Matjaž Koželj
ZDRAVLJENJE GERB-a

Uvod

Gastroesofagealna refluksna bolezen (GERB) je pogosta težava, ki nastane zaradi prekomernega zatekanja želodčne vsebine v požiralnik. Če je želodčne vsebine preveč ali je odstranjevanje upočasnjeno pride do klinične slike gastroesofagealne refluksne bolezni, ki ima različne stopnje. GERB zdravimo tako, da bolnikom svetujemo spremembo načina življenja, z zdravili, ki nevtralizirajo že izločeno kislino ali zmanjšajo izločanje želodčne kislino in v redkih primerih z operacijo.

Zdravljenje

Bolniki z GERB-om imajo težave različne stopnje. Težave, ki jih ugotovimo po kliničnem pregledu delimo na blage (bolnik se jih praktično ne zaveda), zmerne (bolnik, se jih zaveda, vendar ne vplivajo na kvaliteto življenja) in hude (vplivajo na kvaliteto življenja).

Pri blagi obliki običajno bolniki ne iščejo zdravniške pomoči in z spremembo načina življenja ali z zdravili, ki jih lahko kupijo v lekarni (antacidi, H2 blokatorji) poskušajo odpraviti težave. Bolniki z zmerno in hudo obliko običajno poiščejo zdravniško pomoč. Bolnikov z GERB-om je zelo veliko in zdravniki morajo največkrat začeti zdraviti brez predhodnih preiskav. Pri zdravljenju poskušamo bolniku razložiti pomen spremembe načina življenja pri nastanku GERB–a. Velika večina bolnikov, ki obišče zdravnika zaradi GERB-a potrebuje zdravila. Operativno zdravljenje je potrebno le pri redkih bolnikih.

Sprememba načina življenja

Sprememba načina življenja (tabela 1) ima danes manjši pomen, vendar ga številni avtorji še vedno uvrščajo med ukrepe pri obravnavi bolnikov z GERB-om.

Tabela 1. Navodila za spremenjen življenjski slog pri bolniku z GERB-om.

Dvignjeno vzglavje Dieta: maščoba, čokolada, orehi, začimbe, kava, alkohol, pomarančni sok Odsvetovati ležanje 3-4 ure po obroku Prekomerna telesna teža, kajenje Ozka oblačila Odsvetovati ali zamenjati nekatere zdravila (beta blokatorji,nitrati, Ca antagonisti, antiholinergiki, teofilin)

Pri nekaterih bolnikih je že sprememba načina življenja dovolj, da so težave manjše ali da povsem izginejo. Poleg tega pa so odmerki zdravil, pri teh bolnikih lahko tudi manjši.

Zdravila

Sluznica požiralnika se celi le , če je PH v področju poškodbe višji kot 4 in ostaja tak večji del dneva. Poškodba v sluznici požiralnika se celijo zelo počasi v primerjavi z podobnimi spremembami v želodcu ali dvanajstniku.

Zdravila, ki jih danes uporabljamo pri zdravljenju GERB-a zmanjšajo izločanje ali nevtralizirajo želodčno kislino. Prokinetike uporabljamo danes le izjemoma.

ANTACIDI so zdravila, ki nevtralizirajo že izločeno kislino. Učinek antacida je prehoden in traja le nekaj ur, zato ga je potrebno zaužiti pogosto (eno in tri ure po obroku in zvečer eno tableto). Antacidi ki vsebujejo Aluminijev hidroksid, ki ga vsebujejo nekateri antacidi, imajo sposobnost vezave žolčnih kislin, ki so tudi škodljive za sluznico požiralnika in morda pomembne pri razvoju komplikacij GERB-a.

Antacidi so uspešni le pri blagih oblikah GERB-a oziroma pri težavah, ki so nastopile po dietnih prekrških. Antacidi ne pospešijo celjenja poškodbe.

