za vključitev v določeno delavnico ne bi smela biti starost
b. vključiti tudi tiste posameznike, katerih tveganje še ne presega 20 %, saj bi s spremenjenim načinom obnašanja laže preprečili nastanek bolezni. To potrjujejo tudi mnenja udeležencev, ki po končanih delavnicah rečejo: "Zakaj ni bilo takšnih delavnic pred 20. ali 30. leti, ko še nisem imel težav?!"

---

Literatura
1. Positioning CINDI to Meet the Challenges: A WHO/CINDI Policy Framework for
2. Non-Communicable Disease Prevention. WHO - CINDI Highlights 1995.
3. Gradišek A et al. Študija dejavnikov tveganja za nastanek kroničnih nenalezljivih bolezni v Ljubljani. Zdrav var 1992; 31: 71-77.
4. Berger DM. Epidemiologija koronarne bolezni v Sloveniji. 6. Krkini rehabilitacijski dnevi. Krka zdravilišča, Novo mesto: 2000.
5. Klemenc M. Analiza dejavnikov ogrožanja pri hipertonikih v Braniku. Zdrav vestn 2001; 70: 651–6.
6. Lobo CM, Frijling BD, Hulscher ME, Braspenning JC, Grol RP, Prins A, van der Wouden JC. Organizing cardiovascular preventive care in general practice: determinants of a successful intervention. Prev Med 2002;35(5):430-6.
7. Auba J, Arasa H, Manzano A. Difficulties in carrying out preventive activities in primary care, Aten Primaria 1995; 16(7):428-32.
8. Vartiainen E, Puska P, Jousilahti P, Korhonen HJ. Cardiovascular diseases and risk factors in Finland. Prev Med 1999; 29: 124-9.
9. Charlton, B.G. Calvert, N.White, M. Rye, G.P.Conrad, W. Van Zwanenberg, T. Health promotion priorities for general practice: constructing and using "indicative prevalences". BMJ 2000; 308: 1019-22.
10. Data components. WHO-OMS Monica. MONICA Data Centre WHO Press Releases 1997.
11. Mramor M et al. Mednarodni program preprečevanja kroničnih nenalezljivih bolezni CINDI. Aplikacija evropske strategije Zdravje za vse do leta 2000. Zdrav var 1992; 31: 109-12.
12. Anderson GL, Prentice RL Individually randomized intervention trials for disease prevention and control. Stat Methods Med Res 1999; 8(4): 287-309.
13. Alcohol consumption. FAO Statistical Databases; Produktschap voor Distilleerde Dranken, 1997; United Nations Population Division 1994.
14. Hart CL, Smith GD, Hole DJ, Hawthorne VM. Alcohol consumption and mortality from all causes, coronary heart disease, and stroke: results from a prospective cohort study of Scottish men with 21 years of follow up. BMJ 1999 ; 318: 1725-29.
15. Kolšek M. Pitje alkohola. V: Švab I, Rotar-Pavlič D. Družinska medicina. Združenje zdravnikov družinske medicine. Ljubljana:2002; 322-35.