Ljubljana, januar 2004

Izpit je namenjen ocenjevanju znanj in veščin specialistov družinske medicine. Z uspešno opravljenim izpitom naj bi kandidat dokazal, da je usposobljen za delo v ambulanti družinske medicine.

Med pripravo na izpit kandidat pripravi predhodno poročilo. Pred izpitom zapisnikar (ali član izpitne komisije) obišče kandidata v njegovi ambulanti. Izpit poteka v treh delih.
Strokovni kolegij katedre lahko ustrezno prilagodi zahteve specialističnega izpita, kadar so za takšno spremembo utemeljeni razlogi.

 

I. PREDHODNO POROČILO

Predhodno poročilo kandidat pošlje (ali prinese) na Katedro za družinsko medicino vsaj 1 (en) mesec pred datumom, določenim za izpit.

1. POROČILO O OKOLJU IN OPREDELJENIH OSEBAH

1.1. Podatki o možnostih za bolnike v okolju, v katerem je ambulanta
Kandidat naj izpitni komisiji predloži kratko poročilo o možnostih za bolnike v okolju, v katerem je ambulanta.

Obrazložitev:
Za učinkovitejšo in celovitejšo pomoč ob nekaterih težavah bolnikov zdravnik s svojim timom nima dovolj časa ali možnosti, neredko tudi nima potrebnega znanja in veščin, saj poti reševanja včasih bolj včasih manj presegajo medicino. Takrat je dobro - pravzaprav potrebno, da zdravnik pozna možne druge nemedicinske poti pomoči. Dostikrat je premalo, če zna bolniku povedati le "teoretično", kaj bi bilo dobro napraviti oz. kakšno vrsto pomoči naj si poišče. Zato mora poznati možnosti, kam lahko usmeri bolnika ali/in njegove svojce, da si bodo lažje pomagali v določeni težavi. V tem je namen zbiranja teh podatkov.
Poročilo naj obsega vsaj naslednje podatke :

• strokovne službe (socialna služba, najbližja zakonska svetovalnica, družinska terapija,...) z naslovi in telefoni
• terapevtske skupine in skupine za samopomoč (vsaj najbližja skupina anonimnih alkoholikov, skupina za probleme z ilegalnimi drogami ter vsaj še ena skupina - n.pr. za diabetike, hipertonike, debelostnike, ,...) z naslovi in/ali telefoni
• društva, katerih dejavnost pripomore k boljšemu zdravju prebivalstva (vsaj štiri: npr. KZA, različna društva bolnikov s kroničnimi boleznimi, društvo upokojencev, planinci, taborniki, skavti, plesna društva, športna,..., aerobika, rekreacija,...) z naslovi, telefoni, lahko tudi z imeni kontaktnih oseb
• Karitas, Rdeči križ, laične in strokovne organizacije za pomoč na domu z naslovi in telefoni

1.2. Podatki o opredeljenih osebah
Kandidat naj kratko opiše, s kakšnimi oz. katerimi bolniki dela, opiše naj morebitne posebnosti svojih bolnikov, ki odstopajo od >povprečne< populacije bolnikov v družinski ambulanti.
Kandidat naj izpitni komisiji predloži:

• strukturo opredeljenih varovancev po spolu in starosti ter
• podatke o vsaj enem registru kroničnih bolnikov.

Register naj bo v obliki kartic ali računalniško voden register, kar se pregleda ob obisku v ambulanti.

Obrazložitev:
Zdravnik družinske medicine mora poznati, kateri in kakšni so njegovi opredeljeni pacienti, če jih želi spremljati, predvidevati in načrtovati delo z njimi (preventivno, kurativno in rehabilitacijsko) in uveljavljati načela dispanzerske metode dela. Struktura po spolu in starosti je skrajni minimum za ta namen.
Delo z bolniki s kroničnimi težavami ali boleznimi je v zadnjih desetletjih postalo eden najpomembnejših obveznosti zdravnika družinske medicine. Vodenje ustreznih registrov teh bolnikov se je izkazalo kot učinkovito orodje za lažje in uspešnejše tovrstno delo.

