Namenjeno:
Zdravnikom, medicinskim sestram in tehnikom; direktorjem in glavnim
sestram
Področje: Splošna medicina, dežurna služba, nujna medicinska
služba
Referenca: Zakon o nalezljivih boleznih. Ur. list RS 69/95;
5291-5295. Program imunoprofilakse in kemoprofilakse za leto 1999.
Ur. list RS 5/99.
Zadeva:
PRIPOROČILO ZA Izvajanje preekspozicijskega in postekspozicijskega
cepljenja proti tetanusu.
OPREDELITEV:
Postekspozicijsko cepljenje je cepljenje oseb, ki imajo ob posvetu
z zdravnikom poškodovano kožo zaradi ranitve, odrgnine, gnojenja
(absces, ulkus) in še niso bile primarno cepljene ali je od zadnjega
poživitvenega odmerka cepiva preteklo 10 let ali več.
Preekspozicijsko
cepljenje je cepljenje oseb, ki ob posvetu (zaradi katerega koli
razloga) z zdravnikom nimajo poškodovane kože in še niso bile primarno
cepljene ali je od zadnjega poživitvenega odmerka cepiva preteklo
10 let ali več.
RAZLOG:
Izkoreninjenje bakterije Clostridium tetani, ki povzroča bolezen
tetanus, iz zemlje ni možno, zato bo predstavljala stalno tveganje
za prebivalstvo in je na mestu sistematično preprečevanje bolezni,
ki ga dosežemo z aktivno imunizacijo in/ali ustreznimi ukrepi ob
poškodbi. Preprečevanje tetanusa aktivno dosežemo s cepivom, ki
je kemično inaktiviran toksin - toksoid tetanusa (TT), ki inducira
produkcijo nevtralizirajočih protiteles. Toksoid je visoko imunogen
in varen ter zagotavlja skoraj 100 % zanesljivo zaščito po prejemu
treh odmerkov - bazično cepljenje. Imunost za tetanus dosežemo s
cepljenjem s tetanusovim toksoidom. Raven antitoksina, ki zagotavlja
zaščito proti tetanusu, je 0,01 IE/ML (nevtralizacijski test). Po
preboleli bolezni ni trajne imunosti, ker je vsebnost antigena v
krvi tako nizka, da ne stimulira humonalnega odgovora. Stopnja in
trajanje imunosti se veča s številom dobljenih odmerkov tetanus
toksida. En odmerek TT ne zagotavlja zaščite proti tetanusu. Z drugim
odmerkom TT se po dveh ali štirih tednih preseže zaščitni raven
antitoksina, ki traja do dvanajst mesecev. Delež slabo imunih po
drugem cepljenju je 10 %. Tretji odmerek inducira obilno produkcijo
antitoksina (med 1 in 10 IE/ML). Delež slabo imunih oseb po tretjem
cepljenju je zanemarljiv. Zagotavlja zaščitni raven antitoksina
za najmanj pet let. Po četrtem cepljenju traja imunost 10 let, po
petem cepljenju pa najmanj 20 let.
ZAKAJ TO
PRIPOROČILO: Bolezen tetanus je zaradi sistematičnega cepljenja
otrok in odraslih ter ustrezne obravnave s cepljenjem v primeru
tetanogene rane v mnogih državah zelo redka. Kljub pozitivni zakonodaji
in več kot štiridesetletnem izvajanju cepljenja spada Slovenija
v Evropi med države, ki imajo najvišjo incidenco tetanusa, zato
se postavlja vprašanje, zakaj je tako velika razlika v incidenci
tetanusa med Evropo in Slovenijo. Povprečna incidenca tetanusa v
Sloveniji v desetletnem obdobju (1988-1997) je bila (0,4/100.000),
kar je dvakrat več od evropskega povprečja. Sistematično cepljenje
proti tetanusu v Sloveniji poteka od leta 1951. Cepljenje in seroprotilaksa
proti tetanusu sta kot posebna ukrepa za preprečevanje in obvladovanje
nalezljivih bolezni navedena v 22. in 23. členu Zakona o nalezljivih
boleznih. V splošnih ambulantah na Gorenjskem preverja cepilni status
ob poškodbi 96,7 % zdravnikov. 21,3 % preverja cepilni status tudi
ob razjedi na goleni. 96,7 % anketiranih beleži cepljenje v zdravstveni
karton. Običajno se cepljenje beleži v zdravstveno izkaznico (91,8
%). V cepilno knjižico beleži podatke le 23 % zdravnikov. Kar 71,2
% anketiranih zdravnikov na Gorenjskem ne ve za odstotek precepljenih
bolnikov. Število preekspozicijsko cepljenih naj bi bilo tudi eno
od meril kakovosti dela v družinski medicini. Preekspozicijsko cepljenje
opravlja na Gorenjskem le 11,7 % zdravnikov.