H2 BLOKATORJI zavirajo izločanje kisline s kompitetivno inhibicijo H2 receptorjev na parietalni celici. Vse faze izločanja želoodčne kisline so zavrte, vendar bolj učinkovito bazalno in nočno izločanje, kot pa stimulirano izločanje po obroku hrane. Učinek H2 blokatorjev se pojavi kasneje kot pri antacidih, vendar traja dalj časa (6-12 ur). Pri zdravljenju z H2 blokatorji se lahko razvije toleranca, ki zmanjša učinkovitost zdravljenja.
Pri blagih oblikah GERB-a so lahko učinkoviti H2 blokatorji tudi v nižjih odmerkih (75 mg), sicer pa je običajni odmerek 2 krat 150mg ali 300mg zvečer. Z višanjem odmerka nad 300mg dnevno ne povečamo učinkovitost H2 blokatorja pri zdravljenju GERB-a.

H2 blokatorji hitro oblažijo težave in pospešijo celjenje le majhnih poškodb.

INHIBITORJI PROTONSKE ČRPALKE so zdravila, ki najučikoviteje zavirajo izločanje želodčne kisline in so pri zdravljenju GERB-a najuspešnejši. Za razliko od H2 blokatorjev je zaviranje izločanja želodčne kisline močnejše in dolgotrajnejše. Poleg tega dobro zavirajo tudi z hrano povzročeno povečano izločanje želodčne kisline. Inhibitorji protonske črpalke so zdravila, ki vzdržujejo visok PH (nad 4) praktično ves dan. Pri bolnikih, ki jim z endoskopskim pregledom zgornje prebavne cevi ugotovimo refluksni esofagitis višje stopnje (C, D po LA klasifikaciji) so ihibitorji protonske črpalke edino zdravilo, ki uspešno odpravi težave in omogoči celjenje sluznice požiralnika. Sluznica požiralnika se regenerira počasneje kot duodenogastrična in zato mora biti zdravljenje tudi daljše.

Inhibitorji protonske črpalke so najučinkovitejše zdravila in edina , ki omogočajo celjenje tudi večjih poškodb sluznice požiralnika.

PROKINETIKI so zdravila, ki jih danes uporabljamo manj kot pred leti. Kombinacija cisaprida z H2 blokatorjem je v zdravljenju GERB-a bolj učinkovita kot vsako posamezno zdravili posebej. Po zdravljenju z inhibtorjem protonske črpalke pa dodani cisaprid ne poveča uspešnosti.

Zaradi nevarnih komplikacij opisanih pri zdravljenja z cisapridom to zdravilo danes predpisujemo le redkim bolnikom.

Sklep

Zdravljenje gastroesofagealne refluksne bolezni je zelo zapleteno. Zdravniki zdravimo bolnike z GERB-om največkrat brez predhodnih preiskav z zdravili, ki nevtralizirajo ali zmanjšajo izločanje želodčne kisline. Pri klinično blagi obliki GERB-a bolniki običajno pokušajo spremeniti način življenja ali uživajo antacide oziroma H2 blokatorje.Bolniki z hudo klinično obliko GERB-a ali endoskopsko visoko stopnjo refluksnega ezofagitisa (C, D stopnja po LA klasifikaciji) potrebujejo dolgotrajno zdravljenje z inhibitorji protonske črpalke. Nekateri bolniki potrebujejo kirurško zdravljenje.

---

Literatura:
1. Orlando RC. Refluks eseofagitis. In: Yamada T, Alpers DH, Owyang C, eds. Textbook of Gastroenterology. 3rd ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1999; 1235-63.
2. Williams DB. Gastroesofageal refluks disease. In: DePiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Pharmatotherapy: A Pathophysiologic Approch.4th ed. Stamford, CT: Appleton& Lange Publishing Co; 1999: 532 47.
3. Dent J, Brun J, Fendrikcks AM, et al An evidence-based appraisal of refluks disease manegmant- the Genoval Work-shop Report. Gut 1999; 44(Suppl. 2): s1-s16.