2. PODATKI O AMBULANTI

2.1. Organizacija dela
Kandidat kratko opiše organizacijo ambulante tako, da so razvidne naslednje značilnosti:

1. dostopnost ambulante, v kateri dela kandidat (delovni čas; naročanje na uro; dostopnost zdravnika in sestre preko telefona; dogovorjena časovna doba za nenujne preglede; kaj je z bolniki, kadar je zdravnik odsoten)
2. 2. opis načina vodenja kroničnih bolnikov, s katerimi se zdravnik morda posebej ukvarja in bolnikov, za katere ima izdelane registre
3. opis organizacije nujne medicinske pomoči in neprekinjenega zdravstvenega varstva za opredeljene bolnike
4. opis organizacije nege in zdravljenja na domu ter načina sodelovanja z drugimi službami na terenu (patronažna in socialna služba, laična pomoč, ...)
5. opis sistematičnega odkrivanja in spremljanja posameznih dejavnikov tveganja za srčno žilne bolezni (krvni tlak, sladkor v krvi, telesna teža, lipidi v krvi, kajenje, pitje alkohola, telesna dejavnost) in zgodnjega odkrivanja nekaterih drugih kroničnih bolezni. Če teh dejavnikov ne more spremljati sistematično, je treba opisati razloge.

Obrazložitev:
Za uspešno strokovno delo zdravnika je pomembnih več dejavnikov, n.pr. znanje, veščine, človečnost, poštenost, organizacija dela, prostori, oprema, . Potrebno znanje je predpisano, prav tako veščine, podobno tudi prostori in oprema, pri organizaciji dela pa ni vse tako jasno. Zato je analiza in razmislek o nekaterih elementih organizacije zaželjen in potreben za ugotovitevmorebitnih manj ustreznih rešitev in spodbuda za njihovo izboljšanje.

2.2. Poročilo o opravljenem delu
Poročilo o opravljenem delu je analiza dela ambulante in mora vsebovati naslednje podatke:

• povprečno število obiskov dnevno in tedensko (računalniški izpisek o opravljenem delu 3 zaporednih mesecev v zadnjih 12 mesecih, ko je zdravnik delal, s podatki o številu dni morebitne odsotnosti)
• število načrtovanih in nujnih hišnih obiskov za 6 zaporednih mesecev, ko je zdravnik delal (računalniški izpisek)
• število posegov male kirurgije za zaporednih 6 mesecev
• število opravljenih sistematskih preventivnih pregledov
• število napotenih bolnikov na preiskave ali preglede k specialistom drugih strok ter v bolnišnico (po šifrah JN001, JN002, .).

Obrazložitev:
Analiza opravljenega dela je osnova za spoznavanje, boljše razumevanje in morebitno izboljšanje dela. Pred več leti je bilo takšno zbiranje podatkov in njihovo analiziranje precej zamuden in zapleten postopek, v današnji računalniški dobi pa je to bistveno olajšano, kar nam omogoča hitrejše premike k večji kakovosti. Navedeni podatki, ki naj bodo v analizi so le najosnovnejši primer, kaj lahko zdravnik analizira z vsakim sedaj uporabljanim računalniškim programom v Sloveniji.

 

3. POROČILO O DRUŽINAH

Kandidat mora pred opravljanjem specialističnega izpita izpitni komisiji dostaviti poročila o družinah za 3 bolnike.
Izbor družin je prepuščen kandidatu, vendar naj bo kandidat osebni zdravnik najmanj dvema članoma družine. Zajete morajo biti vsaj tri generacije, ni pa nujno, da vse tri generacije živijo skupaj. Imena družinskih članov so lahko okrajšana, naslov ni potreben.
Poročilo naj bo izčrpno in mora vsebovati vsaj:

1. genogram
2. družinski profil (seznam zdravstvenih problemov v zadnjih treh letih vsakega družinskega člana (katerega osebni zdravnik je kandidat) in pri vsakem problemu opis do sedaj izvedenih medicinskih ukrepov in predvsem predvidevanje nadaljnjih ukrepov, ki jih lahko izvede zdravnik sam ali v sodelovanju s svojimi sodelavci).
3. pri umrlih družinskih članih v treh generacijah je treba napisati vzrok smrti.

Obrazložitev:
Družinska medicina razume bolnika kot posameznika in hkrati kot del družine. Poznavanje družine, njenih članov ter njihovih stališč do življenja in zdravja, strukture in dinamike odnosov v
njej, težav, s katerimi se srečuje, so osnova za boljše razumevanje bolnika in njegovih težav in neredko tudi za lažjo in učinkovitejšo pomoč (tako bolniku kot njegovi družini), kadar nas prosi zanjo.

