Vaše mnenje o?

	Rad bi vam posredoval svojo:
	pohvalo
	pripombo
	pritožbo
	pobudo
	predlog
	v zvezi z delom, organizacijo ali odnosom:
	v splošni medicini
	v otroškem dispanzerju
	v dežurni službi
	na medicini dela
	pri reševalnem prevozu
	pri nujni medicinski pomoči
	na fizioterapiji
	pri zobozdravniku
	drugo:
	Dogodek, ki nam ga želite predstaviti, se je zgodil:
	Dne: ob (ura)
	Ambulanta/zdravnik:
	Zdravnik/sestra/druga oseba, na katero se Vaše mnenje nanaša:
	Opis dogodka, posledic, predloga, pobude, ...
	Vaš osebni zdravnik je:
	Če želite, nam zaupajte Vaše osebne podatke, da Vas bomo v primeru pritožbe lahko obveščali:
	Ime: Priimek: Naslov: Poštna številka: Kraj: E-mail: