Mihaela Strgar-Hladnik, Simona Repar-Bornšek
MIGRENA IN ZDRAVNIK DRUŽINSKE MEDICINE

Uvod

Migrena je ena najpogostejših oblik glavobola, ki ogroža 10 ali več procentov odrasle populacije (1). Pogostejša je pri ženskah. Začne se v otroštvu in vrh prevalence doseže med tretjo in četrto dekado pri obeh spolih, nato s starostjo upada, razen pri nekaterih bolnicah, pri katerih se spet pojavi v meni. Približno 23 % družin ima vsaj enega družinskega člana, ki trpi za migreno (2). Belci pogosteje zbolevajo za migreno kot ljudje drugih ras. Migrena ima velik vpliv na kakovost življenja bolnika: 53 % bolnikov poroča o zmernem glavobolu, ki vpliva na njihove dnevne dejavnosti ali celo potrebujejo počitek v postelji; 32 % bolnikov in 49 % bolnic z migreno izostane najmanj enkrat letno od dela in 15 % bolnikov ima migreno 8 do 14 dni letno (3). V Ameriki so zaradi migrene izračunal letno izgubo 10 milijard USA dolarjev (4).

Migrena ni enovita klinična entiteta: razlikuje se po pogostosti, trajanju glavobolov, intenziteti bolečine, spremljajočih simptomih in stopnji vpliva na kakovost življenja bolnikov (5). Navkljub velikemu številu bolnikov in njihovim velikim težavam ob migrenskih glavobolih, je njihova zdravstvena oskrba pri zdravniku družinske medicine slaba. Ameriške študije so pokazale, da le slaba polovica bolnikov obišče zdravnika družinske medicine (6), 57 % bolnikov pa se zdravi z različnimi zdravili v prosti prodaji (OTC zdravili), zdravniki predpišejo recepte za katerekoli zdravilo za migreno v 40 % primerov, 3 % bolnikov pa se sploh ne zdravi (7). Spremljanje bolnikov ni urejeno in slaba zdravstvena oskrba vodi v številne probleme: veliko odsotnost od dela, preveliko uporabo analgetikov in nastanek kroničnega dnevnega glavobola.

Znaki in občutja

Dobra anamneza ob prvem stiku z bolnikom predstavlja pogoj za dobro vodenje bolnika. Letos je bil predstavljen presejalni vprašalnik ID Migrain (8) za hitro ločevanje migrenskega od drugih glavobolov. Bolnika moramo vprašati o značilnostih glavobola: trajanju, pogostosti, stopnji, lokalizaciji in tipu bolečine ter o pogostnosti pojavljanja migrene v družini. Pogovoriti se moramo o spremljajočih simptomih: vizualnih (npr. vidnih izpadih, bliskanju, črtah in pikah v vidnem polju), senzoričnih (npr. parestezijah), slabosti in bruhanju, nevroloških motnjah (npr. motnjah govora in koordinacije). Vsak bolnik nam bo sam povedal o sprožilnih dejavnikih: o nastanku glavobola pri ženskah glede na menstrualni cikel in vplivu telesne dejavnosti, hrane in pijače na glavobol. Večina bolnikov si pred prihodom k zdravniku družinske medicine pomaga z OTC zdravili, zato je pomembno vedeti, katera zdravila je bolnik že jemal, v kakšnih količinah in s kakšnim učinkom. Za ugotavljanje vpliva glavobola na bolnikovo delo, družinsko življenje in njegov prosti čas je bilo izoblikovanih nekaj vprašalnikov. Najbolj priporočljiva za delo zdravnika družinske medicine sta dva, v slovenščino prevedena vprašalnika MIDAS (9) in HIT-6 (10,11). Zadnji je narejen tudi kot Internetna mreža (12). Vprašalniki so pomemben del anamneze, saj izboljšajo sporazumevanje med bolnikom in zdravnikom, pomagajo oceniti stopnjo migrene in pomagajo pri izdelavi načrta zdravljenja v povezavi z drugimi kliničnimi ugotovitvami. HIT vprašalnik je bolj občutljiv pri ugotavljanju podtipov glavobolov, MIDAS pa bolj pri ocenitvi uspešnosti zdravljenja.