 

4. ZAGOTAVLJANJE KAKOVOSTI

4.1. Predpisovanje zdravil
Kandidat izpitni komisiji predloži analizo predpisanih zdravil, ki jih je predpisal v letu 2001. Osnovne podatke za analizo dobi na ZZZS (pri Viti Samaluk ali dr. Juriju Furstu na e-naslovu: vita.samaluk@zzzs.si ).
Za izpis podatkov potrebuje:

• ime in priimek zdravnika
• naslov, kam naj pošlje podatke
• razlog, zakaj potrebujete te podatke (za spec. izpit)
• številko zdravnika.

Analiza naj vsebuje vsaj podatke o:

• skupno število predpisanih receptov
• povprečno število receptov na 1 (en) posvet
• skupna vrednost predpisanih zdravil v primerjavi s slovenskim povprečjem
• povprečna vrednost na recept v primerjavi s slovenskim povprečjem
• število predpisanih različnih zdravil
• 30 najpogosteje predpisanih zdravil (po številu škatel in po vrednosti)
• 10 najpogosteje predpisanih antibiotikov
• delež oz. odstotek antibiotikov od vseh napisanih receptov
• 10 najpogosteje predpisanih antihipertonikov
• delež oz. odstotek benzodiazepinov od vseh napisanih receptov
• razmerje predpisanih bezodiazepinov: antidepresivom
• delež posameznih skupin predpisanih antibiotikov in antihipertonikov.

4.2. Bolniški stalež
Kandidat izpitni komisiji predloži analizo odobrenega bolniškega staleža bolnikom, ki ga je odobril v letu 2001. Osnovne podatke za analizo dobi na ZZZS (pri go. Nevenki Bagari na e-naslovu: nevenka.bagari@zzzs.si ).
Za izpis podatkov potrebuje isto kot pri predpisovanju zdravil.

4.3. Sistematski preventivni pregledi
Kandidat naj predloži analizo opravljenih sistematskih preventivnih pregledov odraslih opredeljenih oseb (število, strukturo pregledanih oseb po spolu, starosti, ugotovljenih dejavnikih tveganja, ugotovljenih boleznih, ugotovljenih razvad, ugotovljene koronarne ogroženosti, .).

4.4. Vodenje bolnikov z arterijsko hipertenzijo
(Projekt: Kakovost v zdravstvu Slovenije ZZS; spletni naslov je: http://kakovost.mf.uni-lj.si/navodila.html, predstavitev projekta je bila v reviji ISIS, št. 1, januar 2002, str. 49).

Obrazložitev:
Kakovost dela je že od nekdaj stalnica zdravniškega poklica. Že v času študija so nas naučili, da je ustrezna pomoč bolnikom naša najpomembnejša naloga in da vesten zdravnik spremlja svoje delo in ga neprestano skuša vsaj ohraniti na ustrezni kakovostni ravni, če ga že ne more izboljšati. V zadnjem času pa so tudi bolniki in različne družbene strukture postale pozorne na ta vidik dela zdravnika in njegovih sodelavcev. Zaradi vsega tega smo zdravniki začeli bolj sistematično spremljati kakovost svojega dela, kar je tudi osnovni namen tega dela predhodnega poročila.

 

5. ZDRAVSTVENOVZGOJNO GRADIVO

Kandidat lahko komisiji predloži bibliografijo ali/in fotokopije zdravstvenovzgojnega gradiva, ki ga je sam izdelal:

• poljudni članek za lokalni časopis, radio, televizijo, letak za ambulanto ali
• plakat za čakalnico ali
• zloženke za bolnike
• predavanje za lokalne razmere ( skupino svojih bolnikov, krajevno skupnost, podjetje, šole, vrtce, ... ) ali
• strokovni članek, pripravljen za objavo ali objavljen v medicinski reviji.