KOMU JE PRIPOROČILO
NAMENJENO:
Priporočilo
je namenjeno zdravnikom, medicinskim sestram in tehnikom; direktorjem
in glavnim sestram, ki pridejo v stik s poškodovanci in z bolniki
z abscesi ter drugimi gnojnimi spremembami na koži ali v podkožju.
MERILA KAKOVOSTI
DELA:
Republiški Program
imunoprofilakse in kemoprofilakse, ki je objavljen vsako leto v
Uradnem listu RS, podrobno opredeljuje cepljenje in seroprofilakso
proti tetanusu za vse skupine prebivalstva. Imunoprofilaksa posameznika
se opravi po preverjanju cepilnega statusa.
1. Preverjanje
cepilnega statusa
Ob vsakem obisku
sta zdravnik in medicinska sestra dolžna preveriti cepilni status.
Cepilni status se preveri v zdravstveni dokumentaciji ali tako,
da se kot dokaz predloži dokument o opravljenih prejšnjih cepljenjih.
Cepilni status se lahko preverja samo iz zdravstvene dokumentacije
ali tako, da kandidat za cepljenje kot dokaz predloži dokument o
opravljenih prejšnjih cepljenih.
Obvezno je
potrebno preveriti cepilni status in opraviti manjkajoča cepljenja
skladno s programom:
- pred vstopom v vse vrste kolektivov;
- ob poškodbi ali rani;
- ob sprejemu in zdravljenju v bolnišnici;
- ob vsakem obisku pri izbranem zdravniku;
- ob epidemiološki situaciji, ki jo postavi IVZ.
2. Koga cepimo
postekspozicijsko?
Vsaka rana je
lahko kontaminirana s sporami tetanusa. Večje tveganje za okužbo
obstaja pri ranah, ki so kontaminirane s slino, umazanijo, blatom,
vbodne rane, tujki v rani, opekline, omrzline, avulzije, crush poškodbe,
pa tudi vsi abscesi. Vsako rano je zato potrebno oskrbeti v skladu
s priporočili za kirurško oskrbo ran. Ob vsaki obravnavi poškodbe
je potrebno preveriti cepilni status poškodovanca. Pred cepljenjem
in seroprotilakso poškodovane osebe je potrebno pridobiti dokumentacijo
o predhodnem cepljenju. Za določitev sheme cepljenja potrebujemo
odgovor na dve vprašanji:
- Ali je bil
bolnik bazično cepljen ali ni bil cepljen?
- Datum zadnjega
odmerka TT.
3. Koga cepimo
preekspozicijsko?
Preekspozicijsko
cepljenje otrok in mladine
Otroke se prvič
cepi proti tetanusu s tremi meseci starosti. V prvem letu dobijo
3 odmerke TT, ponovno so cepljeni v drugem, sedmem, štirinajstem
in osemnajstem letu starosti. Cepljenje izvajajo zdravniki, ki jih
imenuje minister in so navedeni v letnem programu imuno in kemoprofilakse.
Preekspozicijsko
cepljenje odraslih
Ob vsakem
obisku pri izbranem zdravniku je potrebno oceniti podatke o cepljenju
in opraviti manjkajoča cepljenja. Preekspozicijsko cepljenje je
obvezno za vse osebe, ki niso bile cepljene proti tetanusu in
za osebe pri katerih je od zadnjega cepljenja poteklo več kot
10 let. Cepi se s TT ali Td (toksoid tetanusa in difterije) cepivom.
Daje se tri odmerke 0,5 ml TT ali Td. Druga odmerek se daje po
enem do treh mesecev od prve, tretja odmerek pa po enem letu.
Poživitveni odmerek se daje na deset let.
4. Shema
cepljenja po Pravilniku imunoprofilakse in kemoprofilakse
1. Bolnik
je bil popolno bazično cepljen.
| Čas
od zadnjega odmerka |
ob
poškodbi prejme |
| manj
kot 5 let |
nič |
| 5-10
let |
TT
ali Td |
| več
kot 10 let |
250
TIG+TT ali Td 123 |
2. Bolnik
je dobil dva odmerka TT
| Čas
od zadnjega odmerka |
ob
poškodbi prejme |
| manj
kot 1 leto |
nič |
| več
kot 1 in manj od 10 let |
TT
ali Td |
| več
kot 10 let |
250
TIG+TT ali Td 123 |
3. Bolnik
ni bil popolno cepljen oziroma cepilni status ni znan.
| ob
poškodbi prejme |
| 500
TIG+TT ali Td 123 |
5. Vodenje
evidence izvajalca in izdaja potrdila cepljeni osebi
Zdravstveni
zavod oziroma zasebni zdravnik, ki opravlja obvezno imunoprofilakso
vodi evidenco in izda potrdilo o cepljenju. Vsak zdravnik vodi knjigo
cepljenih ali vpiše v program CEPI 2000. V dokumentacijo je pri
evidentiranju cepljenja potrebno vnesti:
- datum cepljenja,
- preparat,
ki se je uporabljal,
- serijsko število preparata,
- proizvajalca preparata,
- podatki o cepitelju.
Podatki o cepljenju
in podatki o trajni kontraindikaciji za cepljenje se evidentirajo
tudi v zdravstveni karton cepljene osebe (npr. obrazec List preventivnih
ukrepov v prenovljenem zdravstvenem kartonu) in v dokument cepljene
osebe (Knjižica o cepljenju, Potrdilo o cepljenju, Mednarodna izkaznica,
izvid, doslej tudi zdravstvena knjižica).
6. SMERNICE:
(KOLIKO OBISKOVALCEM NAJ BI PREVERILI CEPILNI STATUS, DA LAHKO REČEMO,
DA DELAMO DOBRO?)
VSEM BOLNIKOM
BOMO V TEKOČEM LETU PREVERILI CEPILNI STATUS IN UGOTOVITEV ZAPISALI
V ZDRAVSTVENI KARTON, CEPILNO KNJIGO IN BOLNIKOV DOKUMENT
VSEM POŠKODOVANCEM
BOMO OB POŠKODBI, ALI KOŽNEM VNETJU PREVERILI CEPILNI STATUS IN
UKREPALI V SKLADU S PRAVILNIKOM IMUNOPROFILAKSE
VSE POŠKODOVANCE,
KI NIMAJO BAZIČNEGA BOMO V TEKOČEM LETU PREVERILI CEPILNI STATUS
IN UKREPALI V SKLADU S PRAVILNIKOM IMUNOPROFILAKSE
60 % BOLNIKOM,
REGISTRIRANIH PRI POSAMEZNEM ZDRAVNIKU, BOMO V TEKOČEM LETU PREVERILI
CEPILNI STATUS IN UKREPALI V SKLADU S PRAVILNIKOM IMUNOPROFILAKSE
OCENJEVANJE
KAKOVOSTI
- SAMOOCENJEVANJE
- ZGLEDOVANJE (BENCHMARKING) S POVRATNIMI PODATKI (FEEDBACK)
- POROČANJE: LETNO POROČILO NA PODLAGI CEPILNE KNJIGE (ODSTOTEK
POPOLNO CEPLJENIH, ŠTEVILO CEPLJENJ V
TEKOČEM LETU)
- STROKOVNI NADZOR PREVERJA: LETNA POROČILA, CEPILNO KNJIGO IN
ZDRAVSTVENE KARTONE
Pripravila:
Branka Bizjak in Janko Kersnik