Najnovejša IHS klasifikacija deli glavobole med primarne, za katere ne vemo natančne etiologije, in sekundarne glavobole, pri katerih poznamo etiologijo. 90 % glavobolov je primarnih in mednje sodi tudi migrena. Življenjsko ogrožajočih glavobolov je manj kot 1 %. Nanje kažejo naslednji opozorilni znaki: huda, nenadna in na novo nastala bolečina, postopno vedno hujša bolečina, nevrološki izpadi, ki so prisotni tudi med napadi glavobola, slabost z bruhanjem, meningealni znaki, povečana telesna temperatura in poškodba glave. Bolnike s takimi glavoboli moramo napotiti na sekundarno raven k ustreznim specialistom.

Diagnostična merila za migreno

Diagnostična merila za migreno brez avre

Diagnostični kriteriji za migreno brez avre – pogostost je 80 %- so:

Vsaj 5 napadov ponavljajočih glavobolov, ki trajajo od 4 – 72 ur in imajo vsaj dve od naslednjih značilnosti:
- So enostranski;
- So utripajoči;
- So zmerne do hude stopnje bolečine;
- Ob fizični aktivnost se poslabšajo.

Napadi imajo tudi vsaj enega od spremljajočih simptomov:
- navzeo in/ali bruhanje,
- fotofobijo in fonofobijo (13).

Med napadi glavobolov so bolniki brez kakršnihkoli simptomov.

Diagnostična merila za migreno z avro

Diagnostična merila za migreno z avro ali klasično migreno – pogostost je okoli10 % – so:
1. Dva napada glavobolov po enakih merilih kot pri migreni brez avre;
2. Avra vsebuje eno od sledečih značilnosti (vendar ne motoričnih izpadov):
- reverzibilne vizualne simptome (skotome, bliske, pike, črte);
- reverzibilne senzorične simptome (mravljinčenje, zbadanje, otrplost);
- reverzibilne disfagične motnje;
3. in vsaj dva spremljajoča znaka:
- homonimne vizualne simptome in/ali enostranske senzorične simptome;
- aura traja od 5 do 60 minut;
- glavobol se razvije med auro ali sledi avri znotraj 60 minut.

Med napadi glavobolov je bolnik brez težav (13).

Pregled bolnika

Bolnika moramo klinično pregledati in ob že znanih anamnestičnih podatkih izključiti glavobole druge etiologije: tenzijski glavobol, vnetja obnosnih votlin, bolezni oči in ušes, nevralgijo trigeminusa, glavobol v rafalih, temporalni arteitis...

Zdravljenje migrenskih glavobolov

Ker se migrenski napadi razlikujejo pri vsakem bolniku, zahteva uspešno zdravljenje celovit individualni pristop. Zdravljenje obsega vedenjsko terapijo, terapijo akutnega glavobola, profilaktično terapijo in komplementarne metode zdravljenja (14,15,16).

Vedenjska terapija

Vedenjska terapija se priporoča vsem bolnikom in jim pomaga, da se izognejo razvoju migrenskega glavobola. Metode so različne (tabela 1), njihova uspešnost pa ni vedno znanstveno preverjena.

Tabela 1. Vedenjska in fizikalna terapija (23).

Učinkovitost potrjena v kliničnih študijah	Učinkovitost ni potrjena v kliničnih študijah
VEDENJSKA TERAPIJA:	VEDENJSKA TERAPIJA:
- biofeetback	- izogibanje določenim živilom
- relaksacija
- antistresna terapija
- izogibanje sprožilcev glavobola
FIZIKALNA TERAPIJA:	FIZIKALNA TERAPIJA:
- cervikalna manipulacija	- hipnoza
- masaža	- TENS
- telesna vadba	- hiperbarični kisik

Biofeedback in relaksacijska terapija sta uspešna pri preprečevanju migrenskih napadov v 30-40 %, vendar pa kombinacija obeh metod ni pokazala učinkovitosti (16). Okoli 20 % bolnikov zmanjša število migrenskih napadov, če se izogibajo sprožilnim dejavnikom npr. rdečemu vinu (17). Antistresni programi zmanjšujejo pogostnost napadov in vpliv migrenskih napadov na bolnikovo življenje. Tudi fizikalna terapija – sem sodijo cervikalna manipulacija, masaža in telesna vadba – je pokazala ugoden učinek v smislu zmanjševanja stresa in s tem posledično zmanjševanja pogostnosti migrenskih napadov.