Obrazložitev:
Večina zdravnikov, ki se odloči za delo v družinski ambulanti, je globoko v sebi nekako naravnana vzgojno; tudi beseda >doktor<, ki izhaja iz latinščine, pomeni >učitelj<. Tako zdravnik družinske medicine v svoji ambulanti in v svojem okolju vzgaja in uči, kaj lahko človek napravi dobrega za svoje zdravje, kako lahko preprečuje bolezni in kako si lahko sam pomaga v določenih težavah ali boleznih. Delček tega naj kandidat predstavi izpitni komisiji v svojem predhodnem poročilu.

 

II. OBISK AMBULANTE

Ogled ambulante je predhodno najavljen in se opravi v času, ko ambulanta deluje. O obisku ocenjevalca so lahko bolniki predhodno obveščeni, da se lahko dogovorijo za kasnejši pregled, če jih prisotnost ocenjevalca v ambulanti moti. Ogled ambulante vsebuje naslednje dele:

1. OGLED AMBULANTE IN ČAKALNICE

Vrednotijo se:

• sanitarna ustreznost
• urejenost
• oskrba s pisnim gradivom za bolnike (n.pr. dietni listi, navodila za vaje,...)
• opremljenost in veščina uporabe opreme
1. oprema, ki je v ambulanti na voljo za vsakodnevno delo
2. oprema za nujne posege
3. oprema v zdravniški torbi

 

2. PREGLED KARTOTEK

2.1. Član komisije na obisku v ambulanti naključno izbere 20 kartonov. Ob izbiri kartonov ocenjevalec naj ne bi imel vpogleda v bolnikove osebne podatke - kandidat jih bo lahko zaščitil (npr. prekril). Član komisije oceni kartoteko in kartone na osnovi naslednjih kriterijev:

• urejenost in preglednost posameznih kartonov
• obstoj zapisov posameznih posvetov
• čitljivost zapisov
• preglednost kartonov
• skladnost tekočih zapisov s strokovnostjo
• strukturiranost zapisa v kartonih ( lista problemov, stalna terapija, opravljene preiskave, napotitve, bolniški stalež,...)
• zapis dejavnikov tveganja - kajenje, alkohol, krvni sladkor, holesterol, telesna teža ali indeks telesne mase, krvni tlak
• ostali pomembni podatki: zaposlitev, delovno mesto, poklic, socialni status, evidenca o cepljenjih, seznam problemov družinskih članov, izhodiščni klinični status, itd.

2.2. Član komisije pregleda 5 naključno izbranih kartonov bolnikov iz registrov bolnikov, ki jih vodi kandidat in oceni ustreznost spremljanih parametrov za posamezno bolezen in doseganje ustreznih vrednosti teh parametrov.

3. DELO Z BOLNIKI

Član komisije posname ali opazuje 10 kandidatovih posvetov z bolniki (seveda v soglasju z bolniki) v ambulanti. Kandidat lahko namesto tega predhodno sam posname 10 obiskov oz. obravnav svojih bolnikov v ambulanti in jih predloži ocenjevalcu ali pa posnetke na videokaseti vnaprej pošlje (ali prinese) na Katedro za družinsko medicino.

 

 

III. IZPIT

1. STRUKTURA IZPITA

Specialistični izpit je sestavljen iz dveh delov:

1.1. teoretični del

1.2. praktični del

 

1.1. TEORETIČNI DEL
1.1.1. Pismeni del (test znanja)
1.1.2. Ustni del (vsak član komisije postavi kandidatu eno teoretično vprašanje)

1.2. PRAKTIČNI DEL
1.2.1. Predstavitev zdravstvenih kartonov svojih bolnikov
1.2.2. Preizkus nekaterih praktičnih veščin in spretnosti zdravnika

 

1.1.1. PISMENI DEL
Vprašanja pismenega dela izpita obsegajo preizkus znanja, ki jih mora obvladati družinski zdravnik pri svojem delu. Obsegajo vprašanja iz specifičnega področja družinske medicine, interne medicine, kirurgije, ortopedije, infekcijskih bolezni, otorinolaringologije, dermatologije, sodne medicine in drugih medicinskih strok.
Pismeni del ima dva dela: prvi del je v obliki vprašanj s ponujenimi odgovori, izmed katerih kandidat izbere najbolj pravilen odgovor; drugi del pa je v obliki vprašanj, kandidat pa sam napiše ustrezne odgovore.

1.1.2. USTNI DEL
Teoretična vprašanja članov komisije so usmerjena k preizkusu usposobljenosti kandidata za reševanje problemov, s katerimi se sooča pri svojem delu v ambulanti družinske medicine. Vsak izmed 3 članov komisije kandidatu postavi vprašanje, ki se nanaša na določen problem v osnovni zdravstveni dejavnosti.

1.2.1. PRIKAZ BOLNIKOV IZ PRAKSE
Kandidat pripravi 5 zdravstvenih kartonov svojih bolnikov tako, da ni možna identifikacija bolnika (od osnovnih osebnih podatkov bolnika n.pr. le začetnici imena in priimka ter letnica rojstva - brez celotnega datuma rojstva in brez naslova, le kraj bivanja).

V teh 5 novih kartonih mora urediti stalne obrazce, ustrezne liste ter izvide tako, da je razvidno:
- izobrazba in delovno mesto
- podatki o družini
- zbirnik bolnikovih težav
- zdravila, ki jih bolnik redno jemlje
- opravljene preiskave in napotitve
- dejavniki tveganja za kronične bolezni
- mnenja o delazmožnosti
- vodenje morebitnih kroničnih bolezni
- cepilni status za tetanus

Urejanje dosedanjih vložnih listov za sprotno zapisovanje ni potrebno, ampak naj bodo le vloženi v karton, tako da je možen pregled dosedanjih obravnav bolnika.

Kandidat naj izbere zdravstvene kartone različnih bolnikov, ki pripadajo naštetim skupinam:
ustrezna zgodnja diagnostika in ukrepanje ob akutnem zdravju ali/in življenju ogrožujočem obolenju
ustrezno vodeno zdravljenje in nega na bolnikovem domu
ustrezna diagnostika in vodenje bolnika s kronično boleznijo
ustrezno reševanje delazmožnosti ali ustrezno izpeljan invalidski postopek

Izmed teh kartonov komisija izbere 2 ali 3 in v pogovoru s kandidatom preveri, kako uspešno je bilo vodenje bolnikov.

1.2.2. PREIZKUS VEŠČIN IN SPRETNOSTI
Na t.i. "postajah" preverjamo praktične veščine in spretnosti kandidata, ki jih potrebuje zdravnik družinske medicine pri svojem rednem delu (za posamezen izpitni rok člani izpitnih komisij preverijo 10 - 15 izmed spodaj naštetih veščin oz. spretnosti). Gre za praktični preizkus, kako kandidat obvlada:
1. predpisovanje zdravila - pisanje recepta
2. aplikacija zdravila s pršilnikom
3. subkutana, intramuskularna, intravenska injekcija
4. preiskava vrednosti krvnega sladkorja z glukometrom
5. ocena koronarnega tveganja
6. merjenje krvnega tlaka
7. opredelitev kožne spremembe in zdravljenje
8. izpolnitev obrazcev, ki jih zdravnik uporablja pri delu z bolniki (n.pr. napotnica, delovni nalog, itd.)
9. vrednotenje laboratorijskega izvida
10. klinični pregled bolnika (n.pr. z lumboishialgijo, bolečino v prsih,.)
11. meritev s "pick flow" metrom
12. klinični pregled sklepov
13. pregled urina s testnim lističem
14. priprava sistema za infuzijo in nastavitev intravenskega kanala
15. izpolnitev obrazca Zdravniško poročilo o vzroku smrti
16. rektalni pregled na modelu
17. odčitavanje EKG posnetka
18. indirektna laringoskopija
19. pogovor v ambulanti
20. oživljanje
21. intubacija
22. defibriliranje
.

 

2. POTEK IZPITA

Prvi dan

9.00 - 10.30 Pismeni izpit

10.30 - 12.00 Preizkus praktičnih veščin in spretnosti

Naslednje dni

Ustni del in prikaz bolnikov iz prakse (kandidati po razporedu)

 

3. KONČNA OCENA

Po izpitu člani komisije ocenijo kandidata z: "opravil" ali "ni opravil", ob izredno uspešno opravljenem izpitu se k oceni doda "cum laude".
Kandidat mora biti uspešen v vsakem delu izpita: pismeni test, preizkus veščin in spretnosti, prikaz bolnikov iz prakse in teoretično reševanje problemov, prav tako ga mora ustrezno oceniti njegov mentor.
Oceno se sporoči kandidatu ustno, kasneje pa še pismeno.