Farmakološki pristop zdravljenja migrene obsega akutno terapijo migrenskega napada in preventivno zdravljenje.

Zdravljenje akutnega napada

Cilj zdravljenja akutnega napada je čimprejšnja ustavitev glavobola in spremljajočih simptomov, tako da se lahko bolnik v najkrajšem času vrne v normalno življenje (14). Od zdravila pričakujemo tudi čim manj stranskih učinkov in nizko ceno. Idealnega zdravila še ne poznamo, lahko pa z novim pristopom nudimo svojim bolnikom boljše zdravljenje. Danes je v svetu najbolj sprejet stratificiran pristop zdravljenja. Z uporabo vprašalnikov (MIDAS, HIT) razvrstimo paciente v skupine, ki jih zdravimo z različnimi zdravili glede na vpliv migrene na vsakodnevno življenje. Tako bolnike z blago in zmerno obliko migrene zdravimo z paracetamolom, aspirinom in NSAR. Dokazano so učinkoviti aspirin in NSAR v visokih dozah ter kombinacije analgetikov z antiemetiki (14). Opiati zaradi možnosti odvisnosti niso terapija izbora, lahko pa so učinkoviti kot rešilna terapija, ko prvo zdravilo odpove. Oralni ergotamin ima omejeno učinkovitost zaradi slabe biorazpoložljivosti in potencialno nevarnih stranskih učinkov (ergotizem) (18). Parenteralne oblike so nekoliko boljše, vendar je njihova uporaba prav tako omejena.

Za zdravljenje zmernega in hudega migrenskega glavobola so triptani terapija izbora. Delujejo kot specifični agonisti na 5-HT1D in 5-HT1B receptorje. Z njimi je potrebno zdraviti vse bolnike, ki jim migrena močno poslabša kakovost življenja. Triptane vzamemo takoj ob začetku glavobola, ker s tem povečamo brezbolečinski interval, zmanjšamo ponovitev glavobola, potrebo po ponovni terapiji in nastanek morebitnih stranskih učinkov zdravil. Stranski učinki triptanov so slabost in bruhanje, vročina in pekoča bolečina, zbadanje, parestezije, šibkost, opresije za prsnico in pri nosnem pršilu motnje okusa (19). Kontraindicirani so pri bolnikih z ishemično boleznijo srca, možgansko in periferno žilno boleznijo, neurejeno hipertenzijo, hujšimi jetrnimi in ledvičnimi okvarami in pri nekaterih posebnih oblikah migrene (bazilarna, hemiplegična). Ne dajemo jih bolnikom, ki že prejemajo druge triptane, ergotamine in inhibitorje MAO kot tudi ne nosečnicam in doječim materam. Eletriptan je kontraindiciran tudi pri sočasni uporabi inhibitorjev selektivega ponovnega prevzema serotonina (SSRI).

Tabela 2. Zdravila za zdravljenje akutnih migrenskih napadov.

Analgetiki:	- paracetamol 500-1000 mg
	- aspirin 500-1000 mg
NSAR:	- ketoprofen 100 mg
	- ibuprofen 200-600 mg
	- naproksen natrij 750 mg
NSAR+ antiemetiki:	- NSAR + metaklopramid 10 mg tbl, 5mg/5ml supp, 10mg/2 ml amp (i.m., i.v.)
	- NSAR + domperidon 10 mg
Vazokonstriktorji:	- kofein
	- simpatikomimetiki
	- serotoninergiki:	- neselektivni:	- ergotamin 0,75 mg tbl, 1,5 mg supp
			- dihidroergotamin 2,5 mg tbl,
			- dihidroergotamin 1 mg amp 2 mg/1ml sol
		- selektivni:	- sumatriptan 6 mg inj.
			- sumatriptan 50/100 mg tbl
			- sumatriptan10/20 mg nasal pršilo
			- zolmitriptan 2,5/5 mg tbl
			- naramig 2,5 mg tbl
			-eletriptan 40/80 mg tbl

Profilaktično zdravljenje migrene

Cilji profilaktičnega zdravljenja migrene so: zmanjšati število, intenziteto in trajanje migrenskih napadov, izboljšati odziv na zdravljenje akutnih napadov in izboljšati funkcijo oz. kakovost življenja bolnikov. Za preventivno zdravljenje se odločimo pri bolnikih, ki trpijo za pogostimi napadi migrene (več kot 4 na mesec) (20) – ta močno vplivajo na vsakodnevno življenje, ali pri katerih zaradi drugih bolezni ali kontraindikacij akutna terapija ni možna. Prav tako je profilaktično zdravljenje indicirano, kadar obstaja možnost predoziranja akutne terapije in posledično razvoja kroničnega dnevnega glavobola, ter v primerih, ko gre za redke oblike migrene (bazilarna in hemiplegična, migrena s prolongirano auro ali migrenski infarkti), pri katerih so triptani kontraindicirani.

Napade migrene, ki se pojavijo v času preventivnega zdravljenja, zdravimo z zdravili za akutno zdravljenje.

V preventivne namene se v svetu uporabljajo različna zdravila. Omenili bomo le tista, ki so v najširši uporabi in klinično najbolj preizkušena. V prvi vrsti so to beta blokatorji. Za propranolol, timolol in metoprolol je dokazana klinična učinkovitost in dobra prenosljivost. To velja tudi za antikonvulziv natrijev valproat (250-1500 mg) in antidepresiv amitriptilin (10-175 mg). Propranolol uporabljamo v odmerkih 120 do 240 mg na dan. Ena od kliničnih študij je pokazala, da je propranolol bistveno učinkovitejši pri preventivi čistih migrenskih glavobolov, medtem ko je amitriptilin bolj učinkovit, kadar gre za mešane migrensko – tenzijske glavobole (21). Serotoninska antagonista metisergid in pizotifen imata nekaj dokazov o učinkovitosti, a je njuna uporaba zaradi stranskih učinkov omejena, medtem ko ima centralni alfa agonist klonidin malo objektivnih dokazov učinkovitosti (22).

Trajanje preventivnega zdravljenja migrene se razlikuje glede na vrsto zdravila. Splošno velja, da ga predpišemo za 6 mesecev, nato dozo znižujemo in zdravilo ukinemo. V tem času bo večina bolnikov dosegla cilj, to je zmanjšanje števila napadov za 50 %. Zdravilo moramo izbrati za vsakega bolnika posebej, saj so tudi pri preventivnem zdravljenju zaradi komorbidnosti in kontraindikacij omejitve (beta blokatorja npr. ne bomo predpisali bolniku z astmo).

Komplementarne metode zdravljenja

Bolnikom z migreno lahko svetujemo tudi uporabo komplementarnih metod zdravljenja, kar pri nas še ni uveljavljeno, v tujini pa je taka praksa pogosta. Za nekatere je učinkovitost dokazana na podlagi kliničnih študij – to velja za bolhača (sredozemska rastlina), magnezij, vitamin B2 in akupunkturo (19). Pogosto uporabljana, a brez prepričljivih dokazov o učinkovitosti, je homeopatija, aspirin v nizkih dozah, aromaterapija in izključevanje hrane na podlagi alergoloških testiranj (19).

Sodelovanje bolnika

Ena najpomembnejših stvari pri zdravljenju bolnika z migreno je dobro sodelovanje bolnika in zdravnika. Bolnika je potrebno o bolezni poučiti in ga aktivno vključiti v proces zdravljenja. Pri tem je v veliko pomoč vodenje dnevnika, ki velja za zlato pravilo pri vodenju migrene. Vanj morajo biti vpisani podatki o sprožilnih dejavnikih, času pojava in trajanju ter intenziteti glavobola, odziv na terapijo (čas), fizična aktivnost ipd. Le tako bo bolnik razumel naravo svoje bolezni, zaupal svojemu zdravniku in odgovornost za zdravljenje prevzel tudi nase. Uspešno zdravljenje je skupno delo in uspeh tako bolnika kot zdravnika.

Sklep

Migrena je kronična neozdravljiva bolezen brez nevarnega poteka, ki močno kvari kakovost življenja migrenskih bolnikov. S pravočasno prepoznavo in z ustreznim zdravljenjem je možno močno zmanjšati njen vpliv na življenje posameznika. Slika 1 prikazuje drevo odločanja zdravljenja migrene v družinski medicini.

Slika 1. Drevo odločanja zdravljenja migrene v družinski medicini.

---

Literatura
1. Breslau N, Rasmussen BK. The impact of migraine: Epidemiology, risk factors, and co-morbidities. Neurology 2001; 56 (Suppl 1): 4-12.
2. Peatfield R, Dodick DW. Epiddemiology. In: Peatfield R, Dodick DW. Headaches. 2 th ed. Oxford: Health Press, 2002: 25-7.
3. Rassmusen BK, Jensen R, Olesen J. Impact of headache on sickness absence and utilization of medical services. A Danish population study. Epidemiol Commun Health 1992; 46: 443-6.
4. Osterhaus JT, Gutterman DL, Plachetka JR. Healthcare Resources and Lost Labour Costs of Migraine in the U.S.. PharmacoEconomic 1992; 2: 67-76.
5. Stewart WF, Shechter A, Lipton RB. Migraine heterogeneity. Disability, pain intensity, and attack frequency and duration. Neurology 1994; 44 (Suppl 4): 24-32.
6. Lipton RB, Stewart WF, Simon D. Medical Consultation for Migraine: Results from American Migraine Study. Headache 1998; 38: 87-96.
7. Lipton RB, Diamond S, Read ML, Stewart WF: Migraine Diagnosis and Treatment: Result s from American Study II. Headache 2001; 7 (5): 638-45.
8. Lipton RB, Dodick D, Kolodner K et al. A Self-administered Screener for Migraine in Primary Care. Neurology 2003; 3 (61): 375-82.
9. Stewart WF, Lipton RB, Koloder K et al. Reliability of migraine disability assessment score in a population-based sample of headache sufferers. Cephalalgia 1991; 19: 107-14.
10. Kosinski M, Bjorner JB, Dahlof C et al. Development of HIT-6, a paper-based short form for measuring headache impact. Cephalalgia 2001; 21: 334.
11. Dowson AJ. Assessing the impact of migraine. Curr Med Res Opin 2001;17:298-309.
12. The Headache Impact Test (HIT). www.almhealthy.com
13. International Classification of Headache Disorders. Cephalgia 2004; 24 (Suppl 7): 24-36.
14. Matcher DB, Young WB, Rosenberg JH et al. Multispecialy consensus on diagnosis and treatment of headache: pharmacological management of acute attacks. Neurology 2000; 54: www.aan.com/public/ practiceguidelines/03.pdf
15. Ramadan NM, Silberstein SD, Freitag FG at al. Multispecialy consensus on diagnosis and treatment of headache: pharmacological management of preventin of migraine. Neurology 2000; 54: www.aan.com/public/ practiceguidelines/05.pdf
16. Campbell JK, Pentien DP, Wall EM. Evidence-based guidelines for migraine headache: behavioral and physical treatments. Neurology 2000; 54: www.aan.com/public/ practiceguidelines/04.pdf
17. Hackett G, Kerrigan P, Baxendine M at al. Goals of migraine management. Surry, UK: Synergy Medical Edcation, 1994.
18. Tfelt-Hansen P, Saxsena PR, Dahlof C et al. Ergotamine in the acute treatment of migraine: a review and European consensus. Brain 2000; 123: 9-18
19. Dowson AJ, Cady RK. Rapid Reference to Migraine. Mosby: London,2002
20. Dowson AJ, Gruffydd-Jones K, Hackett G et al. Migraine Management Guidelines. London: Synergy Medical Education, 2000
21. Mathew NT.Prophylaxis of migraine and mixed headache. A randomized controlled study. Headache. 1981; 21(3): 105-109
22. Ramadan NM, Silberstein SD, Freitag FG et al. Multispeciality consensus on diagnosis and treatment of headache:pharmacological management of prevention of migraine. Neurology 2002; 54: www.aan.com/public/practiceguidelines/05.pdf
23. Dowson AJ, Lipscombe S, Sender J et al. New guidelines for the management of migraine in primary care. Curr Med res Opin 2002;18:414